實(shí)施以成本為基礎(chǔ)的DRG收付費(fèi)實(shí)踐與探索

楊文涓 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

引言

隨著我國(guó)醫(yī)療改革工作的不斷推進(jìn)，國(guó)家衛(wèi)健委要求醫(yī)院建立合理的成本與醫(yī)療管理模式，減少不必要的資源投入和浪費(fèi)，同時(shí)確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與工作效率，提高醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。以成本為基礎(chǔ)的DRG收付費(fèi)管理，可以通過控制臨床治療成本，規(guī)范診療行為，降低治療過程中的藥品、耗材消耗。隨著藥品零差率，藥占比以及分級(jí)診療等政策的不斷出臺(tái)，表明控制費(fèi)用是主要目的，支付方式改革是核心，而以成本為基礎(chǔ)的DRG收付費(fèi)是方法論[1]。DRG收付費(fèi)將醫(yī)院傳統(tǒng)的收付費(fèi)方式進(jìn)行改革，以病種為出發(fā)點(diǎn)，患者對(duì)費(fèi)用的總額比較明確，對(duì)花銷范圍清晰，使醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)更加統(tǒng)一規(guī)范，從而控制我國(guó)醫(yī)療成本、提高醫(yī)療質(zhì)量。以成本為基礎(chǔ)的DRG收付費(fèi)管理，以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用作為基礎(chǔ)，并附加醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，為醫(yī)院成本管理積累經(jīng)驗(yàn)與方法，提高醫(yī)院的成本精細(xì)化管理，某三甲醫(yī)院作為我國(guó)首批進(jìn)行以成本為基礎(chǔ)的DRG收付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院，已經(jīng)實(shí)施改革一年多，該醫(yī)院的管理人員高度重視，通過不斷完善病種分組健全付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化付費(fèi)流程以及精確數(shù)據(jù)的對(duì)接，保證了改革工作順利開展[2]。

一、以成本為基礎(chǔ)的DRG收付費(fèi)的發(fā)展歷程

（一）以成本為基礎(chǔ)DRG收付費(fèi)的發(fā)展歷程

在2015年國(guó)家醫(yī)療保障局頒布的“關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革指導(dǎo)意見”（國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào)）中，鼓勵(lì)醫(yī)院推行DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)制度，2016年7月我國(guó)衛(wèi)生健康委員會(huì)開始積極的推動(dòng)醫(yī)院DRG付費(fèi)制，并開始選擇部分地區(qū)開始進(jìn)行DRG付費(fèi)制度試點(diǎn)工作。在新醫(yī)改方案開始實(shí)施后，我國(guó)開始出臺(tái)一系列的醫(yī)改文件，并在文件中多次提出新醫(yī)改的主要內(nèi)容為：建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制，鼓勵(lì)多種支付方式改革。根據(jù)疾病診斷治療方式、患者的合并癥、并發(fā)癥、年齡等因素將患者分為若干組，并綜合考慮各組疾病的嚴(yán)重程度，復(fù)雜性以及對(duì)醫(yī)療器械資源的消耗速度，使各組病例維持在盡量相同的資源消耗。DRG付費(fèi)制將醫(yī)保支付的方式進(jìn)行轉(zhuǎn)變，由傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)，轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N進(jìn)行付費(fèi)[3]。

（二）DRG收付費(fèi)的定義與核心內(nèi)容

DRG收付費(fèi)制的定義：該付費(fèi)制作為一種管理工具，在國(guó)際上已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)保支付體系中，根據(jù)患者的年齡、疾病類型、合并癥、治療方式以及嚴(yán)重程度等，將患者進(jìn)行分組管理，按照患者疾病診斷進(jìn)行分組付費(fèi)。從字面意思中理解支付，就是付出、付款等，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中，隨著我國(guó)醫(yī)療保障制度的不斷完善，支付在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中主要指醫(yī)保以及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等對(duì)醫(yī)院進(jìn)行付款，對(duì)于醫(yī)院而言，處理醫(yī)保以及商業(yè)保險(xiǎn)等機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行付款外，自費(fèi)患者會(huì)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行直接付款，因此有學(xué)者提出，DRG收付費(fèi)是指，醫(yī)院向患者提供臨床治療后、醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)等將醫(yī)療費(fèi)用給付醫(yī)院稱之為支付，患者自費(fèi)向醫(yī)院給付，稱之為收費(fèi)。

二、某三甲醫(yī)院應(yīng)用以成本為基礎(chǔ)的DRG收付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)

