高亢 趙英杰 詹愛(ài)琴

（1.上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院眼科 上海 200540；2 .浙江省嘉興市愛(ài)爾眼科醫(yī)院眼科 嘉興 314000）

患者男性，74歲，左眼白內(nèi)障術(shù)后視力下降1個(gè)月來(lái)金山區(qū)亭林醫(yī)院就診。4個(gè)月前患者因左眼視力下降1年余我院門診就診。?？茩z查：右眼視力0.5，左眼視力0.15。雙眼角膜透明，前房深淺正常，Tyn（-）；瞳孔圓，3 mm；雙眼晶狀體混濁，左眼較重；LOCS Ⅲ分級(jí)，右眼C2N2，左眼C3N3?；颊呒韧鶡o(wú)其他手術(shù)史，無(wú)糖尿病、高血壓，眼部無(wú)視網(wǎng)膜色素變性（retinitis pigmentosa，RP），無(wú)假性剝脫綜合征。因左眼白內(nèi)障較重，擬行左眼白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療。術(shù)前使用IOL-master 500行人工晶狀體（intraocular lens，IOL）度數(shù)測(cè)量，測(cè)得左眼眼軸長(zhǎng)度為23.88 mm，IOL預(yù)測(cè)度數(shù)為+19.5 D（-0.13 D）。術(shù)中撕囊直徑約為5.0 mm，順利行超聲乳化白內(nèi)障摘除后，術(shù)中植入聚丙烯酸酯材料+19.5 D Zeiss 603P三襻式親水性IOL于囊袋內(nèi)。術(shù)后第1天檢查左眼裸眼視力0.6，矯正無(wú)助?；颊邔?duì)白內(nèi)障手術(shù)治療效果滿意，后門診規(guī)律隨訪無(wú)不適主訴。

1個(gè)月前患者自覺(jué)左眼視力逐漸下降，近半個(gè)月加重明顯來(lái)我院進(jìn)一步診治。?？茩z查：左眼視力0.1；左眼角膜透明，前房深淺正常，瞳孔圓，3 mm，前囊膜機(jī)化增厚、呈白色收縮。擴(kuò)瞳后見(jiàn)前囊撕囊口向鼻側(cè)偏移（圖1A），前囊口皺縮至2.5 mm。診斷：左眼囊袋收縮綜合征（capsular constraction syndrome,CCS），左眼IOL植入術(shù)后。予以充分散大瞳孔，表面麻醉下行Nd：YAG激光前囊膜切開(kāi)術(shù)（LSL YAG Ⅲ,Carl Zeiss Meditec AG,德國(guó)）。先將激光準(zhǔn)確聚焦于混濁的前囊皺縮部位邊緣，從1.8 mJ開(kāi)始，逐漸增加激光能量至2.2 mJ，避免重復(fù)擊射造成IOL損傷，從邊緣向外于 1、4、6點(diǎn)放射狀切開(kāi)，擴(kuò)大撕囊口至5 mm（圖1B），皺縮的囊膜松解，逐漸展開(kāi)。術(shù)后第1天復(fù)查左眼裸眼視力0.6，矯正無(wú)助，角膜透明，前房深淺正常，瞳孔圓，位正，后囊膜透明，視網(wǎng)膜平伏。

圖1 眼部表現(xiàn) A.YAG激光術(shù)前前囊膜皺縮機(jī)化移位；B.激光術(shù)中1、4、6點(diǎn)放射狀截開(kāi)前部撕囊口，激光后收縮的前囊膜已經(jīng)松解展開(kāi)。

