醫(yī)聯(lián)體下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)務(wù)管理模式探討

李杰 壽光市羊口中心衛(wèi)生院

引言

近年來，隨著醫(yī)療體系全面改革發(fā)展，醫(yī)聯(lián)體這種新型的醫(yī)療改革模式在醫(yī)療領(lǐng)域中普及，無論是大規(guī)模醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，都在尋找最佳的融合模式，以促進(jìn)醫(yī)療資源的整合，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體實(shí)力。在醫(yī)療合作模式下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)選擇迎合自身發(fā)展需求的財(cái)務(wù)管理模式，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體合理使用資金，控制醫(yī)療成本支出，給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院創(chuàng)造更多的效益。

一、醫(yī)聯(lián)體的定義

醫(yī)聯(lián)體是區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，主要是把相同區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源進(jìn)行集中，一般由相同地區(qū)內(nèi)三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一同形成一個醫(yī)療聯(lián)合體，其目的在于幫助更多的群眾處理疾病，緩解群眾看病壓力。在醫(yī)聯(lián)體模式下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然要保持獨(dú)立法人資格，借助三級醫(yī)院中各種醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，提高衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為廣大群眾提供專業(yè)的就醫(yī)服務(wù)。

二、醫(yī)聯(lián)體下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要財(cái)務(wù)管理模式

結(jié)合醫(yī)聯(lián)體配合程度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在財(cái)務(wù)管理模式上，主要劃分為以下幾種。

（一）緊密型財(cái)務(wù)管理模式

對于緊密型財(cái)務(wù)管理模式，也就是在核心產(chǎn)業(yè)下，由其掌握絕對控制權(quán)的成員單位或者機(jī)構(gòu)組成，負(fù)責(zé)落實(shí)財(cái)務(wù)管理、核算等工作。在醫(yī)療領(lǐng)域中，緊密型財(cái)務(wù)管理模式是指在三級醫(yī)院引導(dǎo)下，由其掌握財(cái)務(wù)決策權(quán)的基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一同完成財(cái)務(wù)管理工作，其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬于三級醫(yī)院的附屬機(jī)構(gòu)，享有一定的法人地位。

（二）松散型財(cái)務(wù)管理模式

對于松散型財(cái)務(wù)管理模式，并非核心產(chǎn)業(yè)掌握其控制權(quán)，而是由契約后者具備協(xié)助關(guān)系的成員單位或者機(jī)構(gòu)組成，也就是分散層單位或者機(jī)構(gòu)獨(dú)立享有財(cái)務(wù)管理的決策權(quán)和控制權(quán)，獨(dú)立開展決策、經(jīng)營及管理工作。在醫(yī)療領(lǐng)域中，松散型財(cái)務(wù)管理模式也就是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獨(dú)立享有財(cái)務(wù)管理權(quán)，可以讓其獨(dú)立經(jīng)營。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與三級醫(yī)院在財(cái)務(wù)決策和管理方面不具備關(guān)聯(lián)性，只是共享醫(yī)療資源。這種財(cái)務(wù)實(shí)力較弱的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比較適合使用這種模式。

（三）半緊密型財(cái)務(wù)管理模式

半緊密型財(cái)務(wù)管理模式也就是介于上述兩個模式之間，既有兩者優(yōu)勢，也有兩者漏洞。對于三級醫(yī)院來說，其掌握衛(wèi)生院財(cái)務(wù)決策權(quán)，結(jié)合協(xié)議中要求的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)管理權(quán)限比例，實(shí)現(xiàn)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的統(tǒng)一管理。綜合實(shí)力相對較強(qiáng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比較適合應(yīng)用該管理模式。

三、醫(yī)聯(lián)體下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)管理模式存在的問題

（一）對成本控制和預(yù)算管理的忽視

首先，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在成本控制意識上比較薄弱，在成本控制過程中，需要全體人員的配合。但是，有些部門的收入還不能支撐整個部門的運(yùn)轉(zhuǎn)，所以在成本控制上參與度不高。再加上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)人員并非科班出身，掌握的財(cái)務(wù)管理知識不足，無法結(jié)合衛(wèi)生院經(jīng)營發(fā)展需求制定詳細(xì)的控制對策。其次，預(yù)算管理不深入。當(dāng)前，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在開展預(yù)算管理工作中，比較注重預(yù)算編制而忽略預(yù)算執(zhí)行管理，但是在預(yù)算編制上，采取的預(yù)算編制方式比較單一，是根據(jù)衛(wèi)生院上年度預(yù)算執(zhí)行情況，實(shí)現(xiàn)本年度預(yù)算方案編制，這種編制方式容易與衛(wèi)生院實(shí)際情況不符。并且，在預(yù)算執(zhí)行力度上有待加強(qiáng)，編制決策過程中，沒有從整體角度入手對預(yù)算執(zhí)行狀況進(jìn)行分析調(diào)查，容易產(chǎn)生預(yù)算執(zhí)行風(fēng)險問題，影響最終工作效果。