（一）某三甲醫(yī)院開展以成本為基礎(chǔ)的DRG收付費(fèi)的目的

在醫(yī)療體系中，大力推廣DRG收付費(fèi)制度，有利于大醫(yī)院將患者進(jìn)行下轉(zhuǎn)，將臨床中的常見病，多發(fā)病留在基層醫(yī)院進(jìn)行解決，體現(xiàn)三甲醫(yī)院收治疑難重癥患者的功能定位，從源頭上解決人民群眾看病難的問題。某三甲醫(yī)院開展成本核算工作多年，實(shí)現(xiàn)了各項(xiàng)數(shù)據(jù)的自動(dòng)化采集，進(jìn)行以成本為基礎(chǔ)的DRG收付費(fèi)，可以規(guī)范治療模式，降低醫(yī)院臨床治療費(fèi)用，提高醫(yī)院的管理水平，同時(shí)規(guī)范本院的醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量。在開展以成本為基礎(chǔ)的DRG收付費(fèi)時(shí)，需要將醫(yī)院的診斷、放射以及檢驗(yàn)、病理、財(cái)務(wù)等多個(gè)數(shù)據(jù)模塊進(jìn)行整合，基于醫(yī)保機(jī)構(gòu)，將相關(guān)的病種臨床治療費(fèi)用制定支付定額的標(biāo)準(zhǔn)，這樣有利于醫(yī)院將成本控制在醫(yī)保費(fèi)用支付的定額內(nèi)，保證醫(yī)院收益[4]。

（二）某三甲醫(yī)院開展以成本為基礎(chǔ)的DRG收付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)

1.降低醫(yī)院的藥品器械的消耗

開展以成本為基礎(chǔ)的DRG收付費(fèi)是以疾病為向?qū)В刂坪门R床治療過程中藥品、耗材消耗，降低醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，而且加強(qiáng)對(duì)藥品、耗材控制，可以控制好疾病治療成本與人均費(fèi)用，降低患者的負(fù)擔(dān)。在控制耗材的過程中，還可以規(guī)范醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，合理用藥[5]。

2.提高醫(yī)院各部門的主動(dòng)管理意識(shí)，完善考核機(jī)制

在醫(yī)院中實(shí)施以成本為基礎(chǔ)的DRG收付費(fèi)，隨著我國(guó)醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式也在不斷改變，因此醫(yī)院的內(nèi)外部存在較大的壓力，醫(yī)院的管理層開始注重提高績(jī)效管理水平來挖掘醫(yī)院內(nèi)部的發(fā)展?jié)摿6]。以成本為基礎(chǔ)的DRG收付費(fèi)要求醫(yī)院通過科學(xué)的績(jī)效考核來分配醫(yī)生的收入，推進(jìn)了醫(yī)院考核機(jī)制的完善。該支付方式，可以通過強(qiáng)化醫(yī)生在治療過程中的用藥管理，耗材管理，根據(jù)醫(yī)生的實(shí)際貢獻(xiàn)合理的分配獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資，并且通過醫(yī)生的績(jī)效數(shù)據(jù)，進(jìn)行精細(xì)化績(jī)效管理，提高醫(yī)院各部門的主動(dòng)管理意識(shí)[7]。

3.提高臨床治療中的規(guī)范性

以成本為基礎(chǔ)的DRG收付費(fèi)管理，在就醫(yī)過程中，醫(yī)護(hù)人員會(huì)注意保證病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的完整性與準(zhǔn)確性，對(duì)DRG進(jìn)行分組后，可以使醫(yī)護(hù)人員更加了解患者病情，并且醫(yī)護(hù)人員在書寫時(shí)會(huì)更加規(guī)范，患者對(duì)自己的病情以及用藥情況也能更加理解，在結(jié)賬時(shí)會(huì)明確自己錢款的去向[8]。以DRG的病種為中心，收集醫(yī)院患者的病例首頁(yè)，可以核算出醫(yī)院的成本，提高醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)能力，強(qiáng)化管理者的成本控制意識(shí)，使治療成本合理化、效益最大化，增強(qiáng)本院在醫(yī)療市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力。醫(yī)護(hù)人員的工資水平與日常工作掛鉤，在進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)管理措施調(diào)整后，有利于醫(yī)院管理者與工作人員在醫(yī)療服務(wù)中行為及態(tài)度的改變，分組收費(fèi)，還降低了患者的其他不相關(guān)費(fèi)用支出，提高了患者滿意度[9]。

