我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究與實踐的知識圖譜分析
——基于CNKI的可視化計量研究

衛(wèi) 松，胡 廷 云

隨著人口老齡化加快、人們健康意識增強，老年人對美好生活追求越來越高，國家“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”政策提出正當(dāng)其時?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”是將醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的資源有機整合、功能有機銜接、作用最大發(fā)揮的集成體，是基于老年人的醫(yī)療和養(yǎng)老等多樣化需求，長期性和連續(xù)性地為老年人提供基本生活照料、精神慰藉以及疾病預(yù)防、醫(yī)療診治、康復(fù)療養(yǎng)和臨終關(guān)懷等多元服務(wù)，以此增強老年人的歸屬感和幸福感。(1)杜彥等：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給存在的問題及對策》，《智庫時代》2019年第27期。

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是新時代中國特色社會主義事業(yè)建設(shè)的需要

一直以來，我國“醫(yī)療服務(wù)”和“養(yǎng)老服務(wù)”供給長期分離。特別是進入21世紀以來，我國社會人口結(jié)構(gòu)發(fā)生劇烈變遷，人口老齡化和高齡化特征越發(fā)明顯?；谏鐣饕艿霓D(zhuǎn)變，老年人對健康的需求呈現(xiàn)多元化和高級化特征，而我國針對老人的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)供給結(jié)構(gòu)性矛盾突出，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”理念的提出則是順應(yīng)了新時代中國特色社會主義事業(yè)建設(shè)的需求。

(一)老齡化加快的人口結(jié)構(gòu)特征是宏觀背景

按照國際標(biāo)準，60歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎貫?0%或者65歲以上人口占總?cè)丝诒戎貫?%即視為老齡社會。按照此標(biāo)準，我國1999年開始了人口老齡化進程。根據(jù)中國人口與發(fā)展研究中心預(yù)測，在2020年至2035年、2035年至2050年這兩個階段，中國人口老齡化趨勢呈現(xiàn)出新的特征：一是在2020年至2035年階段，老年人口數(shù)量迅速攀升，此后高齡化進程提速。2018 年，我國 65 歲及以上老年人口約為1.67億，占總?cè)丝诘?1.9%。二是在2035年至2050年階段老年人口比例增長速度有所減緩，老年人口高齡化趨勢明顯。在15年內(nèi)老年人口占比增加約為7%，總量每年平均增長約為500萬。(2)賀丹、劉厚蓮：《中國人口老齡化發(fā)展態(tài)勢、影響及應(yīng)對策略》，《中共中央黨校(國家行政學(xué)院)學(xué)報》2019第4期。由此可見，我國人口老齡化、高齡化局勢已不可逆轉(zhuǎn)。根據(jù)民政部2019年民政事業(yè)發(fā)展公報：2018年底，領(lǐng)取高齡補貼的老人有2972萬人左右。失能的老年人就有3750萬人，失智的老人已達到1000萬人左右，并且空巢老人將達到1億人左右，預(yù)計到2050年這三類老年人口占總?cè)丝诘谋戎貢M一步提高。(3)黃佳豪、孟昉：《“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的必要性、困境與對策》，《中國衛(wèi)生政策研究》2014年第6期。人口老齡化進程的加快改變了中國的人口結(jié)構(gòu)，“老齡化加快”是其主要的特征?；谌丝诶淆g化的宏觀背景,“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是實現(xiàn)健康老齡化和積極老齡化的基礎(chǔ)，是實現(xiàn)國家治理現(xiàn)代化的必然路徑。

(二)老年人健康需求急劇上升是中觀實際

隨著年齡的增加，老年人的生理和肌理功能逐步減弱和衰退，老年人變得思維緩慢，行動不便，心理脆弱，這導(dǎo)致了老年人在醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)方面的需求日益增加。造成這一現(xiàn)狀的主要原因，一是由于老年人患病的種類多且復(fù)雜，治療和康復(fù)時間長，治療難度大,這都會使得老年人對醫(yī)療保障的需求不斷增加。(4)馬姍伊、李陽：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式與中國養(yǎng)老現(xiàn)實的契合》，《稅務(wù)與經(jīng)濟》2016年第6期。二是由于城鎮(zhèn)化加快和進城務(wù)工人員增加，在職勞動者工作時間較長和生活壓力大等，其對家庭照顧時間減少，致使城鄉(xiāng)空巢老人數(shù)量急劇上升，家庭結(jié)構(gòu)的變化使得家庭的重心不在照顧老人身上，在職勞動者則把更多的心思花在工作和培養(yǎng)下一代上。長期的老少分居導(dǎo)致老年人生理心理健康得不到即時的關(guān)心和照料，老年人的健康問題就會不斷積累，甚至可能會衍生出更多問題(5)劉明芝等：《農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的制度變遷分析》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(A)》2018年第11期。。即使能自理的正常老年人在面對自身家庭地位的喪失和社會價值的降低時，會出現(xiàn)巨大的心理落差，此時更需要家人和社會的關(guān)懷。對大多數(shù)老人而言，晚年有一個積極的精神和愉悅的心態(tài)尤為重要。同時，對于患有長期慢性病的老年人來說，需要有專業(yè)的用藥的指導(dǎo)、身體各項指標(biāo)定期的檢查和良好的環(huán)境來改善病狀以防疾病惡化。而對于那些半失能、完全失能癱瘓在床以及患有嚴重精神疾病的老年人來說更多需要的是長期照料服務(wù)，突發(fā)情況時能及時就醫(yī)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”相比傳統(tǒng)的“醫(yī)養(yǎng)分離”的養(yǎng)老模式更為科學(xué)和客觀，更能解決目前人口老齡化的實際問題。

(三)養(yǎng)老服務(wù)配套不足是微觀現(xiàn)實

當(dāng)下，養(yǎng)老健康需求的多樣化和養(yǎng)老服務(wù)配套措施不足的鮮明反差是微觀現(xiàn)實。首先，一般的養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)具有供給內(nèi)容的普遍性，大多集中于為老年人提供日常料理和生活起居，而老年人的醫(yī)療服務(wù)供給方面幾乎是空白。服務(wù)管理人員老齡化和低水平特征明顯，專業(yè)護理人員供給不足，個性化和專業(yè)化的醫(yī)療設(shè)備嚴重缺乏，老年人有醫(yī)療需求時的唯一途徑是就近轉(zhuǎn)診。即使有的養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)有衛(wèi)生室，但醫(yī)務(wù)室也相對簡陋，難以起到真正醫(yī)療的作用，所以很多老年人選擇居家養(yǎng)老。而少部分環(huán)境好、人員設(shè)施齊全并且具備醫(yī)療條件的養(yǎng)老機構(gòu)由于需要老年人和其家庭負擔(dān)高昂的費用，不能大范圍普及，只適合物質(zhì)基礎(chǔ)較好的老年人及其家庭。研究發(fā)現(xiàn)，首先，2019年約20%的養(yǎng)老機構(gòu)入住率小于20%，約50%養(yǎng)老機構(gòu)入住率小于50%，較好的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)則是一床難求，入住率為100%的養(yǎng)老機構(gòu)僅有10%。(6)王有良、李士同：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)結(jié)構(gòu)性失衡分析及配置路徑選擇》，《醫(yī)學(xué)信息》2020年第9期。其次，醫(yī)療機構(gòu)方面主要負擔(dān)的是老年人的疾病治療和診治，對于老年人的康復(fù)療養(yǎng)和長期照顧服務(wù)明顯不足。大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的、小型的醫(yī)療機構(gòu)由于要承擔(dān)高昂的成本、資源匱乏等原因不會聘請專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)人員和購買專業(yè)的養(yǎng)老設(shè)施，甚至直接忽視老年人的養(yǎng)老需求。即使大型的、醫(yī)療設(shè)施齊全以及環(huán)境較好的公辦醫(yī)院開辦有養(yǎng)老服務(wù)，也是供不應(yīng)求的，但基于醫(yī)療保險制度和社會保障政策，很多老年人則愿意選擇醫(yī)療養(yǎng)老一體化服務(wù)的大型公辦醫(yī)院，既節(jié)約了成本又得到了專業(yè)的養(yǎng)老和護理服務(wù)，所以一度出現(xiàn)“壓床”的現(xiàn)象。再者，居家養(yǎng)老服務(wù)和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)配套措施嚴重不足，發(fā)展緩慢且沒有建立完善的管理機制，缺乏老年人健康信息共享平臺和聯(lián)動合作機制，使得各項資源整合困難，不能向老年人提供全方位的養(yǎng)老服務(wù)，現(xiàn)實問題比較突出。

二、基于CNKI的我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合知識圖譜分析

Citespace，又稱引文空間或知識圖譜分析，此軟件是在科學(xué)計量學(xué)和數(shù)據(jù)可視化背景下逐漸發(fā)展起來的一款引文可視化分析工具。其被大范圍地用來分析各個研究領(lǐng)域中的潛在科學(xué)知識，通過可視化來呈現(xiàn)學(xué)科知識的結(jié)構(gòu)、規(guī)律和分布情況。本文數(shù)據(jù)來源為中國知網(wǎng)(CNKI)2000-2020年的以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為主題的422篇相關(guān)文獻，運用CiteSpace文獻管理軟件對該數(shù)據(jù)進行關(guān)鍵詞共現(xiàn)和聚類分析，通過對關(guān)鍵詞聚類、作者發(fā)文量、時序發(fā)展以及Burst突發(fā)性主題等重要內(nèi)容的關(guān)注與研究，使得能夠進一步了解“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”研究的歷史前沿和發(fā)展動態(tài)，對其時態(tài)變化問題進行精準掌握和分析，也有助于我們更客觀地提出推動“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展的建議及對策。

