事故調(diào)查：跳出“問責(zé)” 走向“問題”
——訪中國安全生產(chǎn)科學(xué)研究院原院長劉鐵民

文/本刊記者 包冬冬

習(xí)近平總書記指出：“安全是發(fā)展的前提，發(fā)展是安全的保障?！秉h的十九屆五中全會已經(jīng)明確提出：要統(tǒng)籌發(fā)展和安全，建設(shè)更高水平的平安中國。在“十四五”乃至更長時期，統(tǒng)籌好發(fā)展與安全兩件大事，事關(guān)國家發(fā)展的各領(lǐng)域和全過程，事關(guān)國家和人民群眾的根本利益。

事故調(diào)查與處理，作為安全生產(chǎn)工作中的重要一環(huán)，應(yīng)該如何貫徹落實“統(tǒng)籌發(fā)展與安全”這一重要原則？本刊記者專訪中國安全生產(chǎn)科學(xué)研究院原院長劉鐵民，請他提出自己的見解。

本刊記者（以下簡稱“記”）：劉院長，您好。據(jù)了解，近年來，您對比分析過多起典型的生產(chǎn)安全事故，并總結(jié)了一些規(guī)律。您認為，同類型事故反復(fù)發(fā)生的根本原因及規(guī)律是什么？

劉鐵民（以下簡稱“劉”）：經(jīng)驗告訴我們，對反復(fù)出現(xiàn)的某種現(xiàn)象應(yīng)從規(guī)律上尋找答案，而對普遍存在的問題要從包括體制和機制在內(nèi)的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)上分析原因。

近年來發(fā)生的多起重特大事故的分析結(jié)果證明：重特大事故的發(fā)生及演變涉及整個經(jīng)濟、社會、文化和技術(shù)的復(fù)雜過程，不能簡單地把事故原因僅僅歸咎于誰，或什么方面的責(zé)任。大多數(shù)重特大事故是在復(fù)雜系統(tǒng)內(nèi)的非線性交互和多元耦合的情況下發(fā)生。

簡單的事故鏈模型和因果關(guān)系判定方法認為：事故是多個個別事件按時間序列發(fā)生的結(jié)果，因此就認為：切斷失效鏈就可以防止事故發(fā)生?，F(xiàn)代系統(tǒng)安全思想則認為：事故緣于系統(tǒng)各部分之間的交互，一般不能歸結(jié)為單一變量和個別局部失效，而幾乎肯定是存在結(jié)構(gòu)性風(fēng)險（系統(tǒng)性風(fēng)險）。重大事故災(zāi)難與其說是多個獨立事件的同時發(fā)生，還不如說是系統(tǒng)隨著時間向風(fēng)險增加狀態(tài)的遷移，復(fù)雜系統(tǒng)本質(zhì)上具有逐漸向風(fēng)險遷移的特征，這種遷移傾向是可檢測和預(yù)知，并可以通過適當(dāng)系統(tǒng)設(shè)計和事先設(shè)定的風(fēng)險檢測指數(shù)來加以控制，防止事故發(fā)生。

風(fēng)險治理和系統(tǒng)安全不是僅僅常規(guī)性依據(jù)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)就可以獲得的安全。法律法規(guī)只是安全的基準(zhǔn)尺度，不是確保防止事故災(zāi)難發(fā)生的高端要求，在基線到高端之間存在很大的工作空間。大量事故調(diào)查結(jié)果一再證明，建立在法規(guī)符合性上的安全方法對于非常復(fù)雜的系統(tǒng)遠遠不夠，因為常規(guī)的法規(guī)符合性無法覆蓋由于系統(tǒng)的復(fù)雜性與涌現(xiàn)性所產(chǎn)生的高度不確定性，也無法刻畫具體的工作細節(jié)，而且新技術(shù)和新情況的不斷出現(xiàn)，所產(chǎn)生新的危害也不可能包含在原有法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)之中。

安全生產(chǎn)作為復(fù)雜、開放巨系統(tǒng)，其系統(tǒng)安全的管理思維除強調(diào)總體性（總體不等于各部分之和）之外，另一個關(guān)注要點是系統(tǒng)的層次性。層次性是系統(tǒng)論、系統(tǒng)工程乃至系統(tǒng)安全的一個基本特征。依據(jù)系統(tǒng)安全的理論，安全管理系統(tǒng)應(yīng)劃分為若干個結(jié)構(gòu)或組織層級，安全性是基于上層對下層的約束來實現(xiàn)。