討論CCS最早由Davison于1993年命名[1]，是現(xiàn)代白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)技術(shù)中的一種少見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥。CCS臨床表現(xiàn)：撕囊區(qū)面積和晶狀體赤道部直徑縮小、囊袋收縮變窄、IOL偏位、傾斜或脫位、患者視力和視覺(jué)質(zhì)量下降[2]。CCS通常于術(shù)后3～30周發(fā)生，3個(gè)月后CCS進(jìn)展緩慢，CCS發(fā)生可以引起比較嚴(yán)重的視力下降[3]。本病例中患者術(shù)后3個(gè)月視力從0.5下降至手動(dòng)，CCS發(fā)生的時(shí)間窗與前人報(bào)道的一致，小瞳孔可見(jiàn)瞳孔區(qū)機(jī)化收縮，擴(kuò)瞳后見(jiàn)撕囊口向鼻側(cè)移位，囊袋赤道部直徑縮小，CCS診斷明確。

CCS的發(fā)病機(jī)制：連續(xù)環(huán)形撕囊后，邊緣前囊膜下殘留的晶狀體上皮細(xì)胞（lens epithelial cell，LEC）受手術(shù)和IOL刺激產(chǎn)生白細(xì)胞介素、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等，這些細(xì)胞因子反作用于LEC，使之通過(guò)自分泌或旁分泌產(chǎn)生膠原纖維，最終導(dǎo)致前囊膜口皺縮。完整連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)（continuous circular capsulorhexis,CCC）后，晶狀體前囊膜口邊緣的環(huán)形纖維膜樣組織收縮，產(chǎn)生向心牽引力。當(dāng)其力量超過(guò)晶狀體懸韌帶的離心牽引力時(shí)，前囊膜口即逐漸縮小[4]。

影響CCS的因素主要有撕囊區(qū)直徑和大小、IOL光學(xué)材料和設(shè)計(jì)、懸韌帶張力。其中，撕囊區(qū)直徑和大小與撕囊區(qū)面積變化直接相關(guān)。Joo等[5]認(rèn)為撕囊區(qū)直徑應(yīng)該為5.5～6.0 mm，＞5.5 mm的CCC，在以后的前囊膜開(kāi)口面積變化中，呈擴(kuò)大趨勢(shì)，而＜5.0 mm的CCC，前囊膜開(kāi)口面積則逐漸縮小。此外，IOL材料和設(shè)計(jì)，如硅凝膠IOL比其他類型IOL有更高的CCS發(fā)生率，親水性IOL CCS發(fā)生率高于疏水性IOL。其他影響懸韌帶張力的疾病，如RP、假性剝脫綜合征、高度近視、葡萄膜炎等也是CCS發(fā)生的高危因素[2]。本例中，因患者無(wú)RP等可能影響懸韌帶張力的疾病，CCS發(fā)生主要與CCC直徑偏小有關(guān)?？梢?jiàn)臨床上，撕囊直徑的大小對(duì)于預(yù)防CCS是至關(guān)重要的。

CCS的治療包括激光和手術(shù)治療。其中Nd：YAG激光術(shù)是目前治療囊袋收縮綜合征最安全、有效的方法。YAG激光適應(yīng)證：CCC直徑＜3 mm或者更小，前囊膜混濁并影響視力，或IOL出現(xiàn)明顯偏位，伴眩光、視力障礙者[6]。Deokule等[7]報(bào)道YAG激光治療CCS的成功率為78%左右，術(shù)前IOL偏心的失敗率較高。有報(bào)道[8]顯示，對(duì)于CCS的激光治療是行2、5、8、11點(diǎn)4個(gè)方向截開(kāi)撕囊口邊緣，擴(kuò)大撕囊口至4～5 mm，取得較好的臨床療效。本例患者因前囊膜皺縮明顯，前囊口向鼻側(cè)移位，我們采用個(gè)體化1、4、6點(diǎn)放射狀截開(kāi)撕囊口，三切口法也取得了令人滿意的臨床效果。

本文報(bào)道了1例白內(nèi)障超聲乳化3個(gè)月后發(fā)生CCS的病例，通過(guò)Nd：YAG激光三切口切開(kāi)機(jī)化前囊膜，取得了較好的術(shù)后效果。

志謝：感謝復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科唐雅婷醫(yī)師在文章撰寫過(guò)程中給予的指導(dǎo)和幫助。