(一)關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

首先，在中國知網(wǎng)(CNKI)上搜索以關(guān)鍵詞為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的相關(guān)文獻，將發(fā)文時間限定為2000年至2020年，且只選取SCI、EI、CSSCI、核心期刊四種類型的文獻，獲得422篇文獻，通過Refworks格式批量下載并保存。然后，通過Citespace進行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，建立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合2020”新項目，再將Time Slicing的時間進行精確限定、Term Source設(shè)定、NodeTypes中Keyword選定，可視化運行后得到關(guān)鍵詞聚類圖1。內(nèi)容如下，通過關(guān)鍵詞聚類得到由296個節(jié)點和629條線條組成的共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖?？梢钥闯鰣D形是由內(nèi)往外發(fā)散的，如左圖所示，關(guān)鍵詞共聚類為15類，關(guān)鍵詞主題由最中心的養(yǎng)老機構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)、養(yǎng)老模式，以及分布在中心周圍的效度、影響因素、失能老人和最外層的防控效果等關(guān)鍵詞構(gòu)成，根據(jù)分析可知越靠近圖形中心節(jié)點處且線條越密集就表示以此為關(guān)鍵詞的文章數(shù)量就越多，此類問題研究也越緊密，同時也是一直以來研究的熱點和重點。而從右圖可以觀察到，在15類主要關(guān)鍵詞的周圍呈現(xiàn)出許多顏色較淺的由各節(jié)點線條連接的相關(guān)次要關(guān)鍵詞，它們的聚集程度也非常緊密，就表明每個以此關(guān)鍵詞為研究的文章背后都是由很多相關(guān)聯(lián)的研究主題組成，文章研究內(nèi)容就具有一定的交叉性。如圖1右邊可以看出人口老齡化、老年人、養(yǎng)老模式、居家養(yǎng)老、對策、養(yǎng)老機構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、老年護理、養(yǎng)老需求、養(yǎng)老意愿、老年人保障服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合以及健康中國等方面是構(gòu)成15個主要類型研究的重要內(nèi)容。

圖1 關(guān)鍵詞聚類

(二)作者發(fā)文量分析

通過圖1的關(guān)鍵詞聚類的演化數(shù)據(jù)和進行的將NodeTypes設(shè)定為Author的可視化操作得到圖2發(fā)文量統(tǒng)計數(shù)據(jù)表，此表包括兩大部分，分別是以各關(guān)鍵詞相對應(yīng)年限的發(fā)文量數(shù)據(jù)圖和以各作者相對應(yīng)年限的發(fā)文量數(shù)據(jù)圖。文中的這兩份數(shù)據(jù)只是原完整數(shù)據(jù)表的部分截取。分析時選取發(fā)文量大于等于10篇的數(shù)據(jù)能直觀較好地反映出近20年來“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”研究領(lǐng)域取得的發(fā)展成果和學(xué)界對其關(guān)注的程度的重要變化。由圖2左邊可以明顯地看到是此圖以Count即發(fā)文量的多少由高到低來排列，年份與關(guān)鍵詞一一對應(yīng)。其中Centrality的含義是指介中心性，即關(guān)鍵詞作為一個媒介起到鏈接各文章的紐帶作用，介中心性越大說明關(guān)鍵詞起到的紐帶作用越大，該關(guān)鍵詞在各文章中出現(xiàn)的次數(shù)也越多。根據(jù)數(shù)據(jù)可知，在2000年，學(xué)界對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的研究呈現(xiàn)出角度廣、數(shù)量多、發(fā)散性和多樣性的特點。2000年該領(lǐng)域在研究文獻的總量和內(nèi)容上尤為突出，其中有些學(xué)者以應(yīng)急策略、新型冠狀病毒、扎根理論主題關(guān)鍵詞進行問題研究，有些學(xué)者則以智慧醫(yī)養(yǎng)、老年用戶及防控效果關(guān)鍵詞介入醫(yī)養(yǎng)研究，發(fā)文數(shù)量均在15篇-17篇左右。在2000年內(nèi)發(fā)文量達到最高，也是近20年最高的以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為關(guān)鍵詞的文章數(shù)量，總計達到了360篇。而在2013年以后每年發(fā)表的文章數(shù)量就開始急劇下降，但從研究角度看依然是多維的，如從養(yǎng)老服務(wù)、健康老齡化、機構(gòu)養(yǎng)老及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等方面研究。在1999年左右我國開始進入老齡化階段，關(guān)于我國老年人的養(yǎng)老和醫(yī)療問題成為一個新的研究熱點，也受到社會的密切關(guān)注。圖2的右邊是根據(jù)作者單獨的發(fā)文量多少來排序的，由表可知發(fā)表文章最多的作者是何海燕21篇，其次是喻秀麗20篇，第三是李雪瑩發(fā)文16篇，并且發(fā)文時間都是2000年。在2015年以后作者個人發(fā)表關(guān)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的文章數(shù)量基本在個位數(shù)，但關(guān)注此類研究的學(xué)者仍然不在少數(shù)，這說明2000年后對于此方面的研究熱度減退，或者在該領(lǐng)域的研究已有一定的研究成果，學(xué)界關(guān)于此領(lǐng)域研究焦點有所轉(zhuǎn)移，關(guān)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的研究不再是一個激增的情況而漸漸處于平緩持續(xù)狀態(tài)。

圖2 發(fā)文量統(tǒng)計表

(三)時序動態(tài)分析

同樣，通過Time Slicing的時間精確限定、Term Source和NodeTypes中Keyword等的限定進行Citespace可視化操作運行得到圖3，關(guān)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的timeline時序發(fā)展動態(tài)圖。

圖3 timeline時序動態(tài)

圖3分別是由圖形正上方的2000年到2020年的時間序列、最右邊的主要關(guān)鍵詞聚類以及剩下的每個聚類在時間線上對應(yīng)的具體研究內(nèi)容三個部分共同組成。由圖可看出，近20年來“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”在每個階段聚類的發(fā)展特征和研究的詳細內(nèi)容。#0養(yǎng)老機構(gòu)關(guān)鍵詞聚類所對應(yīng)的新型冠狀病毒肺炎、應(yīng)急策略和養(yǎng)老機構(gòu)研究內(nèi)容在2000年就已經(jīng)出現(xiàn)，#5影響因素關(guān)鍵詞聚類中關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、老年用戶、扎根理論以及影響因素內(nèi)容最早也是出現(xiàn)在2000年，并且關(guān)于養(yǎng)老機構(gòu)、效度和影響因素內(nèi)容的研究從2000年一直持續(xù)到當(dāng)前。然而到了2013年關(guān)注點發(fā)生了些許變化，更多關(guān)注的是養(yǎng)老服務(wù)，包含的相關(guān)研究內(nèi)容也更為豐富，關(guān)鍵詞更加寬泛。繼續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)，在2014、2015和2016年關(guān)鍵詞聚類都發(fā)生了較大改變，出現(xiàn)了關(guān)于老年人、失能老人、養(yǎng)老模式、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式等關(guān)聯(lián)研究內(nèi)容，之所以有此發(fā)展趨勢，是因為在2013年以后，國家為積極應(yīng)對健康老齡化頒布了一系列推動“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新型養(yǎng)老模式的政策，2013年到2016年是相關(guān)政策頒布最頻繁的時間段。如2013年國務(wù)院頒布的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，2016年國家衛(wèi)生計生委頒布的《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重點任務(wù)分工方案》和國家衛(wèi)生計生委和民政部《關(guān)于遴選國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位的通知》(7)俞修言等：《基于政策工具的我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策內(nèi)容分析》，《中國衛(wèi)生政策研究》2017年第1期。等政策制度和部門規(guī)章。由于受到國家及地方政策的影響，學(xué)界研究的側(cè)重點和焦點發(fā)生了轉(zhuǎn)變，此變化表明關(guān)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”領(lǐng)域的研究是符合時宜的并且能根據(jù)現(xiàn)實需要轉(zhuǎn)換研究重點，跟隨時代的步伐。

(四)研究前沿分析

運用Citespace進行關(guān)鍵詞可視化后，在其Control panel控制面板上選擇Burstness進行相關(guān)參數(shù)設(shè)置就能夠瀏覽引文爆發(fā)最強的關(guān)鍵詞情況，然后得到“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”近20年來的研究前沿圖表。如圖4所示，這是一個標(biāo)題為“引文爆發(fā)最強的8個關(guān)鍵詞”的圖表，由關(guān)鍵詞、強度和年份三部分組成。可以看到在爆發(fā)最強的8個關(guān)鍵詞中智慧醫(yī)養(yǎng)、防控效果以及老年用戶的強度最大數(shù)值都是8.6839，開始爆發(fā)至結(jié)束的年份也都是從2000年至2014年。養(yǎng)老機構(gòu)關(guān)鍵詞的爆發(fā)度是8個中最低的數(shù)值為4.4183，爆發(fā)時間為2000年至2013年。由此可見，這8個最強的引文爆發(fā)關(guān)鍵詞是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”研究領(lǐng)域中的熱點、關(guān)注點，且爆發(fā)的起始時間都是在2000年至2014年內(nèi)，說明這個時期是該領(lǐng)域研究發(fā)展的重要階段。但是，我國進入人口老齡化以來“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新模式是一個新興概念，相對于養(yǎng)老模式先進國家的實踐，它的提出和發(fā)展經(jīng)歷了一個過程。這些引文爆發(fā)的關(guān)鍵詞只是研究前沿內(nèi)容的部分反映，在此研究中除了這些聚焦外，未來可能會從跨學(xué)科、行業(yè)等視角擴展研究。

圖4 引文爆發(fā)關(guān)鍵詞強度

通過如上的基于CNKI的可視化計量分析，我國從1999年開始了人口老齡化進程，接著2000年后關(guān)于人口老齡化的研究熱度暴增。在面對當(dāng)前不斷加深的人口老齡化問題，傳統(tǒng)的“醫(yī)養(yǎng)分離”養(yǎng)老模式似乎已不合時宜，于是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新理念和新模式的提出就尤為重要。在以上可視化分析中不難看出，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”相關(guān)研究也得到了快速發(fā)展并取得了一定的成果，然而，存在研究主題廣泛卻分散，研究內(nèi)容豐富但不夠細致，研究角度多維但不夠深入，大多研究的實證分析不足，學(xué)者間合作程度不高，研究成果比較分散等問題，且發(fā)文機構(gòu)大多是高等院校，研究主體和研究方法單一，這就更需要理論與實踐的結(jié)合共促發(fā)展，才能真正有效推進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”民生工程的建設(shè)。

三、我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)聯(lián)領(lǐng)域研究

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型服務(wù)又稱長期照護服務(wù)，是關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)各方面資源的配置模式，也是養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)之間資源有機結(jié)合的關(guān)聯(lián)銜接和匯聚機制，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”旨在滿足弱勢老年群體需求和提高老年人的生活質(zhì)量及照護服務(wù)效率，讓他們擁有一個高質(zhì)量的晚年生活。(8)王浦劬等：《超越多重博弈的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機制建構(gòu)論析——我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式的困境與出路》，《國家行政學(xué)院學(xué)報》2018年第2期。關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式，王素英等認為可分為“整合照料”模式、“聯(lián)合運行”模式和“支撐輻射”模式三種類型，(9)王素英等：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式與路徑——關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的調(diào)研報告》，《社會福利》2013年第12期。而趙曉芳則提出存在養(yǎng)老機構(gòu)開設(shè)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療結(jié)構(gòu)合作三種模式。(10)趙曉芳：《健康老齡化背景下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式研究》，《蘭州學(xué)刊》2014年第9期。