三、某三甲醫(yī)院開展以成本為基礎(chǔ)的DRG收付費(fèi)的現(xiàn)狀以及問題分析

（一）某三甲醫(yī)院開展以成本為基礎(chǔ)的DRG收付費(fèi)的現(xiàn)狀

某三甲醫(yī)院開展以成本為基礎(chǔ)的DRG收付費(fèi)，可明顯提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的規(guī)范性和提供服務(wù)的效率，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理。在醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理中容易發(fā)生患者在住院過程中隱形負(fù)擔(dān)加重，醫(yī)院的臨床醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新受限，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)等負(fù)面的影響[10]。引起醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中負(fù)面影響的主要原因是，臨床治療中藥品、衛(wèi)生耗材成本難以控制，導(dǎo)致臨床治療中消耗較大，患者負(fù)擔(dān)加重，引起對(duì)醫(yī)院以及醫(yī)生的不滿，而且醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本中，藥材成本的占比較大，導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)以及醫(yī)生服務(wù)收入占比重較小，醫(yī)生為提高收入，逆向選擇，亂開藥亂用藥等現(xiàn)象發(fā)生。而在醫(yī)院結(jié)賬中應(yīng)用基于SCP模型的DRG付費(fèi)制，可以從根源上改善醫(yī)生用藥耗材問題，節(jié)省開支，有利于醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理[11–12]。

（二）某三甲醫(yī)院開展以成本為基礎(chǔ)的DRG收付費(fèi)問題分析

1.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)項(xiàng)目沒有實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)一

2001年我國(guó)發(fā)展和改革委員會(huì)，原衛(wèi)生部及中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布實(shí)施的《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》中表示，我國(guó)醫(yī)療的服務(wù)價(jià)格表全國(guó)實(shí)施統(tǒng)一化，規(guī)范化。2012年時(shí)，進(jìn)行了首次的大規(guī)模修改，但是直到現(xiàn)在仍然沒有完成全國(guó)統(tǒng)一，因此以成本為基礎(chǔ)的DRG收付費(fèi)項(xiàng)目很難完成真正意義上的全國(guó)價(jià)格管理[13]。

2.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)無全國(guó)統(tǒng)一的編碼規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

在醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行臨床治療時(shí)，會(huì)根據(jù)自己所學(xué)的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)情況，自行撰寫患者的疾病診斷名稱，就導(dǎo)致各醫(yī)生書寫的中文疾病診斷名稱以及編碼不同，使醫(yī)院無法對(duì)疾病的情況進(jìn)行檢測(cè)，導(dǎo)致收付費(fèi)體系改革困難[14–15]。

3.住院病歷首頁(yè)使用不規(guī)范

1990年時(shí)，我國(guó)原衛(wèi)生部出臺(tái)關(guān)于《醫(yī)院使用統(tǒng)一的病案首頁(yè)》的通知，該通知首次對(duì)我國(guó)的醫(yī)院住院患者使用的病例首頁(yè)進(jìn)行規(guī)范，有利于醫(yī)療管理活動(dòng)的開展，但是在使用11年后，衛(wèi)生部根據(jù)各醫(yī)院的反饋，對(duì)住院病例首頁(yè)進(jìn)行修改，使用10年后進(jìn)行了二次修改，于2011年頒布2011版《住院病歷首頁(yè)》規(guī)范。2011年出臺(tái)的住院病例首頁(yè)在患者住院總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)中與之前的版本完全不同，但是目前在某三甲醫(yī)院中，依然存在兩種病案首頁(yè)，以成本為基礎(chǔ)的DRG收付費(fèi)無法確保病案首頁(yè)的規(guī)范性與完整性，不利于DRG收付費(fèi)的開展[16]。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，好的支付方式可以明顯提高供需雙方的行為，合理的控制醫(yī)院臨床治療中醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度，可以進(jìn)一步提高衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，并且提高醫(yī)療服務(wù)與保險(xiǎn)之間的相互協(xié)調(diào)，促進(jìn)共同進(jìn)步，某三甲醫(yī)院以成本為基礎(chǔ)，開展DRG付費(fèi)制，探索創(chuàng)新型的醫(yī)保支付方式，通過經(jīng)濟(jì)激勵(lì)與約束機(jī)制，合理的解決了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與內(nèi)部資源、醫(yī)生之間的合理分配，而且有利于將小病，常見病等進(jìn)行分診治療，下放到基層醫(yī)院。以成本為基礎(chǔ)的DRG收付費(fèi)，在控制費(fèi)用的同時(shí)，提高了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)護(hù)人員的工作效率，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。作為我國(guó)首批進(jìn)行以成本為基礎(chǔ)的DRG收付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院之一，在努力推進(jìn)DRG改革的同時(shí)，逐漸實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療，醫(yī)保與醫(yī)藥之間的聯(lián)動(dòng)，深化了公立醫(yī)院的綜合改革。