苑蘇文

最近，山東單縣發(fā)生的所謂“腦中風村”事件一度成為媒體焦點，在村醫(yī)騙保行為背后，他們的工作狀態(tài)、生存情況也引發(fā)關注。

在我國城鎮(zhèn)化率日益提高的當下，如何能夠讓村醫(yī)真正發(fā)揮農村基層衛(wèi)生保健的守門人作用，就此話題，國家衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生健康司司長聶春雷近日接受《中國新聞周刊》專訪。

“村醫(yī)的將來還是要由政府來托底”

中國新聞周刊：對于單縣“腦中風村”事件，你怎么看？

聶春雷：山東單縣的這個事情，我們關注了。首先是村衛(wèi)生室服務不規(guī)范的問題，其次就是騙取醫(yī)?；鸬膯栴}。對于造假騙保行為，必須要嚴肅查處，但對于一些誤操作，也應區(qū)別對待。雖然醫(yī)保系統(tǒng)中顯示那么多村民都是“腦中風”，但并不是每一個處方都涉嫌騙保。村醫(yī)計算機操作水平不高，使用軟件過程中，為了方便，輸入病名時只按了回車鍵，自動打上了第一個病名，就是“腦中風”。再有，就是有村民反映莫名其妙成了“器官移植術后患者”，其實是這位村民去看“氣管炎”，村醫(yī)輸入“qgy”，直接按了回車，就誤登記了排在第一的病名“器官移植”。據當地有關部門實際調查，在村醫(yī)登記的紙質版處方上，疾病診斷都是常見病，并沒有“腦中風”。這個事件也告訴我們，村衛(wèi)生室是最基層的醫(yī)療機構，與大醫(yī)院有著很大的不同，應針對村衛(wèi)生室設計方便使用的軟件系統(tǒng)，同時要加強操作應用培訓。這個事件的發(fā)生，地方醫(yī)保和衛(wèi)生部門都是有監(jiān)管責任的。

中國新聞周刊：通過我們的調查發(fā)現，此次涉嫌騙保的村醫(yī)，她的合法正當收入是很低的。村醫(yī)的收入現在具體是怎樣的情況？

聶春雷：過去村醫(yī)收入幾乎完全依靠賣藥的利潤，推行基藥目錄制度，實行藥品“零差價”銷售之后，村醫(yī)就沒有這塊利潤了。

現在，村醫(yī)收入主要分為三部分：基本公共衛(wèi)生服務補助、基本藥物補助和一般診療費，基本公共衛(wèi)生服務補助和基本藥物補助來自于各級財政，是目前村醫(yī)的主要收入來源，一般診療費主要來源于醫(yī)?；稹Ｆ渲兄挥谢竟残l(wèi)生服務補助的標準每年有所增長，到今年已經達到人均79元，而基本藥物補助和一般診療費近10年來沒有怎么增長。但是物價在漲，另外，這三塊補助同服務人口多少密切相關，服務人口多，服務量大，補助就多。但隨著農村城鎮(zhèn)化，農村人口流失，空心村問題加重，導致很多村醫(yī)服務的人口也逐漸減少，這三塊的補助費也相對減少。于是許多村醫(yī)發(fā)現，自己2011年每年能拿三萬元，但十年后依然每年拿三萬元，或者比三萬元略多一點，相對來講收入反而降低了。

我們計算過，如果一個村醫(yī)的服務人口夠1000人的話，那么一年下來，基本能有個4萬～5萬元的收入。從全國范圍來看，在村里這個收入還算不錯的，一般應該是高于村干部的。如果一個村醫(yī)服務人口低于800人或更低，其收入就難以維持正常生活，生存就有困難。

近年來，我們一直在積極爭取提高相應補助標準，增加村醫(yī)收入。2011年，基本藥物補助是人均5元，2020年基本藥物補助提高到人均8元，今年提高到人均10元了。目前，各地村醫(yī)看一次病的一般診療費標準為5元，各地衛(wèi)生部門也在積極協調適時提高標準，比如內蒙古提高到了8元，河北提高到了10元，只有建立定期調整的補助機制，才能基本保證村醫(yī)收入不降低。

