王智文 周丹 仇春燕 方方 布文博

[摘要]目的：探討機(jī)械磨削術(shù)聯(lián)合光動力療法治療面部日光性角化病的療效及護(hù)理要點。方法：選擇2015年1月-2019年5月筆者醫(yī)院收治的124例面部日光性角化病患者為研究對象，均采用機(jī)械磨削術(shù)聯(lián)合光動力療法治療，觀察其臨床療效，觀察臨床護(hù)理對療效的影響。結(jié)果：124例患者，經(jīng)4～6次治療后，12個月后隨訪，120例患者痊愈，4例患者部分復(fù)發(fā)。結(jié)論：機(jī)械磨削術(shù)聯(lián)合光動力療法治療面部日光性角化病，具有創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，在治療過程中做好相應(yīng)的護(hù)理工作，對于保證治療順利進(jìn)行和良好療效具有重要作用。

[關(guān)鍵詞]日光性角化病;面部;光動力;機(jī)械磨削;療效;護(hù)理

[中圖分類號]R758.14? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）06-0098-03

Nursing and Curative Effect Observation of Mechanical Dermabrasion Combined with Photodynamic Therapy in the Treatment of Facial Actinic Keratosis

WANG Zhi-wen， ZHOU Dan， QIU Chun-yan， FANG Fang， BU Wen-bo

（Operation Room， Institute of Dermatology Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences， Nanjing 210042，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To explore the clinical nursing points and curative effect of mechanical grinding combined with photodynamic therapy in the treatment of facial actinic keratosis. Methods? From January 2015 to may 2019， 124 patients with facial actinic keratosis were treated with mechanical grinding and photodynamic therapy， and the effect of clinical nursing on the efficacy was observed. Results After 4 to 6 times of treatment， 124 patients were followed up 12 months later. 120 patients recovered and 4 patients had partial recurrence. Conclusion? Mechanical grinding combined with photodynamic therapy in the treatment of facial actinic keratosis has the advantages of small trauma and low recurrence rate.It is important to do a good job of nursing in the process of treatment to ensure the smooth progress of treatment and good curative effect.

Key words：actinic keratosis;facial;photodynamic therapy;mechanical dermabrasion;curative effect; nursing

日光性角化?。ˋctinic keratosis，AK）是一種常見的多發(fā)生在日光暴露部位，由于慢性日光損傷引起的癌前病變，好發(fā)于中老年人。據(jù)統(tǒng)計，每年約有0.025%～16.0% 的AK患者轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌，皮損越多，越容易惡變[1-2]。面部AK多為彌漫性，傳統(tǒng)手術(shù)治療雖然療效確切，但損傷較大、創(chuàng)面多，恢復(fù)慢，部分高齡患者難以承受。近年來，已明確光動力治療對于AK有較好的治療效果，且恢復(fù)快無瘢痕形成，具有良好的美容效果，尤其適用于面部彌漫性AK的治療[3-4]。AK患者皮損表面往往較肥厚，覆有較厚的痂，光動力治療的深度約0.3cm，如果不進(jìn)行預(yù)處理使皮損變薄，會直接影響光敏劑的滲透，光源也不能深達(dá)病變部位，可能導(dǎo)致治療失敗[5]。2015年1月-2019年5月，筆者單位采用機(jī)械磨削術(shù)進(jìn)行預(yù)處理干預(yù)，再聯(lián)合光動力療法治療124例面部日光性角化病患者，術(shù)后隨訪12個月以上，取得了很好的臨床療效。現(xiàn)將治療中護(hù)理配合對療效的影響總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2015年1月-2019年5月筆者醫(yī)院診治的124例AK患者，所有患者均通過組織病理學(xué)檢查或皮膚鏡影像診斷為AK。其中男59例，女65例，年齡43～102歲。所有患者均無嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 治療方法：在全麻或局部麻醉下行機(jī)械磨削術(shù)（磨削機(jī)型號：90-105，韓國世新精密制造），磨削采用不銹鋼質(zhì)鉆頭，轉(zhuǎn)速控制為10 000～15 000r/min。磨削時從外側(cè)到中央進(jìn)行磨削，皮損多為壞死質(zhì)脆組織，比較容易清除，所以磨削到組織較為堅韌為止，結(jié)束后創(chuàng)面壓迫或雙極電凝止血，生理鹽水清洗創(chuàng)面。使用生理鹽水配制20%的5-氨基酮戊酸（ALA）（上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司）溶液。在皮損表面及其外圍0.3cm范圍內(nèi)涂以ALA溶液，然后用黑色塑料薄膜封包，囑患者于黑暗環(huán)境中避光4～6h，再用波長635nm紅光光動力治療儀照射（武漢亞格光電醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），照射劑量為80～100J/cm2，時間20min，光照距離10～20cm，每周照射1次，共4～6次。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 心理護(hù)理：AK為皮膚癌前期病變，給患者帶來了較大的心理壓力，尤其年齡大的患者普遍存在恐懼情緒。耐心向患者及家屬做好解釋工作，將磨削術(shù)聯(lián)合光動力治療的優(yōu)越性、治療過程及其可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，治療的結(jié)果幾乎等同于手術(shù)，以及治療后需配合的注意事項告知患者及家屬，取得患者及家屬信任，從而消除患者和家屬種種擔(dān)心和疑慮， 增強(qiáng)信心， 積極配合，提高患者依從性。對仍特別擔(dān)憂的患者可把成功治愈病例的圖片資料給患者參閱， 照光過程中或安排家屬陪同進(jìn)行以減輕其心理負(fù)擔(dān)， 使其以最佳心理狀態(tài)積極接受并配合治療。

