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      自體肋軟骨鼻綜合手術的臨床效果及經(jīng)驗

      2021-11-22 09:25:42耿雅瓊王獻路陳曉輝曹東升
      安徽醫(yī)學 2021年10期
      關鍵詞:鼻背就診者肋軟骨

      田 偉 耿雅瓊 王獻路 陳曉輝 曹東升

      早年間鼻整形術以單純隆起鼻梁高度為目的,近年更注重進行整體美觀改善的鼻綜合整形術。自體肋軟骨鼻綜合整形術即鼻背利用假體、鼻尖利用肋軟骨進行鼻部整形的手術方式。自體材料具有較高的生物相容性,感染風險低,其中肋軟骨來源豐富,且具有很強的可塑性,文獻報道自體肋軟骨(autologous costal cartilage ,ACC)隆鼻術后并發(fā)癥的發(fā)生率為0%~39.57%。膨體聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethylene, ePTFE)是鼻背部常用的植入材料之一,并發(fā)癥的發(fā)生率僅為1.9%~10%。上述2種材料已廣泛應用于鼻整形術,但仍具有各自的局限性。本研究旨在探討鼻背使用ePTFE,鼻尖應用ACC實施鼻綜合整形術,結合二者的特性,避免單純假體隆鼻帶來的鼻尖皮膚張力過大、穿孔、外形不良等劣勢,以求術后獲得更自然的鼻部形態(tài),結合實際臨床效果并進行經(jīng)驗分析。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月在皖南醫(yī)學院附屬太和醫(yī)院整形美容科行鼻整形的就診者104例,男性17例,女性87例,年齡21~47歲,平均(33.54±7.28)歲;單純鼻背、鼻根低平70例,伴鼻尖圓鈍19例,伴鼻尖低平15例。根據(jù)患者就診卡尾數(shù)的奇偶性將其隨機分為觀察組和對照組。觀察組55例,其中男性10例,女性45例,年齡21~47歲,平均(33.56±7.78)歲,采用ePTFE聯(lián)合ACC;對照組49例,其中男性7例,女性42例,年齡21~46歲,平均(33.51±6.83)歲,單純采用ePTFE假體行鼻整形。兩組就診者的基本情況(年齡、鼻背高度、鼻面角、鼻唇角、額鼻角)的差異均無統(tǒng)計學意義(

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      >0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)皖南醫(yī)學院附屬太和醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過(審批號:醫(yī)學倫批2021-05),所有就診者對手術均知情同意,并簽署相關知情同意書。

      1.2 手術方法

      1.2.1 術前準備 判斷就診者的心理和情緒狀態(tài),了解其手術期望,針對鼻部與面部各器官的協(xié)調(diào)性進行綜合分析,術前常規(guī)檢查,排除手術禁忌(如假體過敏、軟骨炎等)。女性就診者避開月經(jīng)期,避免和停止應用“活血藥物”。

      1.2.2 術中操作 對照組:使用含1∶100 000腎上腺素的1%利多卡因進行局部組織浸潤麻醉。常規(guī)用含血管收縮劑的脫脂棉填塞鼻腔。標記眉間至鼻尖的縱軸線、眉的內(nèi)端與內(nèi)眥連線中點的水平線,兩線相交處即為植入體的上緣。假體按就診者鼻部情況進行雕刻塑型為柳葉狀,將濃度為0.9%的生理鹽水與硫酸慶大霉素注射液(2 mL,80 mg,8萬U,濃度為4%,國藥準字H51023498,太極集團四川太極制藥有限公司)配置成濃度為0.27%的硫酸慶大霉素溶液,然后將假體置于裝有30 mL硫酸慶大霉素溶液(內(nèi)含8萬U慶大霉素)的注射器中浸泡備用。在鼻背骨膜下進行剝離,分離范圍上達鼻根部,下至鼻尖,寬度稍大于植入體寬度,確保植入體位于鼻背筋膜深層,分離完畢后植入假體,縫合切口。

