夏俊明 賈賢浩 沈霞 袁雅生

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科 上海 200031；2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031）

資料患者男性，19 歲。發(fā)現(xiàn)右頸部腫物3 年。體格檢查：右頸部腫塊質(zhì)韌、界清，不能推動，無壓痛，大小約 3 cm×4 cm。無搏動性耳鳴，無面神經(jīng)及后組腦神經(jīng)受累征象，無其他陽性體征。顳骨磁共振成像：左側(cè)頸靜脈孔區(qū)及右側(cè)頸動脈分叉處富血供腫塊占位。頸動脈CT 血管造影（CT angiography，CTA）：右側(cè)頸動脈體瘤（carotid body tumour，CBT），左側(cè)頸靜脈球體瘤可能性大（圖1）。綜合上述癥狀及檢查，術(shù)前診斷為右側(cè)CBT、左側(cè)頸靜脈球體瘤?；颊叽嬖陔p側(cè)病灶，考慮病情的輕重緩急，擬先行右側(cè)CBT 切除術(shù)。

圖1 頸動脈CTA見腫瘤包繞右頸外和頸內(nèi)動脈

術(shù)前評估患者的一般情況以及與腫瘤相關(guān)的癥狀和體征?；颊邽槟贻p男性，無內(nèi)科合并癥。生命體征：心率82 次/min，血壓110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均動脈壓83 mmHg?；颊呱袩o腫瘤相關(guān)的壓迫癥狀，也無頭痛、心悸及陣發(fā)性血壓增高等可疑的神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀。評估患者的氣道，張口度、甲頦間距、頭頸活動和Mallampati 評級均正常。胸部X 線片：氣管居中。術(shù)前電子喉鏡：喉部結(jié)構(gòu)和功能均正常。顱內(nèi)動脈CTA：顱腦動脈顯示良好，大動脈及主要分支走行正常，基底動脈環(huán)完整，前后交通動脈血流通暢。術(shù)前備紅細胞4 U，血漿400 mL。

入手術(shù)室后，建立常規(guī)監(jiān)護和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測。給予丙泊酚、瑞芬太尼和羅庫溴銨靜脈全身麻醉誘導(dǎo)后，使用光棒氣管插管順利。誘導(dǎo)后建立橈動脈血壓監(jiān)測，行動脈血氣分析，右股靜脈置管，并開放右肘正中18 G 靜脈留置補液，導(dǎo)尿并持續(xù)監(jiān)測膀胱溫度?；颊咂脚P位，頭偏向?qū)?cè)90°。術(shù)中給予丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注，維持麻醉深度在BIS 值為40～60，使用去氧腎上腺素將血壓維持在基礎(chǔ)值。壓力控制通氣，維持正常的動脈血二氧化碳分壓。給予羥乙基淀粉1 000 mL 行急性高容量血液稀釋，監(jiān)測脈搏血壓變化（pulse pressure variation，PPV），實施目標導(dǎo)向的液體管理。在分離及阻斷頸內(nèi)動脈期間，將平均動脈壓升高20%左右（95～105 mmHg），以維持腦灌注，給予肝素40 mg 抗凝。使用空氣加溫毯并輸注加溫液體以維持體溫正常。

術(shù)中見腫瘤富含血供，大小約4.2 cm×3.8 cm×4.6 cm，包繞頸外動脈、頸內(nèi)動脈和迷走神經(jīng)（圖2）。逐步斷扎和分離腫瘤滋養(yǎng)血管分支，將迷走神經(jīng)、頸外動脈和頸內(nèi)動脈與腫瘤分離；最后腫瘤仍有1 cm 左右和頸動脈分叉處的頸外動脈相連，將腫瘤和分叉處頸外動脈一同切除，并縫扎斷端，縫合時阻斷頸動脈共計5 min 10 s。完整切除腫瘤后，檢查頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)均解剖完整。手術(shù)用時6 h，出血約200 mL。