記：您提到，不能簡單地把事故原因歸咎于誰，或什么方面的責(zé)任。請從系統(tǒng)安全的理論出發(fā)，深入介紹下這一觀點。

劉：各類事故災(zāi)難大體上有3 個來源，一是基于自然災(zāi)害的，二是基于技術(shù)、設(shè)備的，三是基于人為的?？梢?，事故災(zāi)難不僅僅是人為的責(zé)任事故，而且在人為導(dǎo)致的事故中，由于主觀故意違法造成的事故占比更小。簡單把事故原因歸咎于誰，一出事故就認定為責(zé)任事故，既不科學(xué)，也不符合事實。

從系統(tǒng)安全的觀點來看，重大事故發(fā)生是緣于系統(tǒng)約束的失效或反饋失誤，這個運動過程不僅僅取決于單一變量或僅僅局部因素的作用。即使整體中某個子系統(tǒng)或局部進行優(yōu)化，也不能使系統(tǒng)最優(yōu)。實際上，個別人的失誤和局部故障都難以完全避免，但系統(tǒng)結(jié)構(gòu)上的冗余性和容錯機制，以及系統(tǒng)環(huán)境可以明顯降低事故發(fā)生的風(fēng)險。

多年來安全生產(chǎn)實際情況證明，僅僅依靠追究個人責(zé)任，雖然可暫時緩解來自社會的壓力，解決一些局部或表層的問題，但不能從根本上解決系統(tǒng)性、基礎(chǔ)性和制度化建設(shè)上存在的深層次問題。由于個人或單一因素造成重大事故的概率很低、驅(qū)動力也十分有限，而源于組織性因素、社會性因素和文化性因素的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性缺陷才是導(dǎo)致事故不斷誘發(fā)，甚至同類事故反復(fù)出現(xiàn)的主要原因。

當(dāng)前，我國安全形勢嚴峻，它所暴露出的問題，決不僅僅是個別單位的管理形式問題，源頭主要歸因為廣泛存在的基礎(chǔ)薄弱、體制機制不健全和法治建設(shè)缺失，這在我國安全生產(chǎn)領(lǐng)域中具有全局性和普遍性。

歷史經(jīng)驗證明：重大事故災(zāi)難之后，如果把事故原因一律歸于“責(zé)任”，即使責(zé)任分配非常均衡，追究力度也較合理，充其量也不過是從思想上認識到了問題的嚴重性，只是接受了教訓(xùn)和找到事故一部分原因。

從風(fēng)險治理的角度來看，任何一個事故都是可知和可預(yù)防的。而對于復(fù)雜系統(tǒng)所發(fā)生的高度不確定事故，確實很難在事前從時間與空間維度上作出精確、具體感知，并且越是復(fù)雜的系統(tǒng)，由于系統(tǒng)脆弱性的潛在，越容易導(dǎo)致系統(tǒng)失效，從而發(fā)生重特大事故災(zāi)難。相對而言，復(fù)雜程度高且緊密耦合的系統(tǒng)發(fā)生事故的風(fēng)險更高。復(fù)雜系統(tǒng)可能帶來更大的不確定性，并且在多因素緊密性耦合狀態(tài)下會存在非線性交互，導(dǎo)致事故風(fēng)險增加。正如著名安全專家詹姆斯·萊森曾指出，“復(fù)雜和緊密耦合的系統(tǒng)能夠突然涌現(xiàn)嚴重的意外”。

2015 年6 月1 日發(fā)生的“東方之星”號客輪翻沉事件，造成442 人死亡。這起事件主要是因為船體本質(zhì)安全性能缺乏可靠性。在船體的設(shè)計和改造上，存在安全缺陷，在航行安全管理系統(tǒng)上存在明顯漏洞和隱患；輪船管理人員風(fēng)險意識不足和應(yīng)急準(zhǔn)備欠缺，在突發(fā)危險的應(yīng)對上也都存在突出問題。

對這樣的案例，應(yīng)該更加注重查找我們自身存在的問題。尤其是注意事件發(fā)生過程中所涌現(xiàn)出來的系統(tǒng)脆弱性，這對于防止同類事故再次發(fā)生至關(guān)重要。風(fēng)險治理和系統(tǒng)安全的重要意義，就是要在事故發(fā)生之前對可能導(dǎo)致嚴重意外的風(fēng)險識別并加以控制，杜絕嚴重意外發(fā)生。