      觀察組:ACC一般選擇第6/7肋。沒有隆乳病史的女性就診者可在右側乳房下做切口,術后切口較為隱蔽;對有乳房假體的就診者,切口須在植入物下方,避免植入物破裂或產(chǎn)生其他損傷。男性就診者的切口在所采集的肋骨上方。銳性分離乳房組織至肌筋膜,切開筋膜,沿纖維方向撐開肌纖維,避免切斷肌纖維,減輕術后不適。顯露肋骨后沿軟骨膜切開,分離出肋軟骨后,切斷所需肋軟骨兩端,將附著于肋骨下表面的軟骨膜一并取下,放在與對照組相同配置的硫酸慶大霉素溶液中備用。鼓肺操作確認胸膜完整,分層關閉切口。將軟骨修剪塑型為三角形的支架,形成鼻尖。假體腔隙的剝離及假體雕刻、放置同對照組。將修剪好的鼻尖支架妥善放置,調(diào)整形態(tài)滿意后縫合固定。根據(jù)以往預防感染經(jīng)驗,兩組就診者術后口服抗生素頭孢克洛膠囊(國藥準字H20067094,上海健坤制藥有限公司),每天3次,每次0.25 g,連用5 d。

      1.2.3 術后處理 熱塑板固定鼻背,術后第1天打開敷料確認鼻背皮膚無缺血、鼻部無血腫等問題后,重新粘貼熱塑板固定。術后第5天,鼻部切口拆線同時取下膠布和熱塑板。如果鼻尖高度增加過多或延長過度,鼻尖皮膚因張力過大會出現(xiàn)鼻尖皮膚發(fā)紅,可能是因為術中剝離的腔隙不充分或?qū)哟芜^淺,此時需要取出假體,待觀察3~6個月后視情況是否再次植入。并且需與炎癥鑒別,如果在使用假體植入物后出現(xiàn)炎癥,需繼續(xù)口服頭孢類抗生素頭孢克洛膠囊(國藥準字H20067094,上海健坤制藥有限公司),每天3次,每次0.25 g,連用5~7 d,并同時行手術腔隙沖洗等治療。炎癥經(jīng)積極處理后仍然沒有好轉,需盡快取出假體植入物。

      1.3 效果評價 術后通過門診和/或電話隨訪6個月~1年,臨床效果評估主要通過:①鼻部美學測量值,包括鼻背高度、鼻面角、鼻唇角及額鼻角;②術后鼻尖并發(fā)癥(鼻尖可見移植物輪廓、假體攣縮、鼻尖移植物外露、鼻尖發(fā)紅)的發(fā)生率,并發(fā)癥發(fā)生率=出現(xiàn)并發(fā)癥的人數(shù)/總人數(shù)×100%;③就診者對術后效果的滿意度采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分進行評價,0分(非常不滿意)~10分(非常滿意)。

      2 結果

      2.1 兩組就診者手術前后鼻部美學測量值比較 觀察組手術前后鼻面角、鼻唇角及額鼻角差值均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(

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      <0.05)。見表1。

      表1 兩組就診者術前后鼻部美學測量值比較

      2.2 術后鼻尖并發(fā)癥發(fā)生情況及滿意度評分 觀察組鼻尖并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,且觀察組手術滿意度高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(

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      <0.05)。見表2。

      表2 術后鼻尖并發(fā)癥發(fā)生情況及手術滿意度評分

      2.3 典型病例 就診者35歲,女性,因自覺鼻背及鼻尖低平,為改善外觀就診,與該就診者溝通后,最終選擇采用ePTFE聯(lián)合ACC行鼻整形,術前常規(guī)檢查,排除手術禁忌。手術過程順利,術后未出現(xiàn)并發(fā)癥及不良反應。術后6個月復查,效果滿意。手術前后對比照片見圖1。