中國新聞周刊：回顧村醫(yī)自新中國成立以來的發(fā)展歷程，一開始是依托集體經濟的赤腳醫(yī)生，到了1980年代赤腳醫(yī)生制度終結，很多村醫(yī)一度成了個體戶，現在是不是又回歸到了國家保障？

聶春雷：目前村醫(yī)可以是個體的，也可以是集體的。如果是在東部發(fā)達地區(qū)，一個村有二三千人，村醫(yī)的收入還是很不錯的。但在經濟發(fā)展水平相對較低的中西部地區(qū)，人口少，服務量少，村醫(yī)單靠三項補助難以維持正常生活，很多地方都由地方政府再給予一定補貼。我們希望，將來村醫(yī)逐步都要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派駐或由政府來托底。

中國新聞周刊：村醫(yī)的角色，是不是從過去的以看病為主，轉到以提供公共衛(wèi)生服務為主？

聶春雷：應當說，村醫(yī)的任務是公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療并重，兩者都重要，都要做。這些年各地也在努力提升基層醫(yī)療服務能力，基層醫(yī)療機構的門診量，絕對值也一直都是上升的，只是上升的速度沒有大醫(yī)院快。村醫(yī)一定是要看病的，如果不看病，醫(yī)療服務能力下降，公共衛(wèi)生服務特別是慢病管理也難以做好。

新一輪醫(yī)改以前，村醫(yī)在公共衛(wèi)生服務方面是有欠缺的，這和政府過去在公共衛(wèi)生方面投入比較少，村醫(yī)主要靠醫(yī)療服務創(chuàng)收有關。如今政府重視了，基本公共衛(wèi)生投入逐年增加，村醫(yī)的公共衛(wèi)生服務的壓力就上來了，做了很多過去沒有做的公共衛(wèi)生服務工作，服務總量的增長是非常明顯的。

村醫(yī)納入編制很難，但也有其他保障方式

中國新聞周刊：村醫(yī)是不是老齡化比較嚴重？癥結在哪兒？

聶春雷：在一些地方，如果村醫(yī)的養(yǎng)老問題解決不好，村醫(yī)老齡化會比較突出，這是因為老村醫(yī)退不出去，新村醫(yī)也不愿進來。

按照《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》，新進入的村醫(yī)原則上要具備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資質，但擁有這個資質的人，誰到村里去呢？村醫(yī)的身份依然是農民，對年輕人來說，要編制沒編制，要錢也賺不了大錢。

受國家大的政策所限，想徹底解決村醫(yī)的身份問題比較困難，現在很多是折中的做法。如一些地方將村醫(yī)作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的編外人員，或者以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本養(yǎng)老保險。

今年初，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)了《關于加快推進鄉(xiāng)村人才振興的意見》，里面提出了“鄉(xiāng)聘村用”，對已經取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資質的，要讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院優(yōu)先聘用，優(yōu)先納入衛(wèi)生院的編制。

雖然村醫(yī)進編制很難，但實際上現在很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還有不少空編，一方面招不上來人，有崗位吸引力不強，沒人報名的問題，也有地方的招聘方式問題。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招人，也像招公務員或事業(yè)單位員工一樣，必須1：3、1：5報名。本來崗位吸引力就不高，報名人數很難達到開考比例要求，就招不上來。另一方面就是受地方政府財力所限，一些地方嚴控招聘人員數量，有空編也不能招錄。

長遠來看，所有的村醫(yī)都應由執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師來擔任，但這是一個較長的過程。去年國務院發(fā)文，大專以上醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生可免試直接進入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍。但是各地報名的人不多，目前為止僅招了2000多人。另外在一些欠發(fā)達地區(qū)，很難有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師愿意到村里工作，一些省份就通過定向招聘高中生，培訓合格后去當鄉(xiāng)村醫(yī)生，這樣政策也是允許的。