記：近年來，生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究，一直是大家十分關(guān)注的話題。您認為，當(dāng)前事故責(zé)任追究主要存在哪些問題？

劉：法治是安全生產(chǎn)工作最主要、最根本性的措施，對違法行為的懲罰和對重大事故的責(zé)任追究自然就成為安全生產(chǎn)法治工作的重要手段，全世界亦然。

我國從建國初期到21 世紀(jì)的今天，一直是對重特大生產(chǎn)安全事故的直接責(zé)任人實施嚴格的責(zé)任追究。尤其是2001 年4 月21 日，《國務(wù)院關(guān)于重大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》（國務(wù)院令第302 號）發(fā)布，進一步強化了對領(lǐng)導(dǎo)干部的安全事故責(zé)任追究；2007 年4 月，國務(wù)院公布了《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（國務(wù)院第493 號令），對生產(chǎn)安全事故的報告程序，事故調(diào)查處理過程，生產(chǎn)安全事故分級和事故責(zé)任的有關(guān)要求都作了明確規(guī)定，就此形成當(dāng)前生產(chǎn)安全事故調(diào)查與處理的基本制度，對規(guī)范我國生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作發(fā)揮了重要作用。

從多年實踐來看，生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究對保護廣大人民群眾的安全與健康，維護法紀(jì)的嚴肅性，提高各級干部安全生產(chǎn)工作的責(zé)任和防止重大生產(chǎn)安全事故頻發(fā)，都發(fā)揮了十分重要的作用，已成為推動安全生產(chǎn)法治工作的一件利器。但是，通過對許多重特大事故的調(diào)查處理過程的深入分析也發(fā)現(xiàn)，如果對責(zé)任追究的力度、范圍和方法把握失當(dāng)，也會帶來一些負面的效應(yīng)，使事故責(zé)任追究成為一把“雙刃劍”。近十幾年來，這類問題顯現(xiàn)得愈加突出。

首先，過度的事故責(zé)任追究無形中加大了安全生產(chǎn)監(jiān)督管理成本。

當(dāng)前，我國安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法工作的績效評估體系還沒有形成，在安全生產(chǎn)形勢嚴峻的背景下，難免會促進事故責(zé)任追究并形成高壓態(tài)勢，在這種高壓力、嚴處理的情況下，干部的安全監(jiān)管責(zé)任加大、成本也同時加大，但其收益卻沒有相應(yīng)的增加，形成了成本—收益的嚴重不對稱。

干部無論工作如何辛苦、如何努力，不出事故也沒有足夠表揚和及時提拔（收益），但一出事故，不論已經(jīng)付出了多少艱辛的努力，都要追究責(zé)任（成本）。這種情況下，可能會造成有些干部為了其自身利益不受損害，或者為了降低其自身利益受損害的概率，會按照政府中心主義的原則處理問題，不斷采取高壓政策?！耙蝗擞胁?，大家吃藥”，這會導(dǎo)致整個社會成本的提高，進而影響經(jīng)濟的運行、產(chǎn)生新的矛盾，出現(xiàn)通常所說的“政府失靈”問題。另外，這種職業(yè)的高風(fēng)險特征，也使安監(jiān)系統(tǒng)很難吸納和留住最優(yōu)秀的干部人才。

為了避免不計社會成本而采取監(jiān)管措施，應(yīng)該制定合理的安全監(jiān)管績效評價體系，充分調(diào)動安監(jiān)干部的積極性，使干部在實施安全管理時，既要考慮事故造成的損失，也要考慮預(yù)防事故所投入的成本，實現(xiàn)社會福利的最大化。

建議，在當(dāng)前嚴峻的安全形勢下，針對政府及監(jiān)管人員的問責(zé)也需要建立一種類似“漢德法則”的機制，在追究監(jiān)管責(zé)任時，將政府和監(jiān)管人員的責(zé)任與其在事故預(yù)防方面所開展的工作聯(lián)系起來，以促進生產(chǎn)安全事故主動事先風(fēng)險治理和理性預(yù)防機制的形成。據(jù)此，應(yīng)加強在事故發(fā)生前失職瀆職違法行為的執(zhí)法監(jiān)察和處罰的機制，強調(diào)責(zé)任追究的關(guān)口前移。