      圖1 鼻背及鼻尖低平就診者采用ePTFE聯(lián)合ACC行鼻整形手術前后對比

      3 討論

      對亞洲人而言,大多數(shù)尋求鼻整形術者術前表現(xiàn)為扁平鼻的特征,鼻背部較低。典型的鼻整形術不能有效地處理就診者特有的解剖結構,并且多數(shù)就診者下外側軟骨較弱,鼻尖皮脂層較厚,導致鼻部輪廓變鈍。近年,鼻部美容手術以精致為準則,雖然大多數(shù)就診者使用植入物效果很好,但少數(shù)就診者會出現(xiàn)并發(fā)癥。雖然這些植入物可以有效增加鼻背高度,但隨著時間的推移,鼻子會變短,鼻尖皮膚可能變薄和萎縮。然而,大多數(shù)亞洲就診者的皮膚較厚,需要改善鼻尖輪廓,鼻尖移植物能夠重塑良好的鼻尖外形。東方人群的鼻中隔和耳軟骨過于菲薄,如果以脆弱的耳軟骨作為鼻尖的支撐,最終形成的軟組織包膜不易形成良好形態(tài),主要是因為這種包膜是由厚而密的纖維肌層和豐富的脂肪組織組成,塑形效果較差。而扁平的肋軟骨可展示出鼻尖輪廓最佳外形,還能夠提供對頂端的結構支撐,防止移植物發(fā)生旋轉,并且有足夠的強度。

      ePTFE具有較高的生物相容性和安全性,與硅膠材料相比,具有更優(yōu)越的穩(wěn)定性、視覺效果和逼真的手感。假體隆鼻手術的并發(fā)癥一般與移植物的特性、患者自身情況及術者的臨床經(jīng)驗有關,常見的并發(fā)癥包括移植物輪廓顯現(xiàn)、假體和鼻錐體分界明顯、假體浮動、假體收縮、鼻背部膚色改變等。應用自體軟骨也會發(fā)生多種并發(fā)癥,例如術后形態(tài)不良,軟骨出現(xiàn)不同程度吸收、移位,彎曲變形,歪鼻畸形,局部感染等。本研究觀察組術后總體并發(fā)癥的發(fā)生率較低,僅有1例鼻尖可見移植物輪廓,余未訴不適。對于隆鼻手術并發(fā)癥的處理,可選擇重新手術矯正,或更換假體,或更換移植物。若局部感染,不僅手術失敗,還可能會損害原鼻部形態(tài)和結構。術中要嚴格遵循無菌操作、微創(chuàng)手術原則,將假體安放在一個低張力的空間,深埋在組織中,以及給予良好的圍手術期處理,以期降低術后并發(fā)癥發(fā)生率,獲得滿意的術后效果。

      本研究將2種隆鼻術式進行了對比研究,結果顯示,自體肋軟骨鼻綜合手術的效果優(yōu)于單純假體隆鼻。國人的鼻翼軟骨強度較低、鼻部皮膚較厚,難以突顯鼻尖形態(tài),因此在行隆鼻手術時要盡可能塑造鼻尖外形。不能只增加鼻部的高度,否則鼻部會因高度增加而變短,所以增加鼻部高度時,一定要適度延長鼻尖的長度。衛(wèi)愛俠等的研究指出,自體肋軟骨聯(lián)合假體的綜合鼻整形能夠明顯改善鼻部外觀;另一項研究中同樣證實自體肋軟骨聯(lián)合假體的臨床效果優(yōu)于單純假體隆鼻,但從并發(fā)癥角度,本研究并發(fā)癥的發(fā)生率較低。

      對于自體肋軟骨鼻綜合手術,筆者有如下體會:①考慮到國人鼻部形態(tài)的特點,在增加鼻部高度的同時,也要著眼于改善鼻尖形態(tài)。②術中要遵循面部協(xié)調(diào)的理念,將鼻部的大小、高度、長短,整體的線條、弧度以及鼻尖的大小納入設計范圍。③鼻尖移植物應以自體組織為主。④為穩(wěn)固植入物,最好利用兩側的切口,并且剝離的腔隙不能過大,避免植入物出現(xiàn)歪斜。⑤植入的層次應位于骨膜下,以免出現(xiàn)植入物晃動、透光現(xiàn)象等。

      自體肋軟骨鼻綜合手術是一種安全有效的手術方法,具有良好的臨床效果,能夠有效改善鼻部輪廓,可進一步提高就診者對鼻部的滿意度,降低術后并發(fā)癥發(fā)生率,但其遠期效果仍需大樣本量長期隨訪觀察。

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