中國新聞周刊：既然編制難解決，如何提高村醫(yī)的保障呢？

聶春雷：目前，對村醫(yī)的保障重點是養(yǎng)老和職業(yè)風險問題。很多地方把村醫(yī)納入到衛(wèi)生院的編外人員，給他們交職工養(yǎng)老保險和醫(yī)療責任險，或者讓他們參加靈活就業(yè)人員的保險，提高村醫(yī)的保障水平。

其實，除了養(yǎng)老保險和醫(yī)療責任險，還有意外傷害險也是村醫(yī)十分需要的。比如，在2020年初的新冠疫情防控中，有十一名村醫(yī)殉職，他們有的是連軸轉，既要守道口，還要去組織隔離，做健康監(jiān)測，農民病了還得去看病，因而突發(fā)腦溢血或心梗死亡;還有的是在抗疫或出診的路上出了事故。由于村醫(yī)不是正式職工，他們的傷亡難以認定為工傷，為了解決這個問題，地方政府和衛(wèi)生行政部門只能到處聯系紅十字會等慈善機構，給他們家人提供一些撫恤。

村醫(yī)不是體制內的人，卻干了許多體制內的活，這就成了一個結。所以我認為，如果是考上執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的村醫(yī)，能納入編制的，最好納入編制。對不能納編的，要積極創(chuàng)造條件，將他們作為臨時聘用的人員，給他們繳納養(yǎng)老保險、醫(yī)療責任險和意外傷害險。

其實一些經濟欠發(fā)達地區(qū)，對村醫(yī)的保障做得卻很好。比如去年我去遵義考察，發(fā)現那里的鄉(xiāng)村醫(yī)生，全由政府給他們購買了職工養(yǎng)老保險。而在湖南、云南，省政府發(fā)了文件，由政府給村醫(yī)補助用來買養(yǎng)老保險。

另外，對于已經離職的老村醫(yī)，可以通過年資補助，來解決養(yǎng)老問題。如廣東提出了“789”資助政策，就是對離職的鄉(xiāng)村醫(yī)生，工作10年以上的，每個月補助700元，20年以上的補助800元，30年以上的補助900元。還有一些地方，按照村醫(yī)的工作年限給予養(yǎng)老補助。

根據各地的發(fā)展狀況，村醫(yī)的養(yǎng)老政策各地有所不同，像是在北京和上海，“村醫(yī)”基本上都專業(yè)化了，也都“吃皇糧”了。隨著我國經濟不斷發(fā)展，鄉(xiāng)村醫(yī)生的保障會更加完善。

在縣鄉(xiāng)村建立緊密的醫(yī)共體

中國新聞周刊：為什么要推進緊密型縣域醫(yī)共體建設？

聶春雷：現在是有病就到大醫(yī)院，大醫(yī)院人滿為患，其實很多小病在基層就能夠解決，沒必要去大醫(yī)院。所以從醫(yī)療服務體系構建來說，肯定還是要強基層，把大多數患者留在基層，建立分級診療制度，看病先找家庭醫(yī)生或先到基層機構，視病情嚴重程度再向上級醫(yī)院轉診。但目前縣鄉(xiāng)村各級機構沒有一個有效的密切聯系機制，還是各自為戰(zhàn)，縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室爭病人，但鄉(xiāng)村醫(yī)療機構是競爭不過縣級及以上醫(yī)院的。

2019年，全國住院率達到19%，這個數字遠遠高于歐美、日本等老齡化程度較高的發(fā)達國家。如果醫(yī)療體系再不改革，大醫(yī)院不斷虹吸病人，人滿為患，基層相對會越來越弱，分級診療制度難以形成。

所以必須要改革完善現有制度，建立新的整合型醫(yī)療服務體系，通過一種新的機制，使縣鄉(xiāng)村三級之間有緊密的聯系，把更多的病人留在基層。所以我們推進緊密型縣域醫(yī)共體建設，提出建設管理共同體、責任共同體、利益共同體和服務共同體，其核心是利益共同體。