(一)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與醫(yī)的關(guān)聯(lián)研究

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與醫(yī)的關(guān)聯(lián)研究中，主要是從“醫(yī)”的角度出發(fā)，認為“醫(yī)”在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中處于首要位置，重在醫(yī)療服務(wù)，旨在分析老年人的醫(yī)療護理問題。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中對老年人的健康關(guān)注包括預(yù)防、檢查、建檔、治療、護理和康復(fù)等方面內(nèi)容。醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式主要是指在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)增加養(yǎng)老服務(wù)區(qū)域，運用醫(yī)療機構(gòu)完善的醫(yī)療資源，以醫(yī)助養(yǎng)理念來為有需求的老年人提供長期持續(xù)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，在老年人急需醫(yī)療服務(wù)的情況下可以及時地走專用通道使老年人得到專業(yè)的治療，確保生命健康和安全，雖然這種模式能提供全面的醫(yī)護保障和支撐，但是運營費用高。這種模式對于短期看病和長期住院療養(yǎng)的老年人都實用，醫(yī)療機構(gòu)作為最大的也是最主要的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給方，能滿足那些患有多種復(fù)雜慢性病、患有嚴重精神疾病和身體殘疾、處于重大疾病療養(yǎng)期、不能自理的老年人需求。除了提供基本的日常照料、文娛活動外，還可以提供老年人在健康體檢、疾病康復(fù)和觀察護理的醫(yī)療需求。醫(yī)療結(jié)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老服務(wù)的優(yōu)點在于擁有專業(yè)水平高，職業(yè)素質(zhì)強和醫(yī)療經(jīng)驗足的人才隊伍，且醫(yī)療機構(gòu)能夠提供一套完備的醫(yī)療設(shè)施，可以最大程度解決老年人的醫(yī)療健康問題，但是環(huán)境好，設(shè)施齊全開辦養(yǎng)老服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)最大弱點就是成本高，繳費高，養(yǎng)老服務(wù)人員配備供不應(yīng)求，也會出現(xiàn)套用濫用基本醫(yī)療保險費用，養(yǎng)老床位配備總是不足的問題，經(jīng)常會出現(xiàn)“一床難求”的現(xiàn)象。

(二)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與養(yǎng)的關(guān)聯(lián)研究

“養(yǎng)”主要是指對老年人的生活照料、心理慰藉。從“養(yǎng)”的角度出發(fā)，分析如何將有限的醫(yī)療資源高效地運用在老年人的養(yǎng)老過程中，切身解決老年人看病難的問題。從保障老年人的醫(yī)療健康和養(yǎng)老服務(wù)權(quán)益出發(fā)，相關(guān)學(xué)者認為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”重點是對傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的充實和完善，即將醫(yī)療保健服務(wù)鏈接到傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)當(dāng)中，來滿足老年人的健康需要(11)廖芮等：《我國健康老齡化背景下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合:基本理念、服務(wù)模式與實踐難題》，《中國全科醫(yī)學(xué)》2017年第3期。。養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式主要是在原來的養(yǎng)老院、敬老院等養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)或者提供醫(yī)療服務(wù)。以“養(yǎng)中有醫(yī)、養(yǎng)醫(yī)融合”的服務(wù)理念為老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的長期一體化的養(yǎng)老服務(wù)。這種模式對于長期入住和短期入住的老年人都適用，主要由養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)供給服務(wù)，必要時政府相關(guān)服務(wù)部門也會提供相應(yīng)的服務(wù)和扶持。對于那些孤寡老人、空巢老人、高齡半失能和完全失能的老年人，患有精神疾病慢性病或者重病癱瘓的老年人都能夠得到良好的對應(yīng)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。這種功能齊全的養(yǎng)老機構(gòu)不僅能提供專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)，還有相對完善的醫(yī)療服務(wù)，可以同時滿足老年人的醫(yī)養(yǎng)需要。但是，這樣的養(yǎng)老機構(gòu)入駐費用高，不能普及老年人群，只適合那些經(jīng)濟基礎(chǔ)較好的老年人及其家庭，這樣的養(yǎng)老機構(gòu)大部分入住率都不高，并且醫(yī)保配對政策的缺失導(dǎo)致很難實現(xiàn)醫(yī)保定點報銷服務(wù)。(12)陳鑫圓等：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合三種模式比較研究》，《農(nóng)村經(jīng)濟與科技》2020年第7期。

(三)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與其他領(lǐng)域的關(guān)聯(lián)研究

醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)置型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)方式在一定程度上整合了資源優(yōu)勢，發(fā)揮了服務(wù)主體的長處，也有效彌補了自身的不足和缺憾，給服務(wù)客體即有需要的老年人提供了較為合理和準確的綜合服務(wù)。但是，其弊端隨著人口老齡化加劇、有限而分散的資源難以滿足需求等方面開始顯現(xiàn)。于是，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的最佳方式即醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)共同通過資源的合作互補模式受到更多的關(guān)注和期待。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”主要以醫(yī)療結(jié)構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)為主體為老年人群提供服務(wù)，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式是一種建設(shè)健康中國背景下的新興模式，其發(fā)展體系尚不完善，配套措施嚴重不足，還有許多需要努力的空間。作為未來重要的新型養(yǎng)老模式，目前還不能完全替代傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)模式，需要進一步發(fā)展和傳統(tǒng)模式共同承擔(dān)養(yǎng)老責(zé)任，形成相輔相成的多種養(yǎng)老模式。于是，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的其他相關(guān)研究中，“社區(qū)嵌入型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老、“智慧型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老(互聯(lián)網(wǎng)+模式)成為重點關(guān)注的領(lǐng)域。

1.“社區(qū)嵌入型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

“社區(qū)嵌入型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合即醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源結(jié)合進社區(qū)、進家庭，以家庭為基礎(chǔ)，以社區(qū)為依托?！凹铀偎ダ稀被蛘摺拔磦湎壤稀笔俏覈丝诶淆g化的重要特征，大多數(shù)老年人及其家庭無法承擔(dān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)高昂費用，而且受我國傳統(tǒng)文化愛老敬老養(yǎng)老的影響，老年人更愿意在自己生活熟悉的社區(qū)養(yǎng)老，這也盡可能地滿足老年人享受與子女的天倫之樂的心理需求。因此，社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式更符合我國大多數(shù)老年人的心理需求，能夠滿足社區(qū)居家老年人的照料和護理服務(wù)需求,也能有效減輕老年人的養(yǎng)老負擔(dān)，緩解4-2-1家庭結(jié)構(gòu)的養(yǎng)老壓力，這也是我國養(yǎng)老服務(wù)的重點發(fā)展方向。(13)錢培鑫：《社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的問題及對策研究》，《經(jīng)濟師》2019年第5期。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老是基于整合周圍的養(yǎng)老和醫(yī)療資源良好的基礎(chǔ)上為居家或者社區(qū)基本能自理的老年人提供服務(wù)，這不僅可以解決醫(yī)療機構(gòu)缺乏專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)的問題，還能解決養(yǎng)老機構(gòu)不能提供完善的醫(yī)療服務(wù)難題。

陳鑫圓等將社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系分為服務(wù)主體、服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式四個重要部分。(14)陳鑫圓等：《社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)研究》，《合作經(jīng)濟與科技》2020年第2期。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心及衛(wèi)生機構(gòu)，政府的相關(guān)部門以及符合條件能提供相關(guān)服務(wù)的企業(yè)，可以為居家和社區(qū)老年人提供生活照料、心理慰藉、日夜間護理以及醫(yī)療就診、康復(fù)養(yǎng)療、康復(fù)管理等方面的長期照顧和服務(wù)。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是老年人、家庭和社區(qū)共同合力之下創(chuàng)造的，是一個相比機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更為熟悉、自在和溫馨的醫(yī)養(yǎng)環(huán)境，在提高老年人養(yǎng)老自主性、提升家庭幸福感和社區(qū)責(zé)任感方面優(yōu)勢明顯，此過程中合理的社區(qū)資源整合方式是前提、順暢的籌資渠道是經(jīng)濟是支撐、政府和社會的扶持是關(guān)鍵。

2.“智慧型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

智慧醫(yī)養(yǎng)的概念源于“智慧養(yǎng)老”和“智慧醫(yī)療”?！爸腔垧B(yǎng)老”最早由英國生命信托基金會提出，指利用先進的IT手段遠關(guān)注老年人的生活；“智慧醫(yī)療”概念由IBM 公司首次提出，指主要運用新一代 IT手段對衛(wèi)生醫(yī)療進行完善(15)郭源生等：《智慧醫(yī)療》，北京：電子工業(yè)出版社，2016年，第273-274頁。。在“互聯(lián)網(wǎng) +”的時代，應(yīng)該運用大數(shù)據(jù)來推動互聯(lián)網(wǎng)與大健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)加速融合發(fā)展。各地在加快開發(fā)運用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)，推動健康養(yǎng)老向信息化、智能化方向發(fā)展，為老年人用戶提供更有針對性更精確便捷的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)(16)韓秉志：《探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合向智能化發(fā)展，我國多元養(yǎng)老服務(wù)體系逐漸形成》，《就業(yè)與保障》2019第7期。?；ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)，更多的是指基于大數(shù)據(jù)在健康管理方面的廣泛應(yīng)用的動態(tài)管理系統(tǒng)。部分學(xué)者也認為互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是智能化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，左美云指出：智能化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是運用IT技術(shù)基于實現(xiàn)老年人的個性化、自主化服務(wù)的基礎(chǔ)上，滿足老年人生活照料、醫(yī)療康復(fù)、文化娛樂以及交流分享等多元化的需求。(17)左美云：《智慧養(yǎng)老的內(nèi)涵、模式與機遇》，《中國公共安全》2014年第10期。近年來，服務(wù)機器人設(shè)計和人機交互接口研究也取得了重要成果，在保健服務(wù)、養(yǎng)老院、康復(fù)服務(wù)和家庭護理服務(wù)上建立了機器與人口變化相適應(yīng)機制。傳統(tǒng)養(yǎng)老嵌入現(xiàn)代信息技術(shù)這種養(yǎng)老方式，其理念具有創(chuàng)新性，使用方式新穎，提供的產(chǎn)品和服務(wù)更具現(xiàn)代化、個性化和多元化。但是，養(yǎng)老模式的發(fā)展基礎(chǔ)取決于老年人的接受程度。受老年人自身知識、素質(zhì)和社會傳統(tǒng)文化習(xí)慣的影響，很多老年人在面對新事物的產(chǎn)生具有一定的排斥性，那么如何讓這種現(xiàn)代化的養(yǎng)老方式受到老年人的信賴是首要問題。線上為老年人提供咨詢、建檔、用醫(yī)用藥指導(dǎo)，以及健康管理，雖然較低成本可緩解部分就醫(yī)難問題，但是也難以解決養(yǎng)老護理不足。所以，在這種新模式發(fā)展中，需要有完善的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理機制，要建立健全老年人信息共享平臺、健康檔案追蹤平臺和安全等保障措施，更重要的是應(yīng)從老年人的角度研制開發(fā)個性化和定制化產(chǎn)品及配套服務(wù)，讓老人從互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展中和現(xiàn)實護理服務(wù)中真正受益。王昌等學(xué)者就運用扎根理論的方法對老年用戶的智慧醫(yī)養(yǎng)需要進行研究，通過實際調(diào)查和案例結(jié)合研究發(fā)現(xiàn)了影響其發(fā)展的制約因素，為智慧醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的設(shè)計、開發(fā)和優(yōu)化建立理論體系提出了意見。(18)王昌等：《老年用戶智慧醫(yī)養(yǎng)需求影響因素理論框架構(gòu)建》，《情報理論與實踐》2020年第11期。智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是解決養(yǎng)老問題的新途徑，有巨大的市場潛力和獨特優(yōu)勢，但要作為未來解決人口老齡化的重要途徑任重道遠。

