楊 蓉 涂曉賢△ 陳錦華

【提 要】 目的 探索肺癌手術(shù)患者的疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related groups，DRGs)病例組合分組方案和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，為臨床醫(yī)師病案首頁的規(guī)范填寫提供參考，為相關(guān)部門決策提供科學(xué)依據(jù)。方法 以我院2019年1月至2019年12月960例肺癌手術(shù)病例為研究對(duì)象，多重線性回歸法篩選住院費(fèi)用的影響因素并作為分類節(jié)點(diǎn)變量，運(yùn)用決策樹模型建立肺癌手術(shù)DRGs病例組合方案及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果 主要手術(shù)術(shù)式、合并癥/并發(fā)癥的治療、肺部感染、同時(shí)進(jìn)行的胸內(nèi)其他手術(shù)、肺腫物作為影響肺癌手術(shù)病例住院費(fèi)用的分類節(jié)點(diǎn)，建立了6個(gè)DRGs組合、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及病種權(quán)重。結(jié)論 采用決策樹模型進(jìn)行肺癌手術(shù)患者DRGs分組科學(xué)合理，可為臨床醫(yī)生準(zhǔn)確填寫病案提供參考，促進(jìn)醫(yī)院以DRGs實(shí)施為平臺(tái)進(jìn)行精細(xì)化管理，有利于推進(jìn)本地區(qū)DRGs的進(jìn)一步完善。

近年來肺癌發(fā)病率和死亡率不斷攀升，是我國發(fā)病和死亡順位第一的惡性腫瘤，遠(yuǎn)高于世界平均水平[1]。據(jù)估算，2015年我國肺癌醫(yī)療總費(fèi)用達(dá)243.1億元，約占衛(wèi)生總費(fèi)用的0.6%，給社會(huì)帶來了極大的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related groups，DRGs)支付制度，是優(yōu)先考慮臨床相似性、兼顧資源消耗相似性的原則，按照疾病的嚴(yán)重程度和診療方式的復(fù)雜程度及其資源消耗的程度將患者劃分為若干DRG組，并按組制定支付標(biāo)準(zhǔn)的一種打包預(yù)付制度[3]，有助于合理控制住院費(fèi)用的同時(shí)保持醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的優(yōu)勢(shì)[4]。

作為國家首批 C-DRG 收付費(fèi)改革試點(diǎn)醫(yī)院，目前我院運(yùn)行的DRGs分組方案尚處于起步階段，對(duì)于具體每個(gè)診斷手術(shù)最終會(huì)被分到哪個(gè) DRGs 組的分組細(xì)則尚未公布[5]。本研究以疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重、臨床治療路徑較為明確的肺癌手術(shù)治療患者為例進(jìn)行研究，通過對(duì)我院2019年1月至2019年12月肺癌手術(shù)治療患者的住院費(fèi)用影響因素進(jìn)行分析，采用決策樹模型建立DRGs分組，以期為臨床醫(yī)師準(zhǔn)確填寫首頁提供科學(xué)依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)院以DRGs實(shí)施為平臺(tái)進(jìn)行精細(xì)化管理，同時(shí)也為DRGs實(shí)施相關(guān)部門的控費(fèi)決策提供參考。

資料與方法

1.數(shù)據(jù)來源

研究數(shù)據(jù)來源于福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科出院患者的病案首頁信息。納入標(biāo)準(zhǔn)為：主要診斷為肺癌且進(jìn)行手術(shù)治療，ICD-10編碼前三位為C34；出院日期為2019年1月1日至2019年12月31日。排除標(biāo)準(zhǔn)為：病案首頁有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)或明顯邏輯錯(cuò)誤的病例；住院天數(shù)為0天或大于60天、總費(fèi)用為0元的病例。收集病例的病案首頁信息，包括性別、年齡、輸血情況、搶救次數(shù)、入住重癥監(jiān)護(hù)室、使用呼吸機(jī)、主要診斷、合并癥或并發(fā)癥、手術(shù)操作、住院天數(shù)、實(shí)際費(fèi)用總額等資料。共獲得有效病例960例，數(shù)據(jù)殘差分析呈近似正態(tài)分布。

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0對(duì)有效病例信息進(jìn)行多重線性逐步回歸分析篩選肺癌手術(shù)患者住院費(fèi)用的影響因素，變量分布及賦值見表1。運(yùn)用決策樹模型中卡方自動(dòng)交互檢驗(yàn)法進(jìn)行病例的組合分類，決策樹停止條件設(shè)置為：最大層數(shù)為3，父節(jié)點(diǎn)及子節(jié)點(diǎn)的最小樣本數(shù)分別為100和50。采用非參數(shù)檢驗(yàn)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)(P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)、方差減少量(RIV)、變異系數(shù)(CV)、標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用與實(shí)際費(fèi)用的比較四種方法評(píng)價(jià)分組結(jié)果。