（二）財(cái)務(wù)人員管理不足

當(dāng)前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在開展財(cái)務(wù)管理工作時，沒有結(jié)合財(cái)務(wù)管理要求，引進(jìn)充足的專業(yè)人才，在人員分配上缺少合理性，財(cái)務(wù)管理職責(zé)分配不清晰。部分醫(yī)院出于對成本的思考，只是安排一名財(cái)務(wù)人員負(fù)責(zé)所有財(cái)務(wù)工作，如財(cái)務(wù)記賬、會計(jì)核算等，沒有做到不兼容崗位的相互分離。并且，部分財(cái)務(wù)人員沒有接受崗前培訓(xùn)，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體情況了解不全，無法根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)營管理要求，制定可行性財(cái)務(wù)工作計(jì)劃。

（三）財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)基礎(chǔ)薄弱

信息化建設(shè)是當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)管理中常見的問題，醫(yī)療收入無法支撐鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行信息化建設(shè)，不能促進(jìn)衛(wèi)生院工作水平的提升。尤其在財(cái)務(wù)工作上缺少信息化系統(tǒng)支持，只是依賴于人工方式進(jìn)行簡單辦公，財(cái)務(wù)工作流程復(fù)雜，工作效率低下，不滿足醫(yī)聯(lián)體背景下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展要求。

（四）會計(jì)賬套混亂

一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會計(jì)科目不清，導(dǎo)致一個科目有多個業(yè)務(wù)記錄，或者一個業(yè)務(wù)類型有多個同類型的賬戶。一些經(jīng)常項(xiàng)目長期未清理，造成長期掛賬，容易引發(fā)壞賬，讓衛(wèi)生院遭受一定損失。在往來賬款方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者沒有意識到往來賬款支付管理的必要性，沒有及時將貨款支付給供應(yīng)商，導(dǎo)致供應(yīng)商堆積的資金成本逐漸增多，嚴(yán)重影響其自身效益。部分供應(yīng)商出于對自身利益的思考，通常以增加藥物價格形式經(jīng)營，將占用的資金轉(zhuǎn)移到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在這種情況下，部分衛(wèi)生院不得不提高醫(yī)療價格，使得群眾看病經(jīng)濟(jì)壓力增大。

四、醫(yī)聯(lián)體下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)管理模式的建議

（一）實(shí)現(xiàn)成本控制管理

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在經(jīng)營發(fā)展中，應(yīng)結(jié)合醫(yī)聯(lián)體發(fā)展要求，強(qiáng)化成本控制意識，科學(xué)構(gòu)建成本控制機(jī)制，采取現(xiàn)代化成本核算方式，將衛(wèi)生院所有成本融入核算范疇中，將醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)工作情況和經(jīng)營成果真實(shí)展現(xiàn)出來。在醫(yī)聯(lián)體背景下，把醫(yī)療項(xiàng)目成本當(dāng)作主要的核算對象，按照資產(chǎn)動因?qū)⒏骺剖业某杀痉謹(jǐn)偟娇剖业倪\(yùn)營環(huán)節(jié)，形成科室的活動成本。根據(jù)業(yè)務(wù)要求，確定分?jǐn)倢ο?，調(diào)整作業(yè)管理模式，整合各項(xiàng)資源，從而減少成本支出，維護(hù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)濟(jì)效益。