其次，過分強調(diào)事故調(diào)查過程中的責(zé)任追究，不利于查明事故真相和深度挖掘事故原因。

事故調(diào)查的主要任務(wù)是通過采集各類證據(jù)，分析事故演變過程和對事故發(fā)生各種復(fù)雜因素的邏輯推理而查明事故真相，應(yīng)注意盡量避免來自外界過多的介入和干擾，其本質(zhì)上是基于技術(shù)和法律的工作模式。實際上，訴訟的威脅、利益沖突和來自相關(guān)方與社會輿論壓力等因素，難免可能影響對調(diào)查過程和結(jié)果判定，使事故調(diào)查處理具有了更多政治和道義上的色彩，甚至有減少客觀性和公正性的風(fēng)險，其結(jié)果不利于認真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，也很難為“亡羊補牢”提供制度改進的依據(jù)。

事故調(diào)查的另一個目的是依據(jù)事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題，尤其是系統(tǒng)結(jié)構(gòu)上的缺陷，把認識上升為知識，把知識具體化為制度，才可能真正地堵塞漏洞完善系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，形成長效機制。

多年來，每當(dāng)發(fā)生重特大事故時，在還沒有開展事故調(diào)查之前就認定為責(zé)任事故。首先，在事故調(diào)查開始之前有罪推定和先入為主，在邏輯上不盡合理，這似乎背離了一個普遍公認的事物認定的時間序列的基本原則，這樣的認識和方法的另一個弊端是在事故調(diào)查之前就設(shè)定了方向和目標(biāo)，必然導(dǎo)致在事故調(diào)查中主要任務(wù)是查找當(dāng)事人的失職瀆職或違法行為。這本是在事故技術(shù)分析過程完成之后啟動的工作，卻在事故調(diào)查之中同時進行，那么，為了避免追究到責(zé)任的風(fēng)險，相關(guān)部門或當(dāng)事人盡量減少或回避自己與事故有關(guān)的行為，甚至對一些重要事實隱瞞不報，因為隱瞞的后果遠遠小于被責(zé)任追究的實際風(fēng)險，這種基于部門和個人趨利避害的判斷是顯而易見的，除非在制度中規(guī)定，真實反映情況不能對當(dāng)事人增加責(zé)任追究的風(fēng)險。

最后，過度事故責(zé)任追究的弊端是會對公眾和媒體產(chǎn)生誤導(dǎo)。

因為幾乎所有的事故都是責(zé)任事故，可能會使公眾認為：每一起事故都是由于政府的工作不力和干部的失職瀆職，這種傾向會不斷地削弱基層政府的公信力，同時也可能使公眾產(chǎn)生一種錯覺，預(yù)防事故和應(yīng)急救援那是政府的責(zé)任，與自己關(guān)系不大，這兩種潛在的傾向?qū)ν苿尤鐣墓舶踩酥涟踩a(chǎn)工作十分有害。

記：既然事故調(diào)查和處理面臨著上述難題，我們首先應(yīng)該從哪里突破？

劉：我認為，當(dāng)前優(yōu)先的任務(wù)應(yīng)是對《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（第493 號令）（以下簡稱“493號令”）進行修改。

493 號令自2007 年4 月頒布實施至今，已成為安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作最基本的制度之一。這些年來，我國的經(jīng)濟社會狀況已經(jīng)發(fā)生很大變化，493 號令中內(nèi)容和要求已經(jīng)明顯不適合當(dāng)前的形勢，急需對生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作提出一些修改和創(chuàng)新。建議對493 號令中存在的問題分析和主要修改如下：

首先，在493 號令中，沒有明確劃分出生產(chǎn)安全事故當(dāng)事人、安全生產(chǎn)管理者和安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)督人3 個不同法律主體，因而導(dǎo)致事故調(diào)查處理很難分清各自的主體責(zé)任，都一概稱之為事故責(zé)任人，其實這就相當(dāng)于把運動員、裁判員和教練員（管理人員）混為一談。這種現(xiàn)象也提示，我國安全生產(chǎn)監(jiān)督管理體系應(yīng)進一步明確其代表國家行政執(zhí)法的主體功能，逐漸淡化其管理的職責(zé)，促進安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)管體系現(xiàn)代化建設(shè)。

近幾年，我們非常強調(diào)失職追責(zé)，這里最關(guān)鍵應(yīng)明確什么是“失”。在2016 年底下發(fā)的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》中已經(jīng)明確，依法依規(guī)制定各有關(guān)部門安全生產(chǎn)權(quán)力和責(zé)任清單，盡職照單免責(zé)、失職照單問責(zé)。應(yīng)建立一個制度，讓安全執(zhí)法監(jiān)督等部門有章可循，切實能做到盡職盡責(zé)，而避免失職的出現(xiàn)，既可減少事故發(fā)生的風(fēng)險，也可同時降低被追究責(zé)任的風(fēng)險。