中國新聞周刊：如果說利益共同體，利益在哪兒？

聶春雷：利益主要是經濟利益，也就是機構的收入。目前，醫(yī)療機構收入主要來源于醫(yī)保經費和個人付費，醫(yī)保經費是主要的，如果將來醫(yī)保經費能提前打包，給縣鄉(xiāng)村三級組成的緊密型醫(yī)共體，讓醫(yī)共體覆蓋的所有人的醫(yī)療費用都從這筆錢里面出，結余歸醫(yī)共體分配，這樣就讓醫(yī)共體有了動力，就會重視預防保健和公共衛(wèi)生工作，特別是慢病管理工作。牽頭單位會指導基層抓好慢病管理，盡可能減少大病的發(fā)生，一年少得幾個腦溢血和心梗的，醫(yī)保費用就能節(jié)約下來。同時，還會努力提升基層醫(yī)療機構服務能力，爭取讓病人留在基層，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能做的手術在鄉(xiāng)里做，鄉(xiāng)里做不了的手術，縣醫(yī)院派人去鄉(xiāng)里做。另外，為了減少病人外流，造成更大的醫(yī)保經費開支，縣級牽頭醫(yī)院也要提升能力，盡可能將病人留在縣內。當到上級醫(yī)院看病的人數減少，看病花費就少，醫(yī)保支出也少。結余的醫(yī)保費用，在縣鄉(xiāng)村有分配的機制，一些地方把結余的醫(yī)保經費，拿出一部分用于預防保健和慢病管理，這樣才能真正做到醫(yī)防結合。

如果這樣，監(jiān)管的側重點就不一樣了，各個地方要制定詳細的臨床路徑和診療規(guī)范，這對規(guī)范服務是很有好處的。按照相關的服務規(guī)范和路徑進行監(jiān)督檢查，發(fā)現不按相關要求服務或服務不到位的情況，嚴肅查處，防止服務不足，這樣醫(yī)療服務就可以做到真正嚴格的質量管理。

2020年7月17日，貴州畢節(jié)市黔西縣，林泉鎮(zhèn)海子社區(qū)村醫(yī)謝厚芝為前采看病的村民開處方。圖/視覺中國

中國新聞周刊：推進緊密型醫(yī)共體的過程中，有什么實際的困難？

聶春雷：目前來看，主要還是認識問題。認識不統(tǒng)一，部門協調難度也會大一些。緊密型縣域醫(yī)共體建設是個復雜的系統(tǒng)工程，需要地方黨委、政府的支持，需要部門之間形成統(tǒng)一認識并密切配合，特別是衛(wèi)健部門和醫(yī)保部門的密切協作。因為緊密型醫(yī)共體的核心是利益共同體，其利益主要來源于醫(yī)?；?，能否真正做到按人頭打包付費十分關鍵。另外，醫(yī)共體內部的管理運行機制建設也是個難點，需要不斷探索與完善。要做好這件事，醫(yī)共體牽頭人很重要，其格局要高，要有情懷，要把整個縣居民的健康擔起來。為了更好地加強部門協調，在推行緊密型醫(yī)共體的縣要成立管委會，管委會辦公室放在衛(wèi)健局，決策醫(yī)共體建設的重大事項，能夠較好保證醫(yī)共體沿著正確的方向推進。

我們從2019年開始推緊密型醫(yī)共體，目前浙江、山西和新疆三個?。▍^(qū)）已經全面鋪開了，都是黨委、政府支持的，力度非常大，省委書記或者省長親自推動，把這件事當做非常重要的惠民工程來推。安徽、河南、廣東做得也非常不錯。從目前試點情況看，總體效果良好，取得了積極進展和成效?？h域內醫(yī)療衛(wèi)生服務能力明顯增強，患者回流增加，有序就醫(yī)格局持續(xù)改善，醫(yī)保資金使用效率也有所提升。