1.3.2 圍手術(shù)期護(hù)理：術(shù)前做好相關(guān)常規(guī)檢查，確定身體健康。囑患者常規(guī)清潔皮膚。與醫(yī)生核對手術(shù)方案后簽訂手術(shù)同意書，并留取患者皮損照片。術(shù)中注意患者心理安慰，在不影響手術(shù)的前提下播放舒緩音樂，緩解患者緊張心理，保證手術(shù)順利進(jìn)行。進(jìn)行磨削時協(xié)助醫(yī)生佩戴一次性醫(yī)用防霧防濺面罩做好防護(hù)，調(diào)試機(jī)器及選擇轉(zhuǎn)速。磨削具體方法：常規(guī)消毒鋪巾，全麻或0.5%～2.0%利多卡因注射液局部由外向內(nèi)浸潤麻醉患處，從其邊緣向中央進(jìn)行磨削，至皮損及壞死組織大部分清除即磨削深度達(dá)組織堅韌處。手術(shù)結(jié)束后，若不即刻照光則協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行傷口包扎，松緊度適宜。術(shù)后囑患者按時進(jìn)行創(chuàng)面換藥：換藥時注意觀察創(chuàng)面滲液情況，創(chuàng)面潮濕時及時更換敷料，內(nèi)層可敷以生肌祛腐（生肌玉紅膏）或抗腫瘤藥物（5-氟尿嘧啶）。

1.3.3 照光前護(hù)理：光照方式分為兩種：術(shù)中即刻照光與后期照光。創(chuàng)面滲出液較多時，則觀察或進(jìn)行處理后再后期照光。對于即刻照光，在磨削完成后配藥，根據(jù)創(chuàng)面面積決定使用5-ALA的數(shù)量，按照取0.5ml的生理鹽水加入1支（118mg）5-ALA配制成濃度20%的溶液，涂抹2cm2的創(chuàng)面計算。涂抹時在皮損表面敷以薄層吸脂棉，用2ml注射器緩慢滴注在吸脂棉上，然后用黑色塑料薄膜封包，囑患者避光4～6h。照光期護(hù)理：根據(jù)醫(yī)囑選擇合適的照射能量、時間和光照距離。治療中密切觀察患者的反應(yīng)，細(xì)心觀察照射光斑是否覆蓋病變部位，及時調(diào)整光源的位置，確保照射部位的正確性并及時詢問患者局部有無灼熱及疼痛感。需要告知患者治療過程中偶爾有輕微灼熱疼痛感屬正常反應(yīng)。照射時由于治療部位多為面部，所以醫(yī)護(hù)人員和患者均應(yīng)戴上防護(hù)眼鏡，防止光電性眼炎。治療中若患者出現(xiàn)明顯疼痛時，可持負(fù)離子冷噴機(jī)持續(xù)冷噴吹風(fēng)以緩解疼痛。