四、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐中的困境

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新興養(yǎng)老模式在我國部分地方已進行了試點，取得了一定成效，對積極應(yīng)對人口老齡化和解決老年人群實際問題提供了新思路。由于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)在我國發(fā)展并不成熟，實踐中暴露出了一些不容輕視的問題，例如:目前在中國對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的功能依賴者達到3300萬人，無論在資源還是服務(wù)能力上，他們的家庭都無法承擔(dān)起長期照顧老年人的負擔(dān)；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)牽扯到多個政府部門，部門間的協(xié)調(diào)和政策統(tǒng)一成為一大難題；相關(guān)的規(guī)章制度的不健全，行業(yè)出入渠道不暢通；期初投入成本高與老人支付能力有限之間的差距較大；護理人才隊伍增長難以滿足行業(yè)發(fā)展需要，社會和各機構(gòu)沒有完善的老年人群健康數(shù)據(jù)信息共享平臺等，這些問題都亟待解決。

(一)政府管理部門協(xié)調(diào)合作機制不通暢

長期以來政府管理部門在醫(yī)養(yǎng)養(yǎng)老服務(wù)方面一直是各自為政，部門間缺乏協(xié)調(diào)合作機制，機構(gòu)職能交叉重疊，具體業(yè)務(wù)多頭管理。例如民政部主要管理養(yǎng)老領(lǐng)域，衛(wèi)生健康委主要管理醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，人社部門管理人力資源，醫(yī)保局管理醫(yī)療保險服務(wù)，自然資源部門管理機構(gòu)用地，發(fā)改委管理項目的審批等，各部門沒有形成一個社會資源統(tǒng)籌體系，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容各自分管。(19)李娜等：《我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式發(fā)展現(xiàn)狀、問題及對策分析》，《山西醫(yī)藥雜志》2019年第9期。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合創(chuàng)新型養(yǎng)老模式旨在將醫(yī)療和養(yǎng)老資源進行有機高效地整合，然而因為不同的部門掌握著不同的資源，資源的分配和政策實施受到多頭管理導(dǎo)致權(quán)責(zé)模糊。每個部門的定位不一樣，對政策的理解不同，價值取向也就不一致，從而在實施過程中采取的方法、工具有差別。在具體政策執(zhí)行過程中，又會因部門間溝通機制不暢，缺乏良好的溝通協(xié)調(diào)機制，最后導(dǎo)致政策執(zhí)行效率低，問題層出不窮。(20)崔樹義、楊素雯：《健康中國視域下的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”問題研究》，《東岳論叢》2019年第6期。這種交流渠道不暢通的體制機制與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)資源整合的出發(fā)點和落腳點存在一定的沖突，對于政府制定的相關(guān)政策落地，大概率會成為阻礙，使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)進展緩慢，制度銜接不暢。于是，管理機構(gòu)的改革顯得尤為重要，新一輪機構(gòu)改革旨在實現(xiàn)突破原有的不足，調(diào)整內(nèi)部組織機構(gòu)的設(shè)置，明確政府部門職責(zé)，優(yōu)化政府職能，提升公共資源整合能力，形成各部門的有效連結(jié)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展亟待在國家衛(wèi)健委內(nèi)部統(tǒng)一規(guī)劃，實現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老“形神兼?zhèn)洹钡纳疃热诤?，需要盡快出臺醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)方面的專項政策與規(guī)劃，在發(fā)展目標(biāo)、實踐模式、推進措施、調(diào)整評估和扶持政策方面有明確的頂層設(shè)計，為基層計劃制定與實施提供保障，要切實做到以人民為中心，為老年群體的養(yǎng)老福利事業(yè)干實事，用順暢的體制機制來滿足老年人群的多層次、多元化需求。(21)胡雯：《健康中國背景下機構(gòu)改革助力醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的方案構(gòu)想》，《行政管理改革》2019年第2期。

(二)法律法規(guī)制定緩慢，政策制度配套不充分

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)制定方面，我國相對滯后。主要表現(xiàn)為相關(guān)法律法規(guī)不健全，政策制度配套措施不充分。醫(yī)療機構(gòu)沒有法律明確規(guī)定的養(yǎng)老服務(wù)資質(zhì)，在出現(xiàn)問題和風(fēng)險承擔(dān)方面缺乏有效保障。醫(yī)療機構(gòu)在收費標(biāo)準、服務(wù)標(biāo)準、設(shè)施標(biāo)準以及醫(yī)患法律關(guān)系處理上也沒有法律的明確規(guī)定，(22)鄭函等：《我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式發(fā)展現(xiàn)狀、問題及對策分析》，《中國公共衛(wèi)生》2019年第4期。其從事的很多實際活動無章法可循，很大程度上增加了運行風(fēng)險，降低了各機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)積極性和創(chuàng)新性。由于沒有建立長期的照護機制，一方面，老年人在醫(yī)療機構(gòu)養(yǎng)老的費用除了能報銷的醫(yī)療保險部分外剩下的基本是自費，醫(yī)療保險費用實行的是總額預(yù)付制，其管理嚴格、控制力度大，超出醫(yī)保范圍的護理費用所占比較大。同時，由于醫(yī)療機構(gòu)在運行管理方面成本過高，會出現(xiàn)套用醫(yī)療保險資金支付養(yǎng)老服務(wù)費用現(xiàn)象，這就造成資源不合理使用問題；另一方面，醫(yī)療報銷后的大部分費用是由老年人及其家庭自己全額支付，老年人要承擔(dān)長期高額的費用，對于大部分的老年人來說負擔(dān)較重。此外，大部分的養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療費用沒有納入醫(yī)療保險報銷體系，其覆蓋率低，老年人在養(yǎng)老機構(gòu)的花費基本也要由自己承擔(dān)，導(dǎo)致養(yǎng)老機構(gòu)成本較高的同時，老年人經(jīng)濟壓力也重。沒有長期的照護制度，養(yǎng)老醫(yī)療機構(gòu)和老年人都面臨著資金困難、缺乏制度支撐和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展就難以持續(xù)等困境。另外，在管理過程中，無論在資金管理還是其他的運營管理服務(wù)方面，都缺少完善的管理監(jiān)督評估體系。老年人的健康養(yǎng)老需求沒有得到科學(xué)合理的評估，老年人多層次的需要得不到滿足，在服務(wù)過程中的模糊操作和通用標(biāo)準大大降低了服務(wù)質(zhì)量，工作過程沒有標(biāo)準化，就會造成責(zé)任推諉、有權(quán)無責(zé)，這些都不利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的自我提升和改進，更不利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展和老人權(quán)益保護。

(三)資金籌集渠道單一，市場主體發(fā)育不健全

資金是機構(gòu)建立和運行的關(guān)鍵，沒有充足持續(xù)的資金保障，就沒有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)屬于惠及老年人群的民生工程，具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)，在收取費用方面不能過高，否則就違背了積極老齡化社會建設(shè)的原則。政府的財政補貼和投入是醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)重要的資金來源，公建民營、民建公助、民建民營是幾種常見的醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)類型。雖然近些年國家和政府財政補貼力度較大，但是，對于成本遠大于收益的醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)來說仍明顯不夠，大部分機構(gòu)處于虧損運營狀態(tài)。資金支持力度不足，醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)就很難持續(xù)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，也很難提高服務(wù)創(chuàng)新水平和積極性。一些環(huán)境很好，設(shè)施齊全的機構(gòu)為解決成本問題提高了養(yǎng)老費用，但是由于大多數(shù)老年人支付不起，養(yǎng)老院入住率也不高，還造成床位資源閑置，養(yǎng)老機構(gòu)入不敷出；而那些環(huán)境較差，功能不完善，設(shè)施不齊全的醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)雖然收取費用不高，但給老年人提供的服務(wù)水平也相對較低，在此對比下，很多老年人寧愿選擇在家或者在社區(qū)養(yǎng)老。我國目前還未建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)社會化的籌資機制，主要依賴政府的扶持幫助(23)吳二平：《關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的研究綜述——基于2013—2018年國內(nèi)文獻研究》，《山東農(nóng)業(yè)工程學(xué)院學(xué)報》2020年第6期。，而且在政府幫助的過程中缺乏管理監(jiān)督，很多的運營補貼資金不能及時有效的落實到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的機構(gòu)，專項補貼的資金就發(fā)揮不了最大的效用。除了財政的補助和收取養(yǎng)老護理費，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的資金來源幾乎沒有其他渠道。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)市場供給主體發(fā)育不足，就導(dǎo)致企業(yè)、社會民間資本參與度低，醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)很難獲得資金保障，這嚴重阻礙了行業(yè)發(fā)展。另外，市場沒有形成良好的合作競爭機制，想加入的主體進不來，機構(gòu)轉(zhuǎn)型成本高，民間資本流動受約束，資源就由此浪費。