其次，在493 號令的第一章第三條中規(guī)定，按照生產(chǎn)安全事故造成的人員傷亡或者經(jīng)濟損失，把生產(chǎn)安全事故劃分成特大、重大、較大和一般事故四級。

例如，在本條的第一款，特別重大生產(chǎn)安全事故，是指一次造成30人以上死亡，或者100 人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒），或者1 億元以上直接經(jīng)濟損失的事故。按照這一分級方法，把30 人以上死亡或1 億元以上直接經(jīng)濟損失并列作為事故等級的判定標(biāo)準(zhǔn)，這樣的規(guī)定在493 號令起草討論的過程中，就曾引起一些爭論。當(dāng)時有專家認為，經(jīng)濟損失和人員傷亡不是同質(zhì)事件，不能一概而論。習(xí)近平總書記曾指出，人命關(guān)天，發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價，并曾多次強調(diào)人民至上、生命至上。如果把經(jīng)濟損失也作為事故分級的標(biāo)準(zhǔn)，會造成似乎財產(chǎn)和生命同等重要的錯誤認識，即所謂出現(xiàn)制度措施的負導(dǎo)向性，明顯與總書記“生命重于泰山”的思想不符，已不適用于現(xiàn)代中國社會價值觀及現(xiàn)行的政策和法規(guī)。

第三，根據(jù)493 號令第二十九條，事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起60 日內(nèi)提交事故調(diào)查報告；特殊情況下，經(jīng)負責(zé)事故調(diào)查的人民政府批準(zhǔn)，提交事故調(diào)查報告的期限可以適當(dāng)延長，但延長的期限最長不超過60 日。給調(diào)查工作設(shè)立嚴格時間限制，不僅給事故調(diào)查組帶來很大的壓力，而且難免會影響調(diào)查工作的質(zhì)量，最終影響調(diào)查結(jié)果的科學(xué)性。建議，我國的事故調(diào)查時間應(yīng)該給出一個更加科學(xué)的范圍，時間應(yīng)該服從質(zhì)量。同時，事故調(diào)查前期應(yīng)重視技術(shù)調(diào)查，基于技術(shù)調(diào)查結(jié)果再進行法律和行政的責(zé)任追究。

第四，按照493 號令的規(guī)定，我國事故調(diào)查組主要以相關(guān)政府職能部門的官員和業(yè)內(nèi)專家組成。事故調(diào)查過程中缺乏嚴格的利益回避制度，很多參與事故調(diào)查的部門很有可能同時也是相關(guān)責(zé)任部門。這種做法往往很難保證調(diào)查結(jié)果的客觀中立，給人造成裁判員和運動員合二為一的印象，使得事故調(diào)查過程和結(jié)果的客觀性遭到公眾質(zhì)疑。

事故調(diào)查處理必須遵循公開、公正和廣泛可信的原則，如果調(diào)查結(jié)果得不到社會的認同，矛盾可能激化，不但可能造成更大的經(jīng)濟和社會損失，還有可能會影響國家的聲譽。

第五，建議在493 號令的修改中增加一些標(biāo)準(zhǔn)化、具體可操作的工作程序。例如，對調(diào)查組的分工；現(xiàn)場調(diào)查步驟；證據(jù)采集的要求；技術(shù)分析單位的資質(zhì)；受害人或受害人親屬提出訴求的方式；司法介入的啟動與溝通的方法；事故調(diào)查過程的第三方監(jiān)督與質(zhì)疑；事故調(diào)查結(jié)論的公示及公眾溝通的規(guī)定等。

最后，建議在事故調(diào)查后，特別注意將經(jīng)驗教訓(xùn)反饋盡快運用于實踐。只有認真地總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)，并進一步分析其中普遍的規(guī)律和突出的問題，在進一步完善制度化的基礎(chǔ)上，才能有效地避免同類事故的反復(fù)發(fā)生。

在采訪的最后，劉鐵民感慨，我國正處在經(jīng)濟社會發(fā)展的重要歷史時期，安全生產(chǎn)的體制機制創(chuàng)新方興未艾，展現(xiàn)了令人鼓舞的前景，我們有理由對生產(chǎn)安全事故調(diào)查的制度改革創(chuàng)新有更多的期待。