表1 960例肺癌手術(shù)患者基本特征及賦值

結(jié)果與分析

1.住院費(fèi)用影響因素分析

肺癌手術(shù)患者住院費(fèi)用多重線性回歸結(jié)果見表2，從標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)可知，住院天數(shù)對(duì)住院費(fèi)用的影響最大，其次依次是主要手術(shù)術(shù)式、是否入住重癥監(jiān)護(hù)室，是否搶救、是否使用呼吸機(jī)、是否合并胸內(nèi)其他手術(shù)、是否合并肺部感染、是否合并肺腫物及是否輸血。模型的共線性診斷表明，所有VIF<3，說明變量之間不存在共線性問題。

表2 肺癌手術(shù)病例住院費(fèi)用多重線性回歸分析

2.基于決策樹模型構(gòu)建病例組合分組方案

根據(jù)住院費(fèi)用影響因素分析的結(jié)果，經(jīng)咨詢臨床專家和相關(guān)文獻(xiàn)分析，認(rèn)為并發(fā)癥合并癥的治療也是肺癌手術(shù)患者住院費(fèi)用的重要影響因素，選擇主要手術(shù)術(shù)式、入住重癥監(jiān)護(hù)室、搶救、使用呼吸機(jī)、輸血、胸內(nèi)其他手術(shù)、合并肺部感染、合并肺腫物以及并發(fā)癥合并癥的治療9個(gè)變量作為解釋變量，住院醫(yī)療費(fèi)用作為目標(biāo)變量，住院天數(shù)作為影響變量納入決策樹模型。960例肺癌手術(shù)病例共形成6個(gè)DRGs組合見圖1，各分組住院費(fèi)用的均數(shù)、中位數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)見表3。

圖1 肺癌手術(shù)病例DRG分組結(jié)果

3.病例分組結(jié)果評(píng)價(jià)

對(duì)不同分組間住院費(fèi)用進(jìn)行Kruskal-WallisH非參數(shù)檢驗(yàn)分析，各組合間的住院費(fèi)用差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=212.057，P=<0.001)。

RIV值用來衡量組間異質(zhì)性，RIV值越大，說明組間異質(zhì)性越強(qiáng)[6-7]，本研究計(jì)算所得RIV值為17.86%。CV值用來判斷組內(nèi)費(fèi)用變異程度，CV值越小，組內(nèi)變異性越小，本研究各組合住院費(fèi)用變異系數(shù)均小于30%，見表3，說明各組內(nèi)住院費(fèi)用消耗同質(zhì)性均較好?？烧J(rèn)為肺癌手術(shù)患者病例組合分類節(jié)點(diǎn)選擇正確，分組組間異質(zhì)性大、組內(nèi)異質(zhì)性小，即總體分組效果較合理。

表3 肺癌手術(shù)病例DRG分組結(jié)果

進(jìn)一步將各組實(shí)際住院總費(fèi)用與標(biāo)準(zhǔn)總費(fèi)用進(jìn)行比較，結(jié)果見表4，經(jīng)決策樹分組后6個(gè)DRGs組標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用均能解釋實(shí)際費(fèi)用的90%以上。

表4 肺癌手術(shù)病例DRG分組實(shí)際總費(fèi)用與標(biāo)準(zhǔn)總費(fèi)用關(guān)系

4.DRGs組合的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、線外費(fèi)用情況及病種權(quán)重

采用中位數(shù)法作為住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)參考值[8]，住院費(fèi)用上線計(jì)算時(shí)采用各組第75百分位數(shù)(P75)加上1.5倍四分位間距[9]。病種權(quán)重反映醫(yī)療資源消耗的相對(duì)程度，是DRG組合的例均住院費(fèi)用與所有病例平均費(fèi)用的比值[10]。見表5。

表5 肺癌手術(shù)病例分組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及病種權(quán)重

住院費(fèi)用超過費(fèi)用上線定義為超標(biāo)費(fèi)用，本研究中6個(gè)DRGs組合總超額費(fèi)用共計(jì)1451545.07元，占總費(fèi)用2.63%，超標(biāo)總例數(shù)為44例，占總例數(shù)的4.58%，其中DRG6組超標(biāo)例數(shù)比例、超標(biāo)總費(fèi)用、病種權(quán)重均最高，線外患者比例和線外費(fèi)用比例分別為9.38%和16.23%，即9.38%的線外患者消耗了住院醫(yī)療資源的16.23%。提示DRG6組病例的診療復(fù)雜程度最高，需要作為胸外科重點(diǎn)監(jiān)測(cè)分析案例，用以規(guī)范肺癌手術(shù)患者診療流程。