(四)服務(wù)質(zhì)量參差不齊，專業(yè)人才供需不平衡

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的根本還是靠人，專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的隊伍是行業(yè)發(fā)展的人才保障。目前，我國的醫(yī)療和養(yǎng)老的人才缺乏是阻礙其發(fā)展的重要因素。醫(yī)養(yǎng)服務(wù)隊伍呈低水平、老齡化的特征。醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)在運行中遭遇用工荒，留不住人才，留下來的人員達不到服務(wù)標(biāo)準等問題。其背后的原因首先主要是受我國傳統(tǒng)的思想觀念的影響，對養(yǎng)老服務(wù)人員持有一定的偏見，導(dǎo)致不重視養(yǎng)老服務(wù)人員的培養(yǎng)。其次是因為醫(yī)養(yǎng)服務(wù)工作本身強度大，待遇低，社會地位不高。根據(jù)2020年的中國統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示：我國當(dāng)前共有40000個養(yǎng)老機構(gòu)，200多萬人入住，工作人員總量只有37萬人，其中擁有資質(zhì)的僅有20多萬人，平均一位服務(wù)人員要照顧至少20位老人。特別是很多失能失智老人的養(yǎng)老需求無法得到有效滿足，大多數(shù)的機構(gòu)在人員配備和人員素質(zhì)要求上是未達標(biāo)的(24)蔣媚、黎昌珍：《供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革視域下養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合優(yōu)化路徑探析》，《沿海企業(yè)與科技》2020年第2期。。按照基本建設(shè)標(biāo)準的要求，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的醫(yī)務(wù)室至少要配備一名具有5年從業(yè)經(jīng)驗的職業(yè)醫(yī)師，一名職業(yè)注冊護士，每增加100個床位就要增加一名注冊護士，(25)張玉等:《我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供需現(xiàn)狀分析》，《中華保健醫(yī)學(xué)雜志》2019年第3期。目前我國大部分的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)達不到國家醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)人員配備標(biāo)準。在崗的服務(wù)人員一般都沒有經(jīng)過專業(yè)的護理學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，大多都是臨時培訓(xùn)即上崗，或者干中學(xué)。醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)沒有形成自己的一個護理服務(wù)職業(yè)規(guī)劃。這極可能導(dǎo)致為老年人提供的服務(wù)質(zhì)量不高，極易增加老年人與服務(wù)人員之間的矛盾，從而不利于行業(yè)發(fā)展和機構(gòu)成長。這樣的供需矛盾會拉低老年人對醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的滿意度，降低相互之間的信任。同時，護理人員的經(jīng)濟社會地位低，得不到重視，人員流動性大，難以保證護理人員隊伍的穩(wěn)定。由于成本過高和資金緊缺等原因，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)在人員培訓(xùn)和學(xué)習(xí)方面投入不足，缺乏讓護理人員進一步提升自我素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力的機會，此惡性循環(huán)進一步使得機構(gòu)和專業(yè)人才成長都受到限制。我國在這方面的人才供給保障不足，也沒有完善的行業(yè)管理法律法規(guī)，或者行業(yè)協(xié)會成長不足，缺乏對人才培育的有效辦法。

(五)健康數(shù)據(jù)管理分散，信息共享平臺不完善

數(shù)據(jù)管理是醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)管理中的重要內(nèi)容，是提供持續(xù)有效服務(wù)的依據(jù)。但是，現(xiàn)實中，醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)中的健康數(shù)據(jù)管理不當(dāng)時有發(fā)生，數(shù)據(jù)管理不當(dāng)和信息共享不暢首先體現(xiàn)在機構(gòu)之間。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老服務(wù)關(guān)于老年人的健康數(shù)據(jù)主要是在醫(yī)療機構(gòu)部門，由這個醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)管理部門進行建檔、調(diào)整和管理，養(yǎng)老服務(wù)部門對老年人的健康數(shù)據(jù)知曉度不高，更缺乏對老年人的健康數(shù)據(jù)分析，極可能降低養(yǎng)老服務(wù)的精確性。養(yǎng)老服務(wù)部門需要根據(jù)老年人健康數(shù)據(jù)管理部門給出的一系列健康檔案信息，有針對性地提供差別化的老年人生活照料和康復(fù)療養(yǎng)。同樣，無論是在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)置醫(yī)療服務(wù)還是醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)共同合作的模式都缺乏老年人健康數(shù)據(jù)一體化管理。選擇居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老方式的老年人在享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)上更缺少信息共享的聯(lián)動機制。其次體現(xiàn)在政府的各部門之間，老年人的醫(yī)療健康信息和基本的醫(yī)療健康信息在政府的衛(wèi)生事業(yè)、社會保障、民政等相關(guān)部門流通不暢，沒有良好的共享銜接機制。信息孤島現(xiàn)象明顯，辦公智能化程度低，未能建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資源信息庫。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)不僅要給老年人群提供生活照料和醫(yī)療診療，更重要的是提供健康預(yù)防保健管理，起到積極預(yù)防干預(yù)作用，降低老年人的慢性疾病發(fā)生率、慢性病癥狀的緩解，盡可能避免疾病嚴重后導(dǎo)致個人和社會負擔(dān)加重?？偟膩砜矗夏耆私】禉n案未能及時填寫、修改和完善，部門之間接收不到及時的老年人健康信息，就不能實現(xiàn)連續(xù)性綜合性的老年人健康管理，阻礙了老年人健康數(shù)據(jù)化信息化的發(fā)展。

五、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的域外經(jīng)驗

20世紀七八十年代，發(fā)達的西方資本主義國家就已經(jīng)開始進入了人口老齡化時期，并逐漸建立健全“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老保障體系，在這方面擁有一定的經(jīng)驗，值得發(fā)展中國家借鑒。21世紀初，我國進入人口老齡化階段，加速衰老是我國人口老齡化區(qū)別發(fā)達國家的主要特征?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式在我國還處于探索階段，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)在發(fā)展過程中遇到問題和阻礙也是必然。以下通過分析國際上“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式較為典型德國家例如美國、英國、德國、日本和澳大利亞的典型經(jīng)驗和做法，取人之長，補己之短，在立足于我國基本國情的基礎(chǔ)上積極推進我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。

(一)國際上“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的典型經(jīng)驗

1.美國PACE和HCBS互補推進醫(yī)養(yǎng)服務(wù)

美國作為資本主義發(fā)達國家，在20世紀40年代開始就已經(jīng)進入人口老齡化，預(yù)計到2030年美國的老年人人口將達到7千多萬。(26)潘莉、周瑞佳:《基于美國經(jīng)驗探討符合中國國情的養(yǎng)老居住模式》，《城市建筑》2014年第5期。美國為了積極應(yīng)對人口老化，確定其老年人患病率以及影響健康的行為，通過對以往公共政策的歷史研究建立了老年行為健康政策和老年行為健康檢查政策，實現(xiàn)老年人健康化。美國目前“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”主要模式之一是PACE(Program of All-inclusive Care for the Elderly)老年人社區(qū)全包服務(wù)，但是這個模式發(fā)展并不是一帆風(fēng)順。PACE源于最初建立的日間護理中心，因為當(dāng)時美國舊金山的華裔受觀念影響不接受機構(gòu)養(yǎng)老，經(jīng)歷一系列的發(fā)展到1986年，此模式才正式確立。PACE模式主要是為社區(qū)達到評估標(biāo)準即年齡在55歲以上，自愿加入，符合接受照護條件并且居住在PACE全包項目范圍內(nèi)的老年人提供醫(yī)療診治、康復(fù)療養(yǎng)、生活照料等醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。PACE服務(wù)機構(gòu)是一種民間非營利性的組織，在聯(lián)邦政府的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)政策引導(dǎo)下提供全面醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，但是其運營模式又處于一種商業(yè)化的狀態(tài)。老年人在接受醫(yī)養(yǎng)服務(wù)時費用基本不用自己支付，大部分都是由PACE機構(gòu)承擔(dān)，因為其資金來源除了聯(lián)邦政府的補貼外主要靠醫(yī)療保險和醫(yī)療救助會來支付。美國的醫(yī)療保險覆蓋范圍達到了80%以上，加入PACE項目的老年人幾乎都是購買了商業(yè)保險，醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療救助協(xié)會每個月會對老人年的疾病情況進行檢測評估，然后根據(jù)標(biāo)準把費用支付給PACE機構(gòu)，這就使得老年人和醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的資金來源有所保障，不用承擔(dān)過高的成本費用，同時也加大對費用的監(jiān)督管理，高效地利用了資源，老年人也得到了較為理想的醫(yī)療健康和享受到美好舒適的養(yǎng)老生活。

PACE機構(gòu)的工作團隊較為全面和科學(xué)，主要有全科醫(yī)生、護士、藥劑師、理療師、營養(yǎng)師、日常護理人員、社會工作者以及負責(zé)轉(zhuǎn)運的工作人員，共同為老年人提供精準專業(yè)的服務(wù)(27)成秋嫻、馮澤永：《美國PACE及其對我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的啟示》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(A)》2015年第9期。。工作人員會定期地根據(jù)老年人的健康需求變化進行評估和調(diào)整并制定出個人化的醫(yī)養(yǎng)方案，體現(xiàn)出了較高的服務(wù)水平和質(zhì)量。PACE的服務(wù)內(nèi)容很全面和細致包括疾病預(yù)防、醫(yī)療護理、療養(yǎng)康復(fù)以及心理健康咨詢和日常文化娛樂活動，為老年人創(chuàng)造了一個健康溫馨的養(yǎng)老環(huán)境。而美國的另外一種也比較典型的模式就是HCBS(Home and Community-based Services)老年人居家養(yǎng)老服務(wù)，可以說這是PACE模式的互補，這種模式主要為選擇居家養(yǎng)老，基本健康能夠生活自理的老年人提供服務(wù)，PACE則是適合患有嚴重疾病，行動不便等健康問題嚴重的老年人。值得肯定的是美國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)不僅受到聯(lián)邦政府的重視，各州際政府也相當(dāng)重視和負責(zé)。各州會根據(jù)自身的情況對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)做更完善和細致的調(diào)整，會主動整合本州的資源建立社區(qū)養(yǎng)老中心，中心里面提供各種方式的養(yǎng)老服務(wù)，會為老年人做健康檢查，根據(jù)老年人的實際情況和意愿選擇適合自己的醫(yī)養(yǎng)方式，美國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)從聯(lián)邦到各州都得到了落實，從而獲得了社區(qū)民眾的高度認可。

美國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”PACE模式的最大特征體現(xiàn)在模式的商業(yè)化具有高效性、擁有可持續(xù)的資金來源具有穩(wěn)定性、服務(wù)主體人員的專業(yè)化、服務(wù)內(nèi)容的全面以及覆蓋范圍廣，同時聯(lián)邦政府主導(dǎo)和地方支持相結(jié)合。