（二）完善預(yù)算管理體制

預(yù)算管理是財(cái)務(wù)管理中的重要內(nèi)容，在預(yù)算管理實(shí)施前，應(yīng)科學(xué)設(shè)定審批流程，控制各項(xiàng)預(yù)算經(jīng)費(fèi)，結(jié)合支出數(shù)額確定審批權(quán)限，在不同醫(yī)聯(lián)體模式下，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)營發(fā)展?fàn)顩r，確定各級審批權(quán)限，加強(qiáng)預(yù)算管理，避免出現(xiàn)超預(yù)算現(xiàn)象。在預(yù)算制定完成后，應(yīng)對預(yù)算執(zhí)行過程進(jìn)行追蹤監(jiān)管，從事后控制轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)測管理，把預(yù)算管理和科室績效相結(jié)合，調(diào)動各部門人員工作積極性，有效提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)算管理水平。與此同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)建立完善的資產(chǎn)管理制度。醫(yī)聯(lián)體作為一種新型的醫(yī)療服務(wù)體系，其目的在于增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合競爭實(shí)力，通過實(shí)施醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的傳遞和共享，提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體服務(wù)水平。資金作為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)穩(wěn)定運(yùn)行的重要因素，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)做好資金管理工作，采取集中管理模式，提高單位資金管理水平，避免資金隨意消耗，減少資金使用成本，實(shí)現(xiàn)單位資金科學(xué)分配。在資金使用過程中，應(yīng)完善審批體系，嚴(yán)格按照預(yù)算中資金使用途徑進(jìn)行應(yīng)用，避免發(fā)生資金隨意占用或者挪用的問題。

（三）加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員管理

為了提高財(cái)務(wù)水平，應(yīng)定期組織安排財(cái)務(wù)人員接受專業(yè)培訓(xùn)，提高其專業(yè)水平，讓其學(xué)習(xí)最新的管理理念和技能。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以選擇一名或者多名財(cái)務(wù)人員參與到三級醫(yī)院經(jīng)營活動中，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)更多工作知識和技能，豐富工作經(jīng)驗(yàn)，提高自身專業(yè)水平。科學(xué)劃分崗位職責(zé)，讓每個人員都能對自身工作內(nèi)容有充分了解，各司其職，相互監(jiān)督，規(guī)范各級人員工作行為，避免舞弊行為發(fā)生。

（四）加快財(cái)務(wù)信息化建設(shè)

隨著信息時代的來臨，加快信息化建設(shè)是提高醫(yī)院綜合實(shí)力的重要因素。通過建立信息化財(cái)務(wù)管理體系，可以實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)信息的傳遞與共享，便于醫(yī)院對下級部門直接管理，可以對醫(yī)院決策制定提供數(shù)據(jù)支持。在醫(yī)聯(lián)體模式下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)借助三級醫(yī)院強(qiáng)大的信息化水平，吸取三級醫(yī)院工作經(jīng)驗(yàn)，建設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化系統(tǒng)，這樣不但能夠減少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成本投放，同時也能防止鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在信息化系統(tǒng)建設(shè)中的問題，少走彎路。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過建立醫(yī)保信息系統(tǒng)，對醫(yī)療數(shù)額、款項(xiàng)到賬等情況進(jìn)行記錄，確保衛(wèi)生院收入順利回收。通過建立門診收費(fèi)管理系統(tǒng)，可以對衛(wèi)生院財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)進(jìn)行精細(xì)化管理，便于財(cái)務(wù)審計(jì)與分析。在門診收費(fèi)系統(tǒng)作用下，醫(yī)療工作者只要輸入工作編號，在醫(yī)囑處方窗口輸入藥品名稱和數(shù)量等信息，系統(tǒng)自動計(jì)算費(fèi)用，患者可以及時獲取收費(fèi)清單，減少人工方式導(dǎo)致的錯誤問題?？傊畔⑵脚_的建設(shè)，有效轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)手工操作的局限性，讓工作效率更加快速，為獲取精準(zhǔn)的財(cái)務(wù)信息奠定基礎(chǔ)。

（五）加強(qiáng)會計(jì)賬套管理

在會計(jì)賬套管理過程中，應(yīng)規(guī)范工作流程，科學(xué)設(shè)計(jì)會計(jì)科目，加強(qiáng)各環(huán)節(jié)管理，防止會計(jì)科目混亂。針對往來科目清理，應(yīng)該安排專業(yè)人員負(fù)責(zé)，每年年底進(jìn)行一次對賬，確保賬實(shí)相符，減少長期記賬，在減少財(cái)務(wù)人員工作量的同時，提高工作效率，保證財(cái)務(wù)工作質(zhì)量。

結(jié)語

總而言之，在醫(yī)聯(lián)體背景下，給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)管理提出新的考驗(yàn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)結(jié)合時代發(fā)展要求，選擇適宜的財(cái)務(wù)管理模式，并在三級醫(yī)院專業(yè)技術(shù)的作用下，調(diào)整財(cái)務(wù)管理結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院穩(wěn)定發(fā)展。