張曉艷，鄔雪山

(1.中國人民解放軍陸軍第八十二集團(tuán)軍醫(yī)院超聲診斷科，河北 保定 071000；2.河北大學(xué)醫(yī)學(xué)部統(tǒng)計教研室，河北 保定 071000)

盆底功能障礙性疾病是由于盆底結(jié)構(gòu)和功能異常所引起的一系列疾病，主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂。妊娠和分娩導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)損傷是引起盆腔器官脫垂和產(chǎn)后尿失禁的重要原因[1]。本研究分析超聲在不同妊娠時期及分娩方式觀察盆底組織結(jié)構(gòu)及功能的作用，為預(yù)防和治療早期盆底功能障礙性疾病提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2017年9月—2019年4月在中國人民解放軍陸軍第八十二集團(tuán)軍醫(yī)院接受規(guī)律產(chǎn)前檢查并生產(chǎn)的50名單胎初產(chǎn)婦，年齡20～34歲，平均(25.8±3.6)歲；均于足月娩出正常體質(zhì)量兒。排除罹患妊娠合并癥或并發(fā)器質(zhì)性疾病者，以及孕前明確診斷為壓力性尿失禁及器官脫垂者。根據(jù)分娩方式分為陰道分娩組(n=26)和剖宮產(chǎn)組(n=24)。陰道分娩組年齡20～34歲，平均(27.0±4.2)歲；剖宮產(chǎn)組年齡20～32歲，平均(26.6±3.8)歲。

1.2 儀器與方法 檢查前囑受檢者適度充盈膀胱(10～50 ml)并排空大便。檢查時囑受檢者仰臥或取截石位，采用 GE Voluson E8超聲診斷儀，將頻率4～8 MHz的腹部探頭置于會陰部，使聲束平行人體正中線，顯示盆底正中矢狀切面，記錄其產(chǎn)后6～8周及12～14周靜息態(tài)和最大瓦爾薩爾瓦動作下膀胱頸與恥骨聯(lián)合后下緣的距離(bladder neck-symphyseal distance, BSD，正常>23 mm)，尿道傾斜角(近段尿道與人體縱軸線的夾角，正常<30°)，膀胱尿道后角(膀胱后壁與近端尿道之間的夾角，正常90°～100°)。以恥骨聯(lián)合下緣水平線為參照線，盆腔臟器最低點(diǎn)超過參照線則為器官脫垂。器官脫垂發(fā)生率=脫垂例數(shù)/總例數(shù)×100%。示意圖見圖1?；仡櫺苑治銎湓衅诔曎Y料，記錄以上各參數(shù)于孕早期(孕6～8周)、孕中期(孕24～28周)及孕晚期(孕37周～分娩前)的測值。

圖1 超聲測量BSD示意圖 A.受檢者28歲，孕10周，盆底正中矢狀切面；B.受檢者30歲，產(chǎn)后8周，靜息態(tài)和最大瓦爾薩爾瓦動作時

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示正態(tài)分布的計量資料，組間行t檢驗(yàn)；以配對樣本t檢驗(yàn)比較組內(nèi)不同時間段數(shù)據(jù)。以率表示計數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2組受檢者年齡、體質(zhì)量指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.151、1.006，P均>0.05)。

2.2 孕期比較 靜息態(tài)下，孕早、中及晚期之間，BSD、尿道傾斜角、膀胱尿道后角差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；最大瓦爾薩爾瓦動作下，孕早、中及晚期的BSD、尿道傾斜角及膀胱尿道后角差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。靜息態(tài)及最大瓦爾薩爾瓦動作下，孕早、中期的BSD、尿道傾斜角、膀胱尿道后角及孕晚期BSD差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 50名孕婦各孕期靜息態(tài)與最大瓦爾薩爾瓦動作下BSD、尿道傾斜角、膀胱尿道后角比較(±s)

表1 50名孕婦各孕期靜息態(tài)與最大瓦爾薩爾瓦動作下BSD、尿道傾斜角、膀胱尿道后角比較(±s)

狀態(tài)期BSD(cm)尿道傾斜角(°)膀胱尿道后角(°)靜息態(tài)孕早期25.30±1.9817.30±1.45104.94±5.52靜息態(tài)孕中期24.48±2.00*18.46±1.57*107.10±5.47*靜息態(tài)孕晚期12.54±2.22*#23.74±1.66*#122.12±5.81*#F值1563.590713.957304.68P值<0.001<0.001<0.001最大瓦爾薩爾瓦動作孕早期24.23±2.13▲19.18±1.56▲106.24±5.49▲最大瓦爾薩爾瓦動作孕中期22.64±2.16*▲20.47±1.64*▲110.29±5.58*▲最大瓦爾薩爾瓦動作孕晚期11.94±2.14*#▲24.17±1.68*#124.27±5.62*#F值1331.093556.782284.476P值<0.001<0.001<0.001 注:*:與相同狀態(tài)下孕早期比較P<0.05;#:與相同狀態(tài)下孕中期比較P<0.05;▲:與靜息態(tài)下相同孕期比較P<0.05

最大瓦爾薩爾瓦動作下，孕早期無尿道內(nèi)口漏斗形成及膀胱脫垂；孕中期6例尿道內(nèi)口漏斗形成、1例膀胱脫垂；孕晚期21例尿道內(nèi)口漏斗形成、19例膀胱脫垂。孕早期尿道內(nèi)口漏斗形成和膀胱脫垂與孕中、晚期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，孕中期與孕晚期尿道內(nèi)口漏斗形成及膀胱脫垂差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。