1.3.4 照光后護(hù)理：照光結(jié)束后若患者局部腫脹、疼痛明顯，可用冰袋敷于患處或負(fù)離子冷噴機(jī)冷噴患處以減輕疼痛感，必要時可口服止痛藥。碘伏消毒創(chuàng)面，里層油紗覆蓋，外層紗布包裹，后期常規(guī)換藥，換藥時根據(jù)創(chuàng)面針對性選擇濕敷藥物，告知患者治療周期為每周1次，治療4～6次。

1.3.5 健康宣教：注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免辛辣刺激飲食等。生活規(guī)律，充足睡眠，保持輕松愉快的心情。避免大量電離輻射和長時間的日曬。注意皮損部位清潔， 防止感染。告知門診患者如有不適及時復(fù)診，住院患者治療期間常規(guī)護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)問題報告主治醫(yī)生。所有患者應(yīng)告知按照腫瘤治療原則做到長期定時隨訪。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：皮損面積消退率=（治療前皮損面積-治療后皮損面積）/治療前皮損面積×100%。痊愈：皮損面積消退率100%，皮損消失僅留色素沉著或色素減退，臨床隨訪未見復(fù)發(fā);有效：皮損面積消退率50%～90%;無效：皮損面積消退率<50%或無反應(yīng);復(fù)發(fā)：隨訪期間，在原消失皮損處出現(xiàn)新發(fā)損害。另外，患者根據(jù)5分法對治療進(jìn)行滿意度評價，-2=非常不滿意;-1=不滿意;0=一般;1=滿意;2=非常滿意。

2 結(jié)果

124例患者經(jīng)4～6次治療后，有110例患者皮損完全消失無復(fù)發(fā)而治愈，8例患者皮損面積減少50%以上，2例患者無效，但均達(dá)到了35%～50%的皮損面積消退率，治療有效率95.2%。所有患者經(jīng)治療后隨訪至少12個月，4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)患者經(jīng)過再次相同治療后均無再復(fù)發(fā)。119例患者對治療非常滿意，5例患者滿意。

3? 討論

由于AK好發(fā)于曝光部位，且容易多發(fā)呈彌漫性，部分病例可轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌，危害身體健康，導(dǎo)致患者對疾病產(chǎn)生緊張、焦慮及恐懼等心理。因此，早期發(fā)現(xiàn)，積極治療很有必要[8]。

光動力療法是一種應(yīng)用光敏劑和光源的藥-械聯(lián)合療法，其三要素為光敏劑、光和組織氧。光敏劑ALA在AK皮損細(xì)胞中選擇性聚集，經(jīng)過特定波長的紅光光源照射后組織即發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生氧自由基、單態(tài)氧等物質(zhì)，這些活性物質(zhì)產(chǎn)生直接和間接作用，通過損傷細(xì)胞膜和血管內(nèi)皮細(xì)胞、選擇性殺傷病變細(xì)胞而鄰近的正常組織細(xì)胞不受損傷，從而達(dá)到治療目的[4]。與微波、電灼、激光及手術(shù)等治療手段相比，光動力療法在安全性及有效性上均有明顯優(yōu)勢，對組織創(chuàng)傷小，也能有效治療一些皮損不典型的亞臨床皮損，與放射治療相比具有可重復(fù)性。同時其光熱作用能促進(jìn)組織膠原的再生，具備較好的美容效果[9]。

光動力治療前的預(yù)處理能有效克服皮損表面角質(zhì)較厚導(dǎo)致藥物滲透和光照深度不足的缺點，從而提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率。預(yù)處理皮損已有一些方法，比如：使用丙酮外用于皮膚，溶解油脂，增加光敏劑的滲透，但它有刺激性，不能用于破損皮膚[4]。微針和點陣激光能在皮損上形成微孔，促進(jìn)光敏劑的滲透，但對于較厚的痂皮效果仍欠佳，同時治療費用較高[10-11]。

機(jī)械磨削術(shù)是皮膚外科常用的預(yù)處理方法，它是一項歷史悠久的皮膚外科技術(shù)，已經(jīng)被用于治療多種皮膚病。最早在治療面部痤瘡和外傷所致的凹陷性瘢痕等方面占有一席之地，慢慢延伸到光線性角化病、白癜風(fēng)、基底細(xì)胞癌等疾病的治療，并具有方便、經(jīng)濟(jì)、有效等獨特的優(yōu)勢[12]。在面部AK中，磨削術(shù)是通過機(jī)械力對痂、表皮增生組織和真皮淺層進(jìn)行磨削，去除異常組織和粗糙不平的表皮層，預(yù)處理后形成新鮮創(chuàng)面有利于光敏劑ALA的滲透和吸收，減少厚度促進(jìn)光穿透，為后續(xù)的光動力治療提供更多的有利條件，從而提高療效，降低治療后復(fù)發(fā)率[13]。