2.英國較為完善的NHS服務(wù)體系

英國是老牌資本主義發(fā)達國家，老年化程度也非常嚴重。在20世紀70年代英國就開始積極探索人口老年化的健康服務(wù)機制——“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式。英國的老年人口占總?cè)丝诘谋戎胤浅４螅A(yù)計到2045年會占總?cè)丝诘?/4，(28)李娜等：《英國老年人養(yǎng)老與護理概況及對我國的啟示與借鑒》，《護理研究》2019年第12期。醫(yī)療和護理服務(wù)的支出占財政的總支出比例將進一步提高，財政壓力持續(xù)加大。英國在1946年就頒布了《國民健康法》但當(dāng)時其服務(wù)供給是原有的醫(yī)養(yǎng)分離模式，是分別由國民健康服務(wù)部門和地方政府個人社會服務(wù)部門這兩個不同的機構(gòu)來提供，也出現(xiàn)了條塊分割和各自為政的問題。面對嚴峻的人口老齡化，英國必須進行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的改革，才能適應(yīng)新的人口結(jié)構(gòu)形式。1970年英國通過改革頒布了社會服務(wù)法，形成了統(tǒng)一的社會服務(wù)體系，并且把社會服務(wù)體系中的社會照護單獨抽離出來，成立了社會醫(yī)療服務(wù)體系NHS。為了各部門資源的有機整合與銜接，1990年英國政府頒布《國民健康服務(wù)與社區(qū)照護法案》(National Health Services and Community Care Act)。明確將國民健康服務(wù)和醫(yī)療健康合并為統(tǒng)一體系，打破了機構(gòu)重疊和各自行事的分割局面，并且為了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理部門和其他部門工作協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)為老年人提供專業(yè)的服務(wù)，英國相繼在1997年12月，布萊爾政府頒布“新國民健康服務(wù)體系”(The New NHS)，在2013 年 4 月 1 日頒布了最新的《健康和社會保健法案》等一系列的相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)定了行業(yè)標(biāo)準和服務(wù)制度。(29)耿愛生、王珂：《英國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的經(jīng)驗與啟示》，《華東理工大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)》2016年第5期。

英國的NHS醫(yī)療服務(wù)體系之所以被世界衛(wèi)生組織(WHO)認為是歐洲最大的公費醫(yī)療機構(gòu)和世界最好的醫(yī)療服務(wù)體系之一，是因為其具有公平性和全面性。(30)王澤華：《從英美醫(yī)療服務(wù)體系看我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的推廣》，《上海保險》2016年第12期。英國政府是NHS模式的主導(dǎo)者，政府的財政稅收作為NHS醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)的主要資金來源，英國會核算每個國民的收入，根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老標(biāo)準對于低收入，老弱病殘的人都會納入NHS服務(wù)體系，同時要求每個公民都要參與國民社會保障，這樣老年人只需要承擔(dān)較少的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)費用，基本在醫(yī)療保障上實現(xiàn)了全民覆蓋。NHS的服務(wù)形式是分級診療，分為初級和二級，二級是公立醫(yī)院，主要負責(zé)為從初級篩選出來的患者服務(wù)，主要提供健康檢查、醫(yī)療診治、病后康復(fù)和生活照護、心理健康咨詢等服務(wù)。英國的養(yǎng)老信息化程度很高，建有完善的國民電子健康系統(tǒng)，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)共享。同時也制定有健全的行業(yè)法規(guī)和操作標(biāo)準。英國的NHS模式發(fā)展在面對后來的財政負擔(dān)過重問題也進行了一個市場化的改革。

從上述可以看到英國NHS服務(wù)的主要特點，一是稅收財政作為主要資金來源，二是進行大力度的部門機構(gòu)改革，三是有完善的法律法規(guī)體系，四是采取分級診療的方式以及健康檔案信息化。

3.德國多層次的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系

德國作為歐洲的發(fā)達國家，是世界上人口老齡化最嚴重的國家之一，預(yù)計到2030年65歲以上的老年人口將達到總?cè)丝诘?6%。(31)劉濤等：《德國的醫(yī)療與護理關(guān)系及其對中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的啟示》，《中國公共政策評論》2020年第2期。德國是建立社會保障服務(wù)體系最早的國家，德國的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)保障也是其公認的最完善的社會保障體系的重要組成部分。為了全面履行社會保障服務(wù)，德國也相繼頒布了例如疾病保險法、意外傷害保險法以及傷殘老年保險法等法律，逐步形成相對完善的法律體系。德國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的主要模式有四種：一是居家養(yǎng)老，是指為選擇居家養(yǎng)老的老年人提供上門護理、日間照料、、機構(gòu)養(yǎng)老以及監(jiān)護室的服務(wù)；二是機構(gòu)養(yǎng)老，是指為老年人提供日常生活照料和醫(yī)療健康服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)；三是專家照料，即由專家為那些患有嚴重疾病、癱瘓在床，心智不全的等的半失能和完全失能的老人提供照料；四是老年照護院，就是給予65歲以上基本生活能治理、行動方便的在醫(yī)療健康、養(yǎng)老服務(wù)等方面需要幫助的老年人提供長期支持。(32)孫曉鳳：《人口老齡化下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式探索》，《行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù)》2019年第21期。德國在長期照護服務(wù)上采用“儲蓄時間”計劃獲得社區(qū)養(yǎng)老及居家養(yǎng)老的上門護理時間的方式是其最大的亮點，德國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的資金來源主要是靠政府的財政補貼，政府在醫(yī)養(yǎng)服務(wù)方面投入巨大，以至于導(dǎo)致過重的財政壓力，為了解決資金緊張的問題，德國也對此進行了改革。引進市場主體，加強社會各主體的培育，積極支持民間各企業(yè)合作生產(chǎn)，開拓資金籌集渠道，并且鼓勵大家購買醫(yī)療保險，形成了國家、社會和個人多層次的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)，大大降低了個人和家庭老人醫(yī)養(yǎng)負擔(dān)，也減輕了政府財政負擔(dān)，資源得到高效配置。(33)包世榮：《國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式及其對中國的啟示》，《哈爾濱工業(yè)大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)》2018年第2期。在德國人口老齡化持續(xù)加深下，需要提供醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)的大約230萬老年人中，有將近2/3的人選擇的是居家養(yǎng)老。(34)黃宇樑：《德國人如何養(yǎng)老?》，《杭州(周刊)》2019年第11期。德國也面臨本國護理人員緊缺的問題，德國隨即大力開展公民護理專業(yè)技能培訓(xùn)，通過志愿者、義工來充實護理隊伍。德國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是一個以居家養(yǎng)老為支撐、機構(gòu)養(yǎng)老為輔助、和其他養(yǎng)老方式為補充的多層次、全方位系統(tǒng)。

4.澳大利亞實現(xiàn)政府與市場的有機結(jié)合

澳大利亞的老年人口預(yù)計到2041年將達到總?cè)丝诘?1%，形勢也很嚴峻。澳大利亞在1992年就開始了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的研究和實踐，在1997年頒布了通過了《老年保健法案》，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)建設(shè)和老年人醫(yī)療健康服務(wù)提供了法律的保障。澳大利亞的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)保障體系經(jīng)歷了兩次調(diào)整，一次為了解決“壓床”過度醫(yī)療的現(xiàn)象。第二次調(diào)整是在20世紀80年代，政府開始重視居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。(35)佘瑞芳：《我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的現(xiàn)狀、問題及其對策研究》，碩士學(xué)位論文，南昌大學(xué),2014年。澳大利亞在推行的眾多服務(wù)模式中最典型的就是居家型養(yǎng)老和居住型養(yǎng)老這兩種模式，前者是居家和社區(qū)等需要照護的老年人提供服務(wù)，后者就是為居住在養(yǎng)老院、敬老院、老年康復(fù)中心等的機構(gòu)服務(wù)，“家庭醫(yī)生負責(zé)制”是主要方式。澳大利亞的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資金來源主要也是政府的補貼，設(shè)有專門的社會老年人基金，會對家庭和服務(wù)組織發(fā)放相應(yīng)的補貼，以提高生活質(zhì)量。老年人基金會相當(dāng)于照護組，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)進行相關(guān)的管理。澳大利亞在老年人服務(wù)方面特別追求質(zhì)量，照護組會對老年人的需求進行準確地評估分檔分級，在通過專家的審核后會逐一將不同級照顧級別的老年人分不到不同的照護組織和機構(gòu)，通過照護組會每年至少一次進行突擊式的檢查評估，評審的內(nèi)容經(jīng)過詳細制定，涵蓋的內(nèi)容全面，評估結(jié)束后會將整改意見發(fā)送到每個相關(guān)組織，如果發(fā)現(xiàn)問題則責(zé)令調(diào)整。澳大利亞對此也制定了相關(guān)的政策制度并且聯(lián)邦政府衛(wèi)生與老齡部建設(shè)了老年評估項目(ACAP)。在服務(wù)內(nèi)容上會精細劃分，從急病就醫(yī)、慢性病康復(fù)，突發(fā)事件和心理問題的咨詢處理等大的方面到吃飯、穿衣、喂藥、個人衛(wèi)生等小的方面都進行了合理科學(xué)的劃分，制定配套的護理方案，幾乎完美地掌握了老年人的每一個細節(jié)需要。在面對資金壓力問題時，會通過政府購買服務(wù)和市場競爭來提高資金使用效率。當(dāng)然，澳大利亞在如此注重服務(wù)質(zhì)量的目標(biāo)下，護理服務(wù)人員的素質(zhì)水平和專業(yè)水平也有很高的要求，已將護理人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)上升為國家人才培養(yǎng)戰(zhàn)略。(36)樊丹丹等：《“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式下老年人分級護理研究進展》，《護理研究》2018年第24期。

澳大利亞政府通過充分利用市場化的競爭機制將醫(yī)養(yǎng)一體化服務(wù)與私人機構(gòu)有機結(jié)合在一起，機構(gòu)的社會化是澳大利亞醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的主要特色，這也為其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)拓寬了市場和打通了資金融資渠道。經(jīng)過評估篩選出服務(wù)質(zhì)量最高的護理機構(gòu)，在對服務(wù)項目的指標(biāo)數(shù)目評估后政府會合理撥款，這樣既可以降低政府支出又可以擇優(yōu)選出護理機構(gòu)，為老年人帶來高質(zhì)量的服務(wù)。(37)習(xí)開冉、郝志梅：《國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式對我國的啟示》，《管理觀察》2018年第31期。

