王 路 湯 磊 劉 丹 錢 鵬 朱 峰 徐 寧

(安徽省胸科醫(yī)院胸外科，合肥 230022)

頸縱隔腫瘤是指頸部腫瘤向胸腔生長延伸跨越胸廓入口進入縱隔，或縱隔腫瘤向上生長延伸跨越胸廓入口至頸部，同時占據(jù)縱隔及頸部[1]。頸縱隔腫瘤起源多種多樣，常見的有甲狀腺腫瘤、胸腺腫瘤、食管或氣管腫瘤、淋巴管瘤、肺上溝瘤等[2]。多采用胸骨正中劈開或胸骨半蛤狀切口行腫瘤切除術(shù)，但創(chuàng)傷大，不美觀。借鑒宋帥林等[3]關(guān)于頸胸聯(lián)合腫瘤的分度、吳躍煌等[4]關(guān)于胸骨后甲狀腺腫的分度，杜國能等[5]根據(jù)CT掃描矢狀面上將胸骨后甲狀腺腫的分度，我們在影像學(xué)上將頸縱隔腫瘤分為三度：1度，腫瘤下界超過胸廓入口，但未達到主動脈弓切跡水平；2度，腫瘤下界達到或超過主動脈弓切跡水平，但未達到氣管隆嵴水平；3度，腫瘤下界達到或超過氣管隆嵴水平。2017年1月～2020年12月，我們對2度或3度頸縱隔腫瘤11例采取單孔胸腔鏡聯(lián)合頸部低領(lǐng)狀切口行腫瘤切除，均獲成功，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男4例，女7例。年齡28～75(54.2±13.0)歲。刺激性咳嗽2例，胸悶、呼吸困難1例，其余8例為體檢胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)頸縱隔占位。均行頸胸部增強CT檢查，提示頸部及縱隔占位，跨越胸廓入口，無明顯強化；右側(cè)頸縱隔8例(圖1、2)，頸前縱隔3例；根據(jù)我們的頸縱隔腫瘤分度法，2度5例，3度6例；長徑6.2～13.2 cm，平均9.8 cm。術(shù)前均行三維重建(圖3)提示頸縱隔占位性病變，跨越胸廓入口。術(shù)前考慮甲狀腺、胸腺來源可能，良性腫瘤可能性大。

納入標準：①頸胸部增強CT診斷為頸縱隔腫瘤，根據(jù)我們的影像學(xué)頸縱隔腫瘤分度法為2度或3度；②三維重建提示腫瘤包膜完整，未侵犯心臟大血管、食管、氣管等重要臟器，評估手術(shù)切除可能性大；③術(shù)前評估心肺功能可耐受單肺通氣。

排除標準：①頸部和(或)胸部重大手術(shù)史，以及嚴重的脊柱畸形、心臟大血管變異等；②既往有胸膜炎或慢性膿胸胸膜增厚伴纖維板形成，經(jīng)術(shù)前評估不能進行單孔胸腔鏡手術(shù)；③嚴重的肝腎功能不全、冠心病、心絞痛、心肌梗死近期發(fā)作。

1.2 手術(shù)方法

雙腔氣管插管，靜吸復(fù)合全身麻醉。先于側(cè)臥位行單孔胸腔鏡手術(shù)，再改平臥位行頸部低領(lǐng)狀切口手術(shù)。

根據(jù)腫塊所在位置決定左側(cè)或右側(cè)臥位及操作孔位置，一般選擇腋前線第3、4肋間或腋中線第4、5肋間切口，長3～5 cm，置入胸腔鏡探查胸腔內(nèi)情況，腫瘤位置、大小、形態(tài)，包膜是否完整，有無浸潤性生長以及活動度等。患側(cè)肺萎陷，充分顯露腫瘤，沿腫瘤包膜用電凝鉤結(jié)合超聲刀打開縱隔胸膜，松解腫瘤周圍組織，保持瘤體包膜完整。如有滋養(yǎng)血管，予以游離結(jié)扎或Hem-o-lok結(jié)扎夾夾閉，超聲刀離斷。松解腫瘤時仔細辨認重要的血管神經(jīng)，如迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)、鎖骨下動脈、無名靜脈、胸導(dǎo)管、氣管及食管等，避免損傷，操作輕柔，以鈍性分離為主，少用能量器械，將瘤體周圍向胸廓入口處盡量松解，術(shù)側(cè)頸縱隔腫瘤松解至該側(cè)鎖骨頭以上平面，頸前縱隔腫瘤松解至甲狀腺下動脈水平。留置胸腔引流管一根，逐層關(guān)閉胸腔。

改平臥位，肩部墊高，仰頭過伸位，胸鎖關(guān)節(jié)上1～2 cm沿皮膚紋理方向弧形切口，長6～8 cm，根據(jù)瘤體大小切口可適當(dāng)延長。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，打開頸白線，顯露氣管、頸總動脈等組織，暴露頸縱隔腫瘤，用電刀、超聲刀結(jié)合鈍性分離，松解腫瘤周圍。分離時注意保護喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)及血管等重要結(jié)構(gòu)。待腫瘤松動后，將其提至頸部切口外(圖4)。來源于甲狀腺者，行單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)；非甲狀腺來源者，完整切除瘤體。根據(jù)術(shù)中情況沿頸部切口方向放置1根或2根12F乳膠引流管(圖5)。切除腫瘤常規(guī)術(shù)中冰凍病理檢查，如為惡性，行胸腔鏡下擴大根治，必要時改為胸骨正中劈開手術(shù)。

