鄧 碩 薛 勝 李慶文 李 建 代昌遠 李文永 張曉樂 陶 潤 李 俊

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，蚌埠 233003)

原發(fā)性腎肉瘤極為罕見，占腎臟惡性腫瘤0.8%～2.7%。平滑肌肉瘤是腎肉瘤最常見的組織學類型，占腎肉瘤50%～60%[1]。目前，尚無診斷和治療指南可循，多以國內外病例報告為依據。2020年10月我院收治1例原發(fā)性腎平滑肌肉瘤，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

女，62歲，因左腰部疼痛2個月入院。既往體健。體格檢查:左脊肋區(qū)叩痛陽性(+)。胸片提示肺紋理增多，余無異常。腹部CT平掃+增強示左腎體積增大，內見不規(guī)則軟組織影，約10 cm×9 cm大小，增強掃描見延遲強化(圖1)。血小板偏高356×109/L，尿、生化常規(guī)正常，凝血、免疫功能正常。術前診斷為左腎惡性腫瘤。全麻下行腹腔鏡左腎癌根治性切除術。術中見左腎上極腫瘤周圍粘連，與脾臟及膈肌粘連致密無法分離，遂行脾臟切除聯合膈肌缺損修補術。手術時間110 min，術中出血量60 ml。術后第1天白細胞18.37×109/L，中性粒細胞占比90.4%，給予注射用哌拉西林舒巴坦鈉2.5 mg+鹽水100 ml Bid靜滴,3 d后復查血常規(guī)各項指標恢復正常。術后6 d出院。術后病理：梭形細胞縱橫交錯分布，細胞胞漿豐富，細胞核兩端鈍圓；細胞異型明顯，可見核多形性以及病理性核分裂像；大體標本腫瘤9.5 cm×8.0 cm×7.0 cm大小，伴出血、壞死；(左)輸尿管切緣及脈管手術切緣均陰性，腎周脂肪囊手術切緣陰性，(左)腎上腺被膜見腫瘤成份(圖2)。免疫組化標記(IHC2020-4521):瘤細胞VIM(+)、SMA(+)、CK(灶性+)、Des(-)、EMA(-)、S-100蛋白(-)、H-caldesmon(-)、S0X10(-)、MelanA(-)、HMB45(-)、LCA(-)、Ki-67(+,10%)，見圖3。術后6周復查腹部CT：胰腺后方及脾區(qū)不規(guī)則軟組織腫塊影，不均勻中度強化，最大截面83 mm×54 mm(圖4)?？紤]局部腫瘤復發(fā)，多學科討論行血液基因檢測，未發(fā)現靶向治療相關基因突變及致病性遺傳基因變異。行表柔比星60 mg d1～d2,異環(huán)磷酰胺2.0 g d1～d4聯合化療7個療程。術后6個月復查胸腹部CT：左腎脾切除術后，左膈肌增厚(圖5)；胸部CT未見異常。隨訪8個月，未見局部腫瘤復發(fā)和遠處轉移。

2 討論

2.1 臨床特點

原發(fā)性腎平滑肌肉瘤起源于腎被膜、腎盂、腎盞和血管的平滑肌，是最常見的腎肉瘤，發(fā)病可見于各個年齡段。該病性別無明顯差異，多見40～60歲，進絕經期的女性患病風險明顯增加[2]。原發(fā)性腎平滑肌肉瘤的臨床癥狀和其余腎癌鑒別極具挑戰(zhàn)性，常見癥狀為腰腹部疼痛和鏡下或肉眼血尿，其余有發(fā)熱、消瘦、內分泌紊亂等全身表現。本例主要以腰腹部疼痛為主，其他癥狀并不明顯。CT提示左腎有占位性病變，診斷左腎惡性腫瘤，術后病理診斷為原發(fā)性腎平滑肌肉瘤。原發(fā)性腎平滑肌肉瘤從臨床表現上與其他腎腫瘤難以區(qū)分，其來源于軟組織平滑肌，具有很高的惡性度和轉移潛能，腫瘤生長速度快，有自發(fā)性破裂風險[3]。

圖1 術前雙腎CT A.左腎體積增大，內見不規(guī)則軟組織影；B.增強CT見延遲強化 圖2 術后病理 A.左腎根治切除+脾臟切除標本(腫塊巨大，侵犯大部分腎臟，與脾臟粘連致密)；B.梭形細胞縱橫交錯分布，細胞胞漿豐富，細胞核兩端鈍圓(HE染色 ×200)；C.細胞異型明顯，可見核多形性以及病理性核分裂像(HE染色 ×400) 圖3 免疫組化 A.腫瘤細胞陽性表達VIM，胞質染色(×200)；B.腫瘤細胞陽性表達CK,胞質染色(×200)；C.腫瘤細胞陽性表達SMA，胞質染色(×200) 圖4 術后6周腹部CT平掃+增強 A.胰腺后方及脾區(qū)不規(guī)則軟組織腫塊影；B.腫瘤不均勻中度強化，最大截面83 mm×54 mm圖5 術后6個月雙腎CT增強：左腎脾切除術后，左膈肌增厚