筆者在機(jī)械磨削術(shù)聯(lián)合光動力療法治療日光性角化病中體會到，其作為一種新方法，首先要讓患者充分了解磨削術(shù)和光動力療法治療的機(jī)制和優(yōu)勢，針對心理、術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的護(hù)理貫穿整個治療過程，每一個治療過程的護(hù)理環(huán)節(jié)對臨床療效都是至關(guān)重要的，要求護(hù)理人員熟悉掌握各個環(huán)節(jié)的護(hù)理工作。把醫(yī)療與護(hù)理相互結(jié)合起來，對樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心、消除顧慮、配合治療提高患者對治療的依從性[14]，對達(dá)到較好的療效都有積極的意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Dianzani C，Conforti C，Giuffrida R，et al.Current therapies for actinic keratosis[J].Int J Dermatol，2020，59（6）：677-684.

[2]Boone MA，Suppa M，Marneffe A，et al.A new algorithm for the discrimination of actinic keratosis from normal skin and squamous cell carcinoma based on in vivo analysis of optical properties by high-definition optical coherence tomography[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2016，30（10）：1714-1725.

[3]Jansen MHE，Kessels JPHM，Nelemans PJ， et al.Randomized trial of four treatment approaches for actinic keratosis[J].N Engl J Med，2019，380 （10）： 935-946.

[4]Ozog DM，Rkein AM，F(xiàn)abi SG，et al.Photodynamic therapy： a clinical consensus guide[J].Dermatol Surg，2016，42（7）：804-827.

[5]Wen X，Li Y，Hamblin MR.Photodynamic therapy in dermatology beyond non- melanoma cancer：An update[J].Photodiagnosis Photodyn Ther，2017， 19：140-152.

[6]張雪清，張愛華，高燕，等.氨基酮戊酸光動力治療日光性角化病的護(hù)理體會[J].中華麻風(fēng)皮膚科雜志，2019，35（12）：755-756.

[7]Alexander CK，Thomas H，Christian S，et al.Photodynamic therapy ofprimary nonmelanomatous skin tumours of the head and neck[J].Lasers Surg Med，1999，25（1）：60-68.

[8]陳文靜，伊力努爾，粱俊琴，等.5-氨基酮戊酸光動力療法治療皮膚癌前病變及淺表皮膚腫瘤的療效觀察[J].中國醫(yī)師雜志，2017，19（2）：273-274.

[9]Garcia VG，de Lima MA，Okamoto T，et al. Effect of photodynamic therapy on the healing of cutaneous third-degree-burn： histological study in rats[J].Lasers Med Sci，2010，25（2）：221-228.

[10]Steeb T，Justin GS，Christoph k，et al. Laser-assisted photodynamic therapy for actinic keratosis： A systematic review and meta-analysis[J]. J Am Acad Dermatol，2019，80（4）：947-956

[11]Mikolajewska P，Donnelly RF，Garland MJ，et al.Microneedle pretreatment of human skin improves 5-aminolevulininc acid （ALA）- and 5-aminolevulinic acid methyl ester （MAL）-induced PpIX production for topical photodynamic therapy without increase in pain or erythema[J]. Pharm Res，2010，27（10）：2213-20.

[12]Russo GG.Actinic keratoses，basal cell carcinoma，and squamous cell carcinoma： uncommon treatments[J].Clin Dermatol，2005，23（7）：682-684.

[13]布文博，張珂，張倩，等.機(jī)械磨削術(shù)聯(lián)合氨基酮戊酸光動力療法治療手部Bowen病[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（4）：7-9.

[14]蘇慧，王瑋蓁，劉曉崢，等.中藥洗劑聯(lián)合5-氨基酮戊酸光動力治療慢性化膿性穿掘性頭部毛囊炎護(hù)理[J].實用皮膚病學(xué)雜志，2016，9（2）：139-140.

[收稿日期]2020-05-21

本文引用格式：王智文，周丹，仇春燕，等.機(jī)械磨削術(shù)聯(lián)合光動力療法治療面部日光性角化病療效觀察及護(hù)理[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（6）：98-100.