圖2 術(shù)中解剖見腫瘤包繞頸動脈分叉處

術(shù)畢于手術(shù)室內(nèi)清醒后拔管，給予氫嗎啡酮1.4 mg 鎮(zhèn)痛?；颊哐鲃恿W(xué)平穩(wěn)，呼吸頻率和潮氣量正常，神清，定向力恢復(fù)，對答切題，四肢活動正常，但伸舌偏向患側(cè)，聲音嘶啞。第2 天，患者聲音嘶啞較前好轉(zhuǎn)，但進食及飲水有嗆咳，伸舌偏向患側(cè)。外科考慮有一側(cè)喉返神經(jīng)和舌下神經(jīng)損傷，予營養(yǎng)神經(jīng)治療，并留置胃管腸內(nèi)營養(yǎng)?；颊哂谛g(shù)后17 d 出院。術(shù)后病理：右頸副神經(jīng)節(jié)瘤。

討論CBT 是一種罕見的化學(xué)感受器腫瘤，發(fā)病率約為0.012%[1]，大部分為良性，惡變率為2%～8%[2]。腫瘤多位于頸總動脈分叉處，雖然生長緩慢，但由于位置特殊，如果不及早治療，會導(dǎo)致壓迫癥狀和腦神經(jīng)功能障礙，且存在惡變和轉(zhuǎn)移的可能，故一旦診斷明確，手術(shù)切除是首選的治療方法。

CBT 的血供豐富，瘤體常與腦神經(jīng)粘連，如何減少術(shù)中出血并降低術(shù)后腦血管和腦神經(jīng)損傷并發(fā)癥是術(shù)中關(guān)注的焦點。術(shù)前明確瘤體血供來源，便于術(shù)中及早阻斷瘤體供血動脈，可有效減少術(shù)中出血。對于瘤體大，預(yù)計手術(shù)切除困難者，術(shù)前應(yīng)行雙側(cè)頸動脈及椎動脈造影，以了解頸部及腦部血循環(huán)的具體情況，必要時先行供血動脈栓塞術(shù)。減少神經(jīng)損傷的關(guān)鍵在于選擇合適的術(shù)野，于胸鎖乳突肌前緣全程顯露頸動脈及瘤體，手術(shù)操作細致耐心，盡一切可能分離和保留與瘤體粘連的神經(jīng)[3]。

Shamblin 分型根據(jù)解剖位置將腫瘤分為3 型：Ⅰ型，頸動脈很少被腫瘤包繞，瘤體可安全剝離；Ⅱ型，頸動脈部分被腫瘤包繞，但未累及血管壁中層和內(nèi)膜，瘤體剝離有難度，術(shù)中有時需行頸動脈腔內(nèi)轉(zhuǎn)流；Ⅲ型，腫瘤包繞動脈嚴重，難以完全切除，常需頸動脈切除重建[4]。明確腫瘤分型有助于預(yù)測術(shù)中出血及頸動脈處理方案。本病例屬于Shamblin Ⅱ型，瘤體剝離有一定難度，將麻醉管理應(yīng)關(guān)注的重點分析如下。

麻醉前評估應(yīng)關(guān)注與腫瘤相關(guān)的壓迫和功能癥狀。CBT早期多無癥狀，隨著腫塊體積增大，壓迫頸部組織會出現(xiàn)相應(yīng)的局部癥狀。例如：壓迫頸總或頸內(nèi)動脈可出現(xiàn)頭暈、耳鳴、視力模糊甚至?xí)炟实饶X缺血癥狀，壓迫氣管可出現(xiàn)呼吸困難，壓迫喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞和嗆咳，壓迫頸動脈竇可因體位改變而出現(xiàn)心跳減慢、血壓下降、暈厥等癥狀。CBT 為副神經(jīng)節(jié)瘤的一種，多數(shù)無功能，極少數(shù)腫瘤具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能，可能導(dǎo)致血兒茶酚胺升高，也有極少數(shù)合并存在腎上腺腫瘤。功能性腫瘤可導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)和手術(shù)操作過程中危險的循環(huán)波動。若患者有頭痛、陣發(fā)性血壓升高等癥狀，應(yīng)測定血及尿中兒茶酚胺及其代謝物的濃度，以作完善的術(shù)前準備[5]。