2.3 產(chǎn)后組間比較 產(chǎn)后6～8周，2組靜息態(tài)BSD、尿道傾斜角及膀胱尿道后角比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，最大瓦爾薩爾瓦動作下差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。產(chǎn)后12～14周，靜息態(tài)及最大瓦爾薩爾瓦動作下，組間BSD、尿道傾斜角、膀胱尿道后角比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。產(chǎn)后6～8周和12～14周，組間壓力性尿失禁和膀胱脫垂發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2～4。

表2 50名初產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周不同狀態(tài)下參數(shù)比較(±s)

表2 50名初產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周不同狀態(tài)下參數(shù)比較(±s)

組別靜息態(tài)下BSD(cm)尿道傾斜角(°)膀胱尿道后角(°)最大瓦爾薩爾瓦動作下BSD(cm)尿道傾斜角(°)膀胱尿道后角(°)陰道分娩組(n=26)24.38±1.6319.15±1.49112.58±4.3122.15±1.6422.96±1.84127.27±4.41剖宮產(chǎn)組(n=24)24.63±1.7418.67±1.05109.23±4.1224.00±1.7720.50±1.32118.13±3.65t值0.5051.3272.616-3.8275.3897.944P值0.6160.1910.078<0.001<0.001<0.001

3 討論

盆底為復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)，影像學(xué)檢查對于準(zhǔn)確評估盆底解剖結(jié)構(gòu)和器官功能狀態(tài)至關(guān)重要[2]。

3.1 妊娠對盆底的影響 妊娠時孕婦腹部隆起、下墜，腰部明顯前突，重力軸線前移，致腹腔壓力和盆腔臟器重力指向盆底肌群。隨著胎兒生長，子宮重量日益增加，盆底肌肉持續(xù)受壓而逐漸松弛；同時激素水平變化使尿動力學(xué)、尿道及周圍組織發(fā)生改變，膀胱頸移動度增加，盆底支持結(jié)構(gòu)逐漸減弱，進(jìn)而影響尿控功能[3]。本研究結(jié)果顯示，伴隨妊娠進(jìn)程，孕婦的BSD、尿道傾斜角和膀胱尿道后角發(fā)生較大改變，孕早期無尿道內(nèi)口漏斗形成和膀胱脫垂發(fā)生，孕中、晚期尿道內(nèi)口漏斗形成和膀胱脫垂發(fā)生率逐漸增高，產(chǎn)后出現(xiàn)壓力性尿失禁的概率增加，與馮艷霞等[4]的結(jié)果相符。尿道內(nèi)口漏斗形成與壓力性尿失禁有關(guān)[5]。FOLDSPANG等[6]發(fā)現(xiàn)妊娠晚期壓力性尿失禁發(fā)生率明顯高于產(chǎn)后6～8周和12～14周，提示妊娠對壓力性尿失禁的發(fā)生有重要影響。

表3 50名初產(chǎn)婦產(chǎn)后12～14周不同狀態(tài)下參數(shù)比較(±s)

表3 50名初產(chǎn)婦產(chǎn)后12～14周不同狀態(tài)下參數(shù)比較(±s)

組別靜息態(tài)下BSD(cm)尿道傾斜角(°)膀胱尿道后角(°)最大瓦爾薩爾瓦動作下BSD(cm)尿道傾斜角(°)膀胱尿道后角(°)陰道分娩組(n=26)24.73±1.9117.77±1.70109.27±4.3324.00±1.8320.54±1.96114.15±7.34剖宮產(chǎn)組(n=24)25.08±1.6718.04±1.46104.79±4.1524.41±1.5919.75±1.03111.29±5.74t值0.6930.6052.7260.8561.7961.527P值0.4920.5480.0650.3960.0800.133

表4 50名初產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時期壓力性尿失禁和膀胱脫垂發(fā)生率比較[例(%)]

3.2 分娩方式對盆底的影響 經(jīng)陰道分娩時，盆底受胎頭擠壓而過度拉伸，肌肉高度緊張，導(dǎo)致去神經(jīng)改變，結(jié)締組織受損，尿道周圍組織損傷使膀胱頸位置及活動度改變，盆底肌肉伸展率可達(dá)3.26，是非妊娠期婦女骨骼肌最大伸展率(1.5)的2.17倍[7]；同時神經(jīng)發(fā)生機(jī)械性損傷，使盆底支持結(jié)構(gòu)能力減弱，盆隔裂孔面積擴(kuò)大，均對女性盆底功能障礙性疾病的發(fā)生產(chǎn)生重要影響。相對自然分娩，選擇性剖宮產(chǎn)對盆底肌肉的損傷程度明顯減輕，且基本不造成神經(jīng)損傷。HANDA等[8]認(rèn)為經(jīng)陰道分娩增加壓力性尿失禁的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后6～8周，2組初產(chǎn)婦靜息態(tài)下BSD、尿道傾斜角、膀胱尿道后角比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而最大瓦爾薩爾瓦動作下差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，與高原等[9]的研究結(jié)果相符；產(chǎn)后12～14周，靜息態(tài)及最大瓦爾薩爾瓦動作下組間BSD、尿道傾斜角、膀胱尿道后角比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示上述損傷具有產(chǎn)后自愈性。既往研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，陰道分娩壓力性尿失禁和膀胱脫垂發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)。本研究50名初產(chǎn)婦中，產(chǎn)后6～8周和12～14周陰道分娩組壓力性尿失禁和膀胱脫垂發(fā)生率均稍高于剖宮產(chǎn)組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，有待加大樣本量進(jìn)一步觀察。

妊娠和分娩是導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病發(fā)生的重要因素。孕晚期對盆底結(jié)構(gòu)和功能影響較大；不同分娩方式所致盆底組織損傷存在差異；隨著時間延長，產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)損傷可逐漸修復(fù)。