2.2 影像學特點

原發(fā)性腎平滑肌肉瘤的臨床癥狀與其他腎腫瘤無顯著區(qū)別，影像學也有相似之處，僅憑臨床癥狀和放射學檢查難以辨別清楚。B超表現和其他腎癌相似，腎臟內可見一低回聲腫塊，邊界不清，有不均勻的光斑。CT顯示等致密或輕度高密度腫瘤，出血或囊性壞死，多數突破外包膜，向外生長，形成靜脈性腫瘤血栓[4]。腫瘤增長速度快，發(fā)現時一般直徑>5 cm。當腎臟CT顯示大腫塊、密度不均、大斑片狀壞死囊腫，CT增強掃描顯示延遲強化時考慮平滑肌肉瘤的可能性[5]。李晶英等[6]對11例平滑肌肉瘤CT進行分析，增強掃描腫瘤實質均呈延遲強化，壞死囊腫的部分未見顯著強化。吳凌峰等[7]認為增強掃描時，在較大的腎臟腫瘤呈現延遲強化時多為腎平滑肌肉瘤。原發(fā)性腎平滑肌肉瘤表現為膨脹性、不均勻增強和邊界清楚的實性腫塊，通常從腎臟外生性突出[8]。MRI示腫瘤的纖維間質導致T1和T2低信號，靜脈注射造影劑后顯示延遲增強[9]。大的原發(fā)性腎平滑肌肉瘤可表現為多房囊性腫塊，周邊強化。

2.3 病理學特點和免疫組化

組織病理學和免疫組織化學是診斷這些肉瘤的唯一標準，腫瘤直徑一般>5 cm，肉眼觀呈灰白色或灰黃色魚肉狀，較大的腫瘤部分可見出血性壞死、液化灶和囊性變性。大斑片狀壞死是原發(fā)性腎平滑肌肉瘤的特征之一[10]。平滑肌細胞鏡下可見嗜酸性細胞交織排列，細胞核居于正中，末端鈍，局部可見核多形性、核異型性、有絲分裂象和細胞壞死。免疫組化常顯示SMA、Vimentin和 Des陽性。本例瘤細胞VIM(+)、SMA(+)。隨著經皮活檢技術經驗的增加，可以對腎臟中的任何病變進行安全采樣。經皮穿刺通道種植是腎惡性腫瘤活檢過程中相對常見的并發(fā)癥，然而研究[11, 12]顯示經皮穿刺活檢可以安全進行，無顯著通道種植的風險。

2.4 治療及預后

原發(fā)性腎平滑肌肉瘤臨床上十分少見，文獻多是以個案報告為主。腎肉瘤比其他泌尿系統部位肉瘤致死率更高，表現為侵襲性行為和不良的預后，腎根治術作為首選治療。Demir等[13]報道直徑<4 cm且無轉移的患者可行腎部分切除術，5年生存率與根治性手術無差別。瘤體較大采用經腹腔入路更有優(yōu)勢，操作空間更大，對于合并周圍臟器侵犯，可行聯合臟器切除。此病血性轉移較早，肝臟、肺部和骨骼是常見的轉移部位，病情進展快，發(fā)現時往往已處于中晚期，一些患者已經出現部分浸潤和轉移灶。原發(fā)性腎平滑肌肉瘤具有很高的惡性度和轉移潛能，預后很差，5年生存率29%～36%[14]。Kendal等[15]報道112例腎平滑肌肉瘤中位生存時間25個月，5年總體生存率為25%。祖力皮卡爾·賽都拉等[16]報道17例腎平滑肌肉瘤5年生存率為18.2%。由于該病較為罕見，缺乏大樣本報道，目前對原發(fā)性腎平滑肌肉瘤的總體生存率仍不能做出準確的評價。van der Graaf等[17]主張侵襲性腎平滑肌肉瘤可手術聯合放化療綜合治療。2019版中國臨床腫瘤學會《軟組織肉瘤診療指南》指出，平滑肌肉瘤屬于化療中度敏感性肉瘤，對于晚期非特指型軟組織肉瘤患者的姑息化療，一線治療方案仍以蒽環(huán)類±異環(huán)磷酰胺為主[18]。原發(fā)性腎平滑肌肉瘤術前新輔助化療+根治手術+以多柔比星為基礎的術后化療可使局部控制率、總體生存率、無病復發(fā)率明顯提高[19]。本例術后有局部腫瘤復發(fā)表現，行表柔比星聯合異環(huán)磷酰胺(表柔比星60 mg d1～d2+異環(huán)磷酰胺2.0 g d1～d4)化療7個療程，術后8個月隨訪，局部腫瘤復發(fā)消失，無遠處轉移，效果滿意。

總之，原發(fā)性腎平滑肌肉瘤臨床少見，惡性度高，生長快，預后差。臨床和影像學表現與其他腎腫瘤無明顯差異，術后病理和免疫是確診的金標準。腎根治性切除術仍是主要的治療手段。本例術后6個月與術后6周CT相比，局部復發(fā)腫瘤消失，提示化療方案對該病效果較好，但由于是個案報告，也可能與個體特異性有關，期待進一步研究。通過融合基因組測序、生物信息與大數據等的交叉應用，可能對該病的分子靶向治療提供新的理論基礎，提高對原發(fā)性腎平滑肌肉瘤的認識，對其診斷和治療具有重要意義。