術(shù)中應(yīng)維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。首先，做好應(yīng)對大量失血的準備。本病例建立動脈血壓監(jiān)測便于實時觀察血壓波動，留置深靜脈導(dǎo)管和粗大外周靜脈導(dǎo)管便于輸血、輸液。誘導(dǎo)后給予晶體液和膠體液結(jié)合擴容，行急性高容量血液稀釋，以減少紅細胞的丟失，膠體液采用中分子量低取代級的羥乙基淀粉，且不超過推薦劑量范圍，即＜50 mL/（kg·d），以減少對凝血功能的影響。監(jiān)測PPV 和尿量，實施目標導(dǎo)向的液體治療。患者術(shù)中循環(huán)平穩(wěn)，PPV 維持于4%～8%，尿量36 mL/kg，血氣分析顯示pH=7.365，乳酸（Lac）=0.7 mmol/L，提示患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，重要臟器灌注充足。其次，術(shù)中操作易刺激頸動脈竇，引起反射性的心率及血壓下降，甚至心跳驟停[6]。應(yīng)提前備好血管活性藥物，并密切關(guān)注手術(shù)進度。若發(fā)生嚴重的心率、血壓下降，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)暫停手術(shù)操作，循環(huán)即可恢復(fù)。本例手術(shù)中，發(fā)生輕度心率和血壓下降3 次，均無需干預(yù)，可能與手術(shù)醫(yī)師在頸動脈竇附近行利多卡因局部浸潤麻醉以及操作輕柔有關(guān)，頸動脈竇局部麻醉藥浸潤可預(yù)防反射性心動過緩和低血壓[7]。

在阻斷頸內(nèi)動脈血流期間，維持理想的腦灌注對預(yù)后至關(guān)重要。多項研究證實，在頸內(nèi)動脈阻斷期間，將平均動脈壓維持在比基礎(chǔ)值高出近20%的水平，有利于維持腦灌注[8]。本病例瘤體包繞頸內(nèi)動脈，在剝離瘤體時，對頸內(nèi)動脈有所牽拉。為預(yù)防可能存在的動脈痙攣引起腦缺血，此時即開始將平均動脈壓升高20%左右，直到阻斷頸內(nèi)動脈5 min 10 s后動脈開放。使用巴比妥類藥物有助于腦血流重新分布，防止局部腦缺血[9]，亞低溫也是可用于腦保護的方法。本病例除采用丙泊酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉外，在術(shù)中維持正常的動脈血二氧化碳分壓，避免因高碳酸血癥或低碳酸血癥而加重腦缺血。在頸內(nèi)動脈阻斷過程中，神經(jīng)監(jiān)測也具有重要意義，可使用腦電圖[10]、體感誘發(fā)電位[11]、經(jīng)顱多普勒超聲[12]和腦氧飽和度監(jiān)測[13]。本病例中我們采用BIS，監(jiān)測患者的麻醉深度并根據(jù)實時頻譜變化監(jiān)測頸動脈阻斷對腦血供的影響。本病例阻斷頸內(nèi)動脈期間，BIS 和波形均未見明顯變化，患者術(shù)后意識狀態(tài)恢復(fù)良好，提示頸動脈阻斷期間未減少腦血供。

迅速而高質(zhì)量的麻醉蘇醒有助于快速評估患者術(shù)后的神經(jīng)功能狀況。除評估神志、定向力、四肢活動以判斷是否存在缺血性腦損傷之外，還應(yīng)觀察腦神經(jīng)相關(guān)癥狀，并且關(guān)注生命體征以監(jiān)測可能出現(xiàn)的壓力感受器和化學(xué)感受器功能障礙（多見于雙側(cè)腫瘤切除病例[14]）。針對潛在的嚴重術(shù)后并發(fā)癥如術(shù)后出血、呼吸困難等，應(yīng)對患者加強術(shù)后監(jiān)護。本病例術(shù)后入住監(jiān)護室觀察1 晚，次日轉(zhuǎn)回普通病房。期間患者清醒配合，生命體征平穩(wěn)，但聲音嘶啞、進食及飲水嗆咳和偏舌的情況仍存在，故予以胃管喂飼。考慮到患者對側(cè)同時患有頸靜脈球體瘤，故予以神經(jīng)營養(yǎng)支持治療，待上述腦神經(jīng)功能恢復(fù)后再手術(shù)切除頸靜脈球體瘤。

綜上所述，CBT 手術(shù)需要精湛的手術(shù)技巧以及嚴密精細的麻醉管理。首先，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和理想的腦灌注是麻醉管理中最重要的方面；其次，要保障快速而平穩(wěn)的麻醉后蘇醒以早期評估中樞神經(jīng)和腦神經(jīng)的功能。對于該患者而言，喉返神經(jīng)的完全康復(fù)將決定對側(cè)頸靜脈球體瘤切除術(shù)麻醉管理的風(fēng)險和挑戰(zhàn)。