5.日本完善的介護醫(yī)療制度

如今日本已經(jīng)進入超級老齡化階段，對社會各方面造成了嚴重的影響。據(jù)統(tǒng)計，2011年日本65歲以上的老年人口比重占到總?cè)丝诘?2%。在20世紀60年代日本就已經(jīng)開始探索應(yīng)對人口老齡化危機的養(yǎng)老模式，建立了完善的政策體系、頒布了大量的介護服務(wù)相關(guān)法律，形成了多元化服務(wù)模式。日本最后建立的介護醫(yī)療制度經(jīng)歷了四個階段的發(fā)展：一是將對老年人的社會醫(yī)療救助直接轉(zhuǎn)換成社會醫(yī)療保險福利；二是將介護服務(wù)直接從醫(yī)療保險中分離出來；三是建立單獨的介護保險制度；四是介護保險制度在各地區(qū)得到具體實施。日本的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式主要有居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老，其中居家養(yǎng)老是老年人最愿意選擇的方式，出于心理的需要，老年人不愿意離開家，日本的居家養(yǎng)老服務(wù)配套措施比較完善，老人在24小時內(nèi)都能享受服務(wù)。其次是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，社區(qū)是老年人幾乎生活了一輩子的地方，有熟悉的環(huán)境，有一起休閑娛樂的左鄰右舍，很多老年人也會根據(jù)自身的實際健康養(yǎng)老需求選擇社區(qū)養(yǎng)老，社區(qū)設(shè)有專業(yè)的介護中心、也會配備專業(yè)的介護人員，為能正常行動生活自理的老年人提供各種幫助。再者就是機構(gòu)養(yǎng)老，包括養(yǎng)老院、老年公寓等，為患有重大疾病，臥床不能自理，身體殘疾等老年人的生活起居、醫(yī)療康復(fù)進行照護。老年人要得到照護幫助是需要進行申請的，自我申請后介護中心會對其評估再分等級，服務(wù)主體根據(jù)照護等級來制定照護方案。日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的資金同樣主要依靠政府財政，由于需要照護的老年人日益增加，財政負擔(dān)超限，就通過醫(yī)療介護保險和市場主體的參與來緩解壓力。日本有健全的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)法律法規(guī)體系，在每個不同的發(fā)展階段都頒布了相應(yīng)的法律，例如：最開始1963年頒布的《老人福祉法》，到中途1982年實施的《老人保健法》和1994年新黃金計劃直到近期15年進行的介護保險制度第四次修訂等。(38)周馳等：《日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式及其對我國的啟示》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(A)》2018年第12期。日本在照護人員上也有明確的分類，一類是擁有院校專業(yè)背景學(xué)習(xí)經(jīng)歷，持有上崗證的社會福祉士，另一類是包括初級、中級和高級的介護福祉士，不同的類型人員的工作性質(zhì)會有所區(qū)別，有的負責(zé)一線的照顧老人與老人直接相處的臨床工作，有的是社區(qū)介護中心或者機構(gòu)中心的介護管理者，負責(zé)統(tǒng)籌安排工作。服務(wù)人員的精細劃分和分工合作有利于老年人得到更周全的服務(wù)。

日本在長期養(yǎng)老介護方面積累了豐富的經(jīng)驗，是值得積極學(xué)習(xí)的典范，日本介護服務(wù)擁有完善的法律法規(guī)體系和一體化的長期介護制度、多元化的養(yǎng)老模式和專業(yè)化的人才隊伍，這對日本進入超級人口老齡化，積極面對挑戰(zhàn)和化解社會風(fēng)險奠定了扎實的基礎(chǔ)，盡可能做足了準備。

六、我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的未來展望

為了加快推進健康中國建設(shè)，讓老人共享經(jīng)濟社會發(fā)展的成果，在借鑒國外的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，可以因地制宜提升我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

(一)理順部門職責(zé)，強化協(xié)調(diào)合作機制

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)是基于對公共資源的有機結(jié)合，需要政府相關(guān)部門的協(xié)調(diào)和配合。當(dāng)下管理主體的不明確和交叉導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展遲緩和不規(guī)范，民政、衛(wèi)計、醫(yī)療等部門應(yīng)聯(lián)合起來做好制度總體設(shè)計，理順部門關(guān)系，打破條塊分割和體制障礙，明確各部門職責(zé)，建立高效、協(xié)同的分工合作機制，力爭為老人提供更公平、便捷的服務(wù)。(39)周堅、鄧綺琳：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)“供需錯配”問題研究》，《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》2019年第10期。比如在挪威，其政府無論在法律上還是組織上都會向所有需要老年人服務(wù)的人提供保健和服務(wù)，不論其年齡、性別、財富、居住點等差異。對我國而言，首先，政府各部門間各司其職的同時要分工合作，協(xié)商交流，要以大局為重，明確各自的定位和作用，貢獻各自的優(yōu)勢實現(xiàn)已有資源的有效整合。中央要統(tǒng)籌做好制度頂層設(shè)計，對地方做出明確規(guī)定和原則性建議，同時要注重發(fā)揮地方靈活性和積極性；地方要結(jié)合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟社會發(fā)展，考察當(dāng)?shù)乩夏耆巳旱拿婷蔡卣?，因地制宜的為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)長期可持續(xù)發(fā)展做出規(guī)劃。其次，在實施和管理過程中要強化服務(wù)意識，優(yōu)化政府職能，簡化審批流程，做到不缺位不越位，充分運用各方面的資源為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)在準入，運營等環(huán)節(jié)提供高效便捷服務(wù)。最后，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的成本高昂，持續(xù)運營難度大，政府要加大支持力度，可嘗試國外成功經(jīng)驗，鼓勵多元主體投入。政府各部門是資源配置規(guī)劃者，是管理者監(jiān)督者也是服務(wù)者，在合理公平的配置資源的同時也要開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的專題研究，尊重客觀規(guī)律，與時俱進，匯聚力量，齊心協(xié)力推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

(二)制定法律法規(guī)，建立健全政策制度

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”作為一種新的養(yǎng)老模式，基于新的理念和載體，傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)體系的規(guī)章制度已不符合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展要求，在新的養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展過程中，將會產(chǎn)生制度上的漏洞和空白，出現(xiàn)無法可依，無章可循的現(xiàn)象，會對這一新的養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展造成一定的障礙，降低供給主體的積極性，不利于新的養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展(40)王悅：《基于新舊動能轉(zhuǎn)換的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建路徑研究》，《科技風(fēng)》2020年第11期。。我國是“依法治國，依法行政”的社會主義法治國家，立法是基礎(chǔ)，法律是根本保障。建立健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的法律法規(guī)和部門規(guī)章制度是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，更是完善中國特色社會主義法律體系的題中之義。首先，要將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)上升到國家戰(zhàn)略，其保障上升到法律層面，在制定相關(guān)法律法規(guī)前要進行科學(xué)的研究，征詢專家和公眾的意見，制定符合我國人口老齡化及未來趨勢和老年人群特征的法律法規(guī)。鼓勵在具備條件的地區(qū)進行試點，并在實踐中不斷探索和完善，為國家立法提供經(jīng)驗。其次，部門的規(guī)章制度起到銜接國家法律法規(guī)的作用，要及時同步制定地方的條例、規(guī)章，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)制定專項的制度體系。各地要基于客觀科學(xué)的基礎(chǔ)上，有計劃地發(fā)展當(dāng)?shù)靥厣B(yǎng)老事業(yè)，提供政策制度的根本保障，免去機構(gòu)和老年人群的后顧之憂。最后，要完善醫(yī)療保險制度、養(yǎng)老保障制度、社會救助制度、家庭醫(yī)生服務(wù)制度以及長期照護制度。讓醫(yī)療保險全面覆蓋，醫(yī)保報銷切實解決醫(yī)療費用問題；基本養(yǎng)老金的發(fā)放和管理要進一步提高水平；社會救助會帶來更多的可能性和受助機會；家庭醫(yī)生服務(wù)能為選擇居家和社區(qū)養(yǎng)老的老年得到便捷舒適的養(yǎng)老健康服務(wù)；長期照護制度是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的重要保障，起到協(xié)調(diào)醫(yī)療和養(yǎng)老領(lǐng)域資源整合的作用，不僅可以打破原有的制度障礙還能保障醫(yī)養(yǎng)事業(yè)的有序發(fā)展?？傊涌煜嚓P(guān)法律制度體系建設(shè)是推進我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的基礎(chǔ)。

(三)引入社會力量，拓寬長效融資渠道

資金是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的物質(zhì)基礎(chǔ)，是機構(gòu)運行的基本保障。政府作為資金供給的主要力量，要確保穩(wěn)定的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資金來源，政府除了在專項補貼、優(yōu)惠政策的同時更要大力引入社會資本，拓寬融資渠道，特別是為公辦民營、民營機構(gòu)打通多個融資渠道。建議從中央預(yù)算中設(shè)立政府醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專項發(fā)展資金，或者從長照險中劃撥部分資金設(shè)立專項賬戶，國家要對資金進行統(tǒng)籌管理和監(jiān)督。政府積極動員社會各方面力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合籌資工作，并創(chuàng)新購買服務(wù)理念和方法，集中社會力量辦好大事。(41)盧昌艷：《健康老齡化背景下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的實踐探索與建構(gòu)》，《商訊》2020年第14期。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)是屬于公共產(chǎn)品，但是其發(fā)展方式和渠道可以是多種多樣的。首先，把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展成公共服務(wù)業(yè)，加入商業(yè)的管理模式并打通融資渠道，讓市場在資源配置中起決定性的作用。建立完善的制度和服務(wù)體系。其次，要發(fā)揮社會非營利組織和慈善組織的力量，促進民間資本參與，政府做好政策扶持和引導(dǎo)。美國的非營利組織發(fā)展較為完善，其主要非營利機構(gòu)包括美國退休者協(xié)會、美國退休者協(xié)會基金會以及美國退休者協(xié)會附屬機構(gòu)，通過這些機構(gòu)的努力消除了健康、住房、收入等方面的障礙并且提高了老年人的生活質(zhì)量；大力鼓勵民間慈善組織通過企業(yè)家、慈善家等效應(yīng)，為醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)籌集資金，慈善公益和公共產(chǎn)品的結(jié)合，不僅有助于慈善組織自身樹立良好，積極的社會形象，還可以擴寬醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的融資渠道。再者，建立具有奉獻精神的志愿者隊伍，通過社會的義工、志愿者招聘活動，讓志愿者走進家庭，走進社區(qū)，運用志愿者隊伍的力量在社區(qū)服務(wù)中心和政府的支持幫助下，舉辦關(guān)愛老年人，探望敬老院，老年人文化娛樂晚會等義務(wù)活動為居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的老人提供健康服務(wù)，生活照料，促進他們的生理和心理健康，在減輕其自身和家庭養(yǎng)老經(jīng)濟壓力同時也讓他們感受到社會對他們的關(guān)心和關(guān)愛，利于他們有一個溫暖美好的晚年生活。