討 論

DRGs是目前國際上公認(rèn)能用來控制醫(yī)療資源消耗、提高效率的預(yù)付款系統(tǒng)[4]，其核心設(shè)計(jì)特征是診斷相關(guān)分組系統(tǒng)，即根據(jù)主要和次要診斷、治療類型、年齡、手術(shù)、合并癥并發(fā)癥的情況和所進(jìn)行的診療等病例信息進(jìn)行詳盡的病例分類[11-12]。肺癌是我國發(fā)病和死亡順位第一的惡性腫瘤，研究與肺癌手術(shù)患者醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)的因素，可以為建立合理科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)提供良好的依據(jù)。本研究多重線性回歸結(jié)果顯示，住院天數(shù)對(duì)肺癌手術(shù)住院費(fèi)用的影響最大，其次是主要手術(shù)術(shù)式，與Yu等[13]的研究結(jié)果一致。此外，入住重癥監(jiān)護(hù)室，搶救、呼吸機(jī)的使用、輸血、同時(shí)進(jìn)行胸內(nèi)其他手術(shù)等治療情況及合并肺部感染、肺腫物等其他診斷也是影響肺癌手術(shù)患者費(fèi)用的重要因素。這些重要信息的收集均來自我院運(yùn)行DRG病案首頁的必填項(xiàng)目，提示病案首頁的準(zhǔn)確完整填寫是肺癌手術(shù)患者DRG支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算和調(diào)整的重要數(shù)據(jù)基礎(chǔ)[14]。目前肺癌手術(shù)病例組，臨床醫(yī)師對(duì)合并癥并發(fā)癥情況及其他同時(shí)進(jìn)行的手術(shù)操作的填寫重視度不夠，存在重要合并癥并發(fā)癥治療情況(如：肺部感染、肺腫物等)漏填寫，其他手術(shù)操作(如：肺段/肺葉切除手術(shù)同時(shí)進(jìn)行的系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)、其他肺葉良性病變切除術(shù))填寫不完整的現(xiàn)象，導(dǎo)致一部分病例被錯(cuò)誤分到費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)較低的組別。醫(yī)院需建立更完善的病案首頁質(zhì)控制度，督促臨床醫(yī)師將日常診療行為精準(zhǔn)地填寫在病案首頁上，體現(xiàn)復(fù)雜病例診療水平的同時(shí)提高DRGs正確分組率。

目前DRG運(yùn)行系統(tǒng)返回的肺癌手術(shù)病例分組結(jié)果對(duì)并發(fā)癥合并癥的分類僅分為有和無/輕微兩個(gè)類別，在不明確影響分組的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)變量的情況下，要求臨床醫(yī)生在患者出院前完成診斷術(shù)語和CCHI的編碼錄入，讓臨床醫(yī)生無所適從，因此對(duì)DRG分組收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的重要影響因素進(jìn)行探索分析，協(xié)助臨床各專業(yè)組了解自身收治病種，可以為醫(yī)院和科室開展DRG工作提供指導(dǎo)意見，促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)開展精細(xì)化管理，在不影響醫(yī)療質(zhì)量的前提下提高醫(yī)院績效。

本研究基于決策樹中的回歸樹模型，選擇CHAID算法，分類節(jié)點(diǎn)的納入一方面依據(jù)多因素回歸分析的結(jié)果，同時(shí)結(jié)合臨床判斷，將合并癥并發(fā)癥的治療納入模型，結(jié)果顯示，主要手術(shù)術(shù)式作為影響住院費(fèi)用的第一層分類節(jié)點(diǎn)，將患者分為肺楔形切除術(shù)，肺段/肺葉切除術(shù)/肺癌根治術(shù)兩組，手術(shù)切除范圍越大，住院費(fèi)用越高。這與目前我院運(yùn)行的DRG分組基本原則相吻合，即在每個(gè)主要診斷類別下設(shè)手術(shù)診療基本組，不同手術(shù)診療方式、資源消耗不同[15]。合并癥并發(fā)癥的治療、肺部感染，同時(shí)進(jìn)行胸內(nèi)其他手術(shù)、肺腫物分別作為第二層和第三層分類節(jié)點(diǎn)影響病例分組，提示肺部感染和肺腫物是肺癌手術(shù)患者重要的合并癥并發(fā)癥，影響了患者病情嚴(yán)重程度，而胸內(nèi)其他手術(shù)作為合并癥并發(fā)癥的診療方式在資源消耗中的比重應(yīng)引起關(guān)注。

本研究6個(gè)DRGs組合中，除“肺楔形切除術(shù)，未治療合并癥并發(fā)癥”組未出現(xiàn)超標(biāo)費(fèi)用，其他5組費(fèi)用均出現(xiàn)不同程度的超標(biāo)，其中“肺段肺葉切除術(shù)/肺癌根治術(shù)，合并肺部感染，合并肺腫物”組的線外患者比例和線外費(fèi)用比例分別為9.38%和16.23%，即9.38%的線外患者消耗了住院醫(yī)療資源的16.23%，應(yīng)引起高度重視，建議作為胸外科重點(diǎn)監(jiān)測(cè)分析案例，通過細(xì)化臨床路徑對(duì)這類診療復(fù)雜度高的病例組合加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理[16]，明確必須進(jìn)行的診療操作，減少不必要的檢查和治療，切實(shí)為患者減輕負(fù)擔(dān)的同時(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。

我院DRGs的實(shí)施尚處于起步階段，通過對(duì)各臨床科室常見病種住院費(fèi)用影響因素的分析，探索病例組合分組方案的細(xì)則，提高病案首頁填寫的完整度和準(zhǔn)確度，加強(qiáng)各科室臨床診療行為的規(guī)范執(zhí)行，各方反饋溝通持續(xù)優(yōu)化DRGs分類以滿足臨床診療實(shí)際將推動(dòng)本地DRGs最大限度發(fā)揮作用。