陳如 屈雙權(quán)

摘要：目的：評價醋酸鈉林格注射液在小兒骨科手術(shù)補(bǔ)液中的應(yīng)用價值。方法：選取2017年7月至2018年11月在我院擇期行脛骨假關(guān)節(jié)切除手術(shù)的患兒60例（年齡1～6歲，體質(zhì)量8～20kg，ASAⅠ～Ⅱ級），按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組各30例。觀察組患兒術(shù)中輸注醋酸鈉林格注射液補(bǔ)液，對照組患兒輸注乳酸鈉林格注射液，術(shù)中液體維持量按4∶2∶1法則計算。分別于麻醉誘導(dǎo)后（T0）、手術(shù)1h（T1）、手術(shù)2h（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）監(jiān)測動脈血?dú)?、電解質(zhì)、血乳酸、血糖、血流動力學(xué)指標(biāo)、總輸液量、出血量、尿量。結(jié)果：兩組患兒手術(shù)時間、術(shù)中出血量、總輸液量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。觀察組患兒在T2、T3的血乳酸水平低于對照組，在T3的血糖水平低于對照組（P均<0.05）。結(jié)論：在小兒骨科手術(shù)中，應(yīng)用醋酸鈉林格注射液補(bǔ)液對血糖、乳酸的影響較小，比乳酸鈉林格注射液更安全有效。

關(guān)鍵詞：兒童;骨科手術(shù);醋酸鈉林格注射液;乳酸鈉林格注射液

小兒圍術(shù)期液體治療一直是兒童麻醉管理的重點(diǎn)與難點(diǎn)，合適的液體治療對于患兒的血電解質(zhì)、術(shù)后康復(fù)都有重要意義。在感染性休克患者中應(yīng)用晶體液治療相較于膠體安全性更高，特別是等滲性晶體對圍術(shù)期患者安全有積極的影響。圍術(shù)期晶體液種類主要有生理鹽水、乳酸鈉林格注射液、醋酸鈉林格注射液等。由于生理鹽水大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒，目前圍術(shù)期已極少應(yīng)用。而乳酸鈉林格注射液在臨床亦應(yīng)用廣泛，但長時間的輸注所引起的乳酸根離子水平增高，加重酸中毒，也是小兒麻醉醫(yī)師所顧慮的。近年來新興的晶體液醋酸鈉林格注射液，以醋酸鹽代替乳酸鹽作為細(xì)胞外液補(bǔ)充液，是一種等滲、含鈣的醋酸鹽平衡溶液，其電解質(zhì)組成與細(xì)胞外液相似，大量應(yīng)用亦不會引起高氯性酸中毒，而且對血糖影響較小。醋酸鈉林格注射液在成人的腸道手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢已得到證實。本研究擬比較醋酸鈉林格注射液與乳酸鈉林格注射液應(yīng)用于小兒骨科手術(shù)中對患兒圍術(shù)期血乳酸、血糖的影響，為小兒骨科手術(shù)期間液體管理提供參考。

1資料和方法

1.1一般資料

本研究經(jīng)湖南省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患兒家屬簽署知情同意書。選取我院2017年7月至2018年11月收治的60例ASAⅠ～Ⅱ級行脛骨假關(guān)節(jié)切除手術(shù)全身麻醉患兒，年齡1～6歲，體質(zhì)量8～20kg。所有患兒術(shù)前水電解質(zhì)、血糖及體溫正常，意識清楚。排除肝腎功能異常、貧血（血紅蛋白<90g/L）、心臟及外周血管疾病、心律失常、呼吸道感染以及凝血功能障礙或合并代謝性疾病的患兒。按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組各30例，兩組患兒術(shù)中血液動力學(xué)平穩(wěn)，均未輸注血液制品，一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用丙泊酚3mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼0.3μg/kg，順式阿曲庫銨0.15mg/kg，選擇加強(qiáng)型導(dǎo)管經(jīng)口明視氣管插管，麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，呼吸頻率16～20次/分，潮氣量8～10mL/kg，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）30～35mmHg?；A(chǔ)麻醉后在左側(cè)臥位下行L1～L2硬膜外穿刺并置管，回抽無血和腦脊液后，硬膜外注射0.2%羅哌卡因0.5mL/kg，麻醉維持應(yīng)用七氟烷2.5%～3.0%，瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min），直至手術(shù)結(jié)束。