(四)重視人才培養(yǎng)，建設(shè)專業(yè)人才隊伍

結(jié)合國外的成功經(jīng)驗，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的成敗關(guān)鍵是在人，專業(yè)人才的供給不足是限制醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的重要因素。要高度重視護理人員的培養(yǎng)，建設(shè)具有社會主義特色專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人才隊伍。一是要積極宣傳醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的重要性，消除人們長期以來對護理服務(wù)行業(yè)及其護理人員的偏見，從觀念上徹底轉(zhuǎn)變對護理服務(wù)人員的認知，全面提高相關(guān)服務(wù)人員的社會地位，得到社會的認可，明確他們的社會價值增強其社會的歸屬感和榮譽感。二是推進高等院校特色辦學(xué)，開辦關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)，培養(yǎng)高等院校、大專以及職業(yè)院校的相關(guān)護理人才。高校在夯實醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的學(xué)科基礎(chǔ)知識基礎(chǔ)上，結(jié)合社會實踐，提供綜合素質(zhì)較高的專業(yè)人才。要鼓勵醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)和相關(guān)科研機構(gòu)的合作與聯(lián)系，產(chǎn)學(xué)研共同合力，積極為老齡化事業(yè)做出貢獻。三是在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)建立專業(yè)人員的從業(yè)規(guī)劃、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、績效考核、升職加薪等相關(guān)標(biāo)準，要求持證上崗，提高服務(wù)人員質(zhì)量，不斷提高其專業(yè)化和職業(yè)化水平。四是規(guī)范醫(yī)療護理員、養(yǎng)老護理員的技能培訓(xùn)，提供及時的進修機會，對學(xué)習(xí)培訓(xùn)結(jié)果突出的人員予以獎勵，相反則給予一定的批評教育。建立醫(yī)護人員、醫(yī)療護理員、養(yǎng)老護理員、管理人員及相關(guān)協(xié)助人員聯(lián)動工作機制，保證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的質(zhì)量和服務(wù)水平。努力培養(yǎng)護理人員在日常工作中對老年人的愛心、耐心的同時，也要關(guān)注服務(wù)人員的心理健康，定期開辦心理健康教育講座和交流會議。五是完善人才隊伍的動力機制，提升工作人員的薪酬福利待遇，人性化的管理工作強度，緩解壓力，通過建立嚴格、規(guī)范的職稱評定制度，加強職業(yè)能力評價體系建設(shè)。(42)陸杰華、厲麗：《規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)正當(dāng)時》，《中國衛(wèi)生》2020年第5期。內(nèi)外資源的有效整合、人才供給機制的完善，有利于促進專業(yè)的、有層次的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)人才隊伍建立。專業(yè)人員的充分供給，不僅緩解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)用工荒、人員流失過快等問題，也有利于緩解供給主體和服務(wù)對象的緊張關(guān)系。

(五)打造信息平臺，實現(xiàn)健康數(shù)據(jù)共享

信息化的快速發(fā)展，極大豐富了人們的生產(chǎn)生活，大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)+為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展也提供了便利。當(dāng)下，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)信息平臺，實現(xiàn)健康數(shù)據(jù)的共享需要做到以下幾點，一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的制度設(shè)計頂層要積極發(fā)揮我國大數(shù)據(jù)快速發(fā)展和深度融合的優(yōu)勢。從數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)處理、數(shù)據(jù)分析、方案制定、信息反饋等一系列過程都要與時俱進實現(xiàn)高度信息化，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)做出具有科學(xué)性和可行性的政策依據(jù)，提供長期的、可持續(xù)的頂層規(guī)劃。二是建立系統(tǒng)的老年人健康數(shù)據(jù)共享平臺和服務(wù)部門內(nèi)的信息管理體系。部門內(nèi)的資金使用、人員安排、設(shè)備管理等方面都要錄入信息管理系統(tǒng)，從招聘入職、崗位更換到學(xué)習(xí)培訓(xùn)、績效考核等方面網(wǎng)絡(luò)化，便于部門調(diào)整和監(jiān)督工作，提升工作效率，保證服務(wù)質(zhì)量。建立老年人的信息健康檔案，包括其家庭情況、身體狀況、患病史、治療經(jīng)歷以及康復(fù)情況等信息，在家庭、社區(qū)、醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)、政府服務(wù)部門之間實現(xiàn)老年人健康信息的流動與共享，對老年人的健康動態(tài)在信息網(wǎng)絡(luò)平臺上及時更新，對生活照料狀況實現(xiàn)全過程掌握，在為其服務(wù)時避免重復(fù)性的檢查和登記，節(jié)約時間和資源。三是要聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)公司開發(fā)便于老年人使用的科技產(chǎn)品。開發(fā)適合老年人的健康科技產(chǎn)品比其他的要特殊，要更多的從老年人的生理心理體征考慮，才能真正發(fā)揮優(yōu)勢。例如老年人在需要時的緊急呼叫機，走丟時的報警裝備，老年人在療養(yǎng)康復(fù)時和休閑娛樂時的健康設(shè)備，環(huán)境智能技術(shù)能夠幫助降低成本，減輕護理人員負擔(dān)，傳感技術(shù)的發(fā)展帶來了情境感知能力強和設(shè)計優(yōu)良的設(shè)備等，運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為老年人量身定制便捷安全的產(chǎn)品。四是要建立健全網(wǎng)絡(luò)管理機制和法律體系，為互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)的使用提供根本的安全保障。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)是一把雙刃劍，有利有弊，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)使用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的時候必須要重視其安全性。網(wǎng)絡(luò)空間不是無法無天之地，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)對網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的使用要遵循相關(guān)法律法規(guī)，不能觸碰底線，要保管好關(guān)于老年人的信息檔案，以防泄露，保障老年人的信息財產(chǎn)安全和切身利益，要積極宣傳網(wǎng)絡(luò)安全知識，提高網(wǎng)絡(luò)詐騙警惕性，建立安全的信息管理系統(tǒng)，相關(guān)部門要建立健全網(wǎng)絡(luò)規(guī)章制度，致力于用好網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢。

(六)引導(dǎo)觀念轉(zhuǎn)變，建設(shè)多元化養(yǎng)老模式

美、英、德、日、澳大利亞德醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式都是以居家老養(yǎng)為主，多種模式并存。這不僅高效整合利用了資源也減少了醫(yī)療養(yǎng)老資源的浪費。各國結(jié)合自身的人口老齡化狀況建立了多元模式，實現(xiàn)養(yǎng)老護理服務(wù)盡可能實現(xiàn)全覆蓋，讓所有需要得到幫助的老年人得到滿足，保障了人口可持續(xù)發(fā)展。

居家養(yǎng)老是國外主要的養(yǎng)老服務(wù)模式，是在相關(guān)政策和制度完善，家庭基本醫(yī)養(yǎng)設(shè)施齊全的基礎(chǔ)上為不愿意離開家庭基本生活可以自理，健康狀況良好的老年人提供的服務(wù)。很多西方發(fā)達國家大力推進居家養(yǎng)老模式一方面是由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資源供給不足，還有傳統(tǒng)人們養(yǎng)老觀念和生活習(xí)慣的影響，另一方面是因為部分國家地廣人稀，受地理位置的影響，人們居住地比較分散，城市之間的距離也比較遙遠，如果為了少數(shù)家庭而建立單獨的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)會導(dǎo)致較高的機構(gòu)運營成本。這不符合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)資源最有效整合的出發(fā)點，所以國外的居家養(yǎng)老方式很受人們的歡迎是建立在客觀事實基礎(chǔ)上的。由此“家庭醫(yī)生”負責(zé)制在國外得到充分的發(fā)展，是其主要的制度，醫(yī)務(wù)人員上門服務(wù)，給予老年人在用醫(yī)用藥，身心療養(yǎng)、飲食營養(yǎng)、疾病康復(fù)方面的專業(yè)指導(dǎo)，會定期給老年人做必要的身體健康檢查，時刻關(guān)注老年人身體健康的變化。并且，居家養(yǎng)老的家庭可以得到政府的相關(guān)補貼，幫助家庭減輕壓力，提高家庭成員的生活水平。居家養(yǎng)老的老年人同樣能得到醫(yī)療保障費用報銷，這保證在差別模式養(yǎng)老下獲得同等的醫(yī)療保障待遇，增強了全面性和公平性。居家方式的不足在于綜合資源沒有機構(gòu)的完善，專業(yè)的護理人員不足，很難獲得機構(gòu)養(yǎng)老那樣精細的服務(wù)。

社區(qū)養(yǎng)老在國外也是非常受歡迎的一種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老方式。通過在社區(qū)建立老年人醫(yī)養(yǎng)公共服務(wù)中心，負責(zé)本社區(qū)養(yǎng)老人員的醫(yī)療護理，生活照料，文化娛樂等事務(wù)。國外很多發(fā)達國家的社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施相對比較完善，有各種各樣適合老年人的休閑娛樂設(shè)備和服務(wù)，有助于老人保持身心健康。如前所述，國外在支持社區(qū)養(yǎng)老發(fā)展是基于較為完善的制度保障、政策服務(wù)、資金扶持等。

機構(gòu)養(yǎng)老是國外醫(yī)養(yǎng)模式的一個補充，一般專為那些身患嚴重疾病，有精神障礙、失能或者半失能生活不能自理的特殊老年人群服務(wù)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)自然也是政府關(guān)注和扶持的對象，制定了相應(yīng)的法律法規(guī)，管理制度，資金來源除了政府的財政補貼，也有社會各組織和主體的民間資本。

以上三類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式在我們國家已存在，只是大多還是探索階段，政策體系、資金扶持以及人才隊伍等方面還需要加快完善。

目前來看，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”研究以醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟學(xué)和管理學(xué)等領(lǐng)域為主。研究成果大多是高等院校作為主要發(fā)文機構(gòu)，作者的研究角度集中在醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)以及政府管理方面?？傮w上看：研究領(lǐng)域和研究視角不夠豐富，在未來其研究領(lǐng)域可以向心理學(xué)、社會學(xué)、政治學(xué)、歷史學(xué)、人類學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域擴展，進一步促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的全面研究和發(fā)展。同時，該研究領(lǐng)域可以利用研究機構(gòu)和作者之間相互的合作交流得到增強，創(chuàng)新研究方法，取長補短。從美國、德國、澳大利亞、日本等國家的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展來看，各具特色，服務(wù)層次多樣化、供給主體多元化是共同特征。目前我國的人口老齡化仍在加速，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)發(fā)展較為緩慢，機遇與挑戰(zhàn)并存，結(jié)合國外經(jīng)驗和國內(nèi)實際，需要通過建立健全法律法規(guī)、完善政策制度、科學(xué)合理運用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢、加強人才隊伍培養(yǎng)、建設(shè)多元化養(yǎng)老模式等，才能逐步建成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)一體化的龐大體系，在人口老齡化中建構(gòu)健康中國。