術(shù)后保持頸部及胸腔引流管引流通暢，胸腔引流<50 ml/d且無漏氣，頸部引流<20 ml/d，予以拔除，無發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)即可出院。出院3周后門診復(fù)查胸片，如無異常，3個月后復(fù)查胸部CT。如行雙側(cè)甲狀腺切除，術(shù)后口服左甲狀腺素替代治療，如行單側(cè)甲狀腺切除，術(shù)后3個月復(fù)查甲狀腺功能決定是否補充左甲狀腺素，均于內(nèi)分泌科就診。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放大切口手術(shù)。手術(shù)時間162～210(180.0±16.0)min，術(shù)中出血量10～30(19.1±7.01)ml，均未輸血。術(shù)后胸腔引流量40～120(72.7±22.4)ml，胸腔引流管留置時間2～3 d；頸部引流量120～225(166.0±31.0)ml，頸部引流管留置時間3～4 d。術(shù)后住院時間3～8(4.6±1.4)d。術(shù)后病理：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8例，胸腺囊腫1例，淋巴瘤1例，氣管源性囊腫1例。1例右側(cè)甲狀腺切除術(shù)后第2天聲音嘶啞，術(shù)后10天恢復(fù)正常。其他10例均未出現(xiàn)乳糜漏、喉返神經(jīng)損傷、Hornor綜合征等并發(fā)癥。11例術(shù)后隨訪6～24個月，平均15個月，均無明顯不適，頸胸部CT檢查提示腫瘤無復(fù)發(fā)。

圖1 術(shù)前CT矢狀面提示右側(cè)頸縱隔占位性病變，跨越胸廓入口，良性腫瘤可能性大，大小12.7 cm×6.2 cm×3.5 cm 圖2 術(shù)前CT軸狀面提示腫瘤下界達氣管隆突，與脊柱界限清晰 圖3 腫瘤、氣管、主動脈三維重建，顯示氣管受壓變形，未見心臟、大血管、氣管等臟器受侵 圖4 將腫瘤自頸部切口提出后完整切除 圖5 頸部、胸部切口及引流

3 討論

頸縱隔腫瘤并不少見，尤以胸骨后巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫居多，多見于右側(cè)[6]，單純頸部切口難以完成手術(shù)，一直是胸外科的難題。既往多采用胸骨正中劈開、半蛤狀切口等入路，但創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，破壞胸廓完整性，對患者身心健康造成重大影響。目前單孔胸腔鏡手術(shù)廣泛開展，包括縱隔腫瘤切除、全胸腺擴大切除等術(shù)式已成常規(guī)。但頸縱隔腫瘤的微創(chuàng)治療僅見數(shù)篇個案報告。Brichkov等[7]報道經(jīng)頸部聯(lián)合胸腔鏡切除胸骨后巨大甲狀腺腫7例；朱鐵源等[8]報道6例頸部聯(lián)合胸腔鏡手術(shù)切除頸縱隔良性腫瘤，先行頸部切口手術(shù)，再更換體位行三孔胸腔鏡手術(shù)；李彩連等[9]報道2例兩孔胸腔鏡聯(lián)合頸部切口切除胸骨后甲狀腺，與我們一樣先行胸腔鏡手術(shù)，再行頸部切口手術(shù)；張潛英等[10]報道5例頸部切口內(nèi)鏡輔助下胸骨后甲狀腺切除。我們采用單孔胸腔鏡聯(lián)合頸部切口，手術(shù)視野能充分展現(xiàn)，操作空間足夠，一旦出現(xiàn)不可避免的意外，亦方便隨時迅速開胸擴大操作空間，保證手術(shù)的安全性和可操作性。

對于頸縱隔腫瘤，1度腫瘤多數(shù)可經(jīng)頸部單一切口順利娩出并切除，而2度及3度則需要聯(lián)合頸部切口以外的胸部切口[5,11]。從11例影像資料來看，5例腫瘤下界達主動脈弓切跡水平，6例達氣管隆嵴水平，單純頸部切口難以切除，且腫瘤無明顯外侵，良性腫瘤可能性大，術(shù)后病理亦證實了術(shù)前判斷，故頸縱隔良性腫瘤或還沒有浸潤性生長的惡性腫瘤可以采用此術(shù)式，而浸潤性生長的惡性腫瘤是否合適，尚有待進一步探討。我們認為此類切口適應(yīng)證有：①頸縱隔交界區(qū)腫瘤，單純頸部切口或胸腔入路難以完成腫瘤切除，或不能完整切除，或手術(shù)重要操作在視野盲區(qū)；②術(shù)前影像檢查提示腫瘤包膜完整，與周圍組織無浸潤性生長，或局部少許浸潤尚能完整切除；③既往無胸腔手術(shù)、胸膜炎、胸部外傷等病史。

頸縱隔腫瘤組織來源多種多樣，但其診斷及手術(shù)治療存在一定的共性。本組3例腫瘤位于頸前縱隔交界區(qū)，單孔胸腔鏡入路視野受到一定的限制，在雙側(cè)無名靜脈之間向頸部操作視野欠佳，向頸部游離至甲狀腺下動脈水平時，操作受到一定的限制。我們認為，此類患者可考慮行劍突下單孔胸腔鏡向上游離，而且劍突下單孔胸腔鏡聯(lián)合頸部切口可避免體位改變，其可行性有待進一步探討。頸縱隔腫瘤病理種類繁多，手術(shù)難度及風(fēng)險均較大，術(shù)前應(yīng)慎重評估，選擇合適的術(shù)式及路徑。本研究為回顧性的分析總結(jié)，并且手術(shù)例數(shù)少，尚有待擴大病例數(shù)量、隨訪術(shù)后并發(fā)癥及遠期生存質(zhì)量等，以評估該手術(shù)的安全性、實用性以及遠期療效。

從本組有限的病例資料來看，單孔胸腔鏡聯(lián)合頸部低領(lǐng)狀切口行頸縱隔腫瘤切除術(shù)安全、有效，可以推廣。