1.3術(shù)中補(bǔ)液方案

患兒術(shù)前禁食6h，禁水3h，入室后開放兩條上肢靜脈通道，持續(xù)監(jiān)測并記錄患兒麻醉誘導(dǎo)后（T0）、手術(shù)1h（T1）、手術(shù)2h（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）的脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓、呼吸末二氧化碳分壓及心率。觀察組輸注醋酸鈉林格注射液補(bǔ)液，對照組輸注乳酸鈉林格注射液補(bǔ)液。兩組患兒均在麻醉誘導(dǎo)后第2條靜脈通路輸注6%羥乙基淀粉[10mL/kg，0.3mL/（kg·min）]進(jìn)行急性等容量血液稀釋。麻醉誘導(dǎo)意識消失后立即進(jìn)行橈動脈穿刺置管以備動脈血采樣及連續(xù)動脈壓監(jiān)測，連接傳感器，手術(shù)期間液體維持量按4∶2∶1法則計算。

1.4觀察指標(biāo)

使用血?dú)夥治鰞x檢測患兒T0、T1、T2、T3的動脈血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、血乳酸、血糖。記錄患兒手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中輸液量、失血量和尿量。1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS23.0軟件，計量資料以x珋±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患兒各時間點(diǎn)pH、電解質(zhì)水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），觀察組患兒在T2、T3的血乳酸水平低于對照組，在T3的血糖水平低于對照組（P均<0.05）。

3討論

小兒脛骨假關(guān)節(jié)切除手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時間較長、失血失液量較多，其手術(shù)操作及全身麻醉狀態(tài)都可能影響水、電解質(zhì)及能量代謝中樞，因而圍術(shù)期的液體管理是重中之重，探討小兒骨科手術(shù)圍術(shù)期的液體治療方案非常重要。臨床實踐證明，大量輸入細(xì)胞外液的替代液對手術(shù)、創(chuàng)傷患者的循環(huán)穩(wěn)定和改善腎功能有明顯益處。目前臨床上小兒圍術(shù)期的晶體液主要有乳酸鈉林格注射液和醋酸鈉林格注射液。選擇與人體細(xì)胞外液接近的液體更有利于維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。根據(jù)藥品說明書，醋酸鈉林格注射液為等張平衡晶體液，其成分組成為每500mL液體中含氯化鈉3.00g、氯化鉀0.15g、氯化鈣0.10g，醋酸鈉0.90g。醋酸鈉林格注射液接近生理比例，且使用醋酸根代替了乳酸根，更適合術(shù)中用于補(bǔ)充細(xì)胞外液。本研究設(shè)置乳酸鈉林格注射液為對照組，以此評估術(shù)中輸注醋酸鈉林格注射液的安全性和有效性。本試驗結(jié)果顯示，在T2、T3時間點(diǎn)，觀察組患兒血乳酸水平低于對照組?；純洪L時間大量輸注乳酸鈉林格注射液后血乳酸水平會升高。高乳酸血癥可導(dǎo)致正常大鼠運(yùn)動耐力下降，降低氧化磷酸化和抑制心肌組織糖的利用，可能是導(dǎo)致心肌損傷和心律失常的機(jī)制。而根據(jù)醋酸鈉林格注射液的成分和作用機(jī)制，醋酸在體內(nèi)肌肉和外周組織代謝為碳酸氫根，最后轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水，不增加肝腎負(fù)擔(dān)。故對于長時間手術(shù)患者，醋酸鈉林格注射液相對于乳酸鈉林格注射液更為適用。本研究結(jié)果還顯示，在T3時間點(diǎn)，觀察組患兒血糖水平低于對照組。麻醉和手術(shù)刺激使患者機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，從而引發(fā)神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝發(fā)生顯著變化，導(dǎo)致糖異生功能顯著增加，糖酵解被抑制，發(fā)生應(yīng)激性糖代謝功能障礙，出現(xiàn)血糖水平升高。醋酸鈉林格注射液雖然是一種較為接近人體血漿生理值的晶體液，但是因含有醋酸根和葡萄糖酸根等外來物質(zhì)，大量輸入人體對血糖也有一定影響。本研究中，兩組患兒隨手術(shù)時間的延長血糖值均升高，但對照組血糖升高更顯著。由于醋酸鈉林格注射液用醋酸根代替乳酸根，醋酸體內(nèi)代謝速度約為乳酸的2倍，可在肌肉及外周組織中代謝成碳酸氫根離子，對酸有緩沖作用，且防止了乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖。故輸注醋酸鈉林格注射液對血糖的影響小于乳酸鈉林格注射液，能更好地維持圍術(shù)期血糖水平。綜上所述，對行脛骨假關(guān)節(jié)切除手術(shù)的患兒使用醋酸鈉林格注射液補(bǔ)液能減小輸液對患兒體內(nèi)血糖、血乳酸的影響，比乳酸鈉林格注射液更安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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