羅勤
社區(qū)王老伯多年前查出有高血壓,但他自我感覺良好。幾天前突然感到右側(cè)腿腳發(fā)麻燒灼,嚴(yán)重時(shí)感覺像踩在火爐子上。社區(qū)醫(yī)院懷疑其患了神經(jīng)炎,用藥后不見好轉(zhuǎn),這才到大醫(yī)院去診治。沒想到醫(yī)生讓王老伯做了腦CT,診斷說是“多發(fā)性腔隙性腦梗死”,以往曾發(fā)作過多次。于是,王老伯拿著報(bào)告單來找神經(jīng)內(nèi)科桂主任。桂主任看了報(bào)告單,安慰王老伯別擔(dān)心,這個(gè)“腔隙性腦梗死”與腦梗死有區(qū)別。
近年來,由于中老年人接受頭顱影像學(xué)檢查的機(jī)會(huì)越來越多,被冠以“腔隙性腦梗死”(簡稱腔梗)“帽子”的人也越來越多。這其中有因出現(xiàn)臨床癥狀被頭顱CT或MRI檢查證實(shí)是腔梗的,也有在體檢或因其他疾病做頭顱影像檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)既往曾患腔梗的,甚至有些被張冠李戴為腔梗的。有些中老年人一聽說自己患了腔梗便非常緊張害怕,甚至惶惶不可終日。那么,腔梗是怎樣一種病呢?
何謂腔隙性腦梗死
簡單地說,腔梗是腦梗死的一種特殊類型,其發(fā)病率占所有腦梗死的20%~30%。所謂特殊類型,是說腔梗是腦梗死按照梗死面積的一種分類,梗死灶比較小,最大不會(huì)超過20毫米,一般在2~4毫米。
腔梗主要發(fā)生在大腦的基底節(jié)區(qū)、腦干或小腦,即大腦深部。這些部位的動(dòng)脈多是一些深穿支的小動(dòng)脈,它們實(shí)際上是腦動(dòng)脈的末梢支,又稱終末支。通常在高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病的基礎(chǔ)上,其血管壁發(fā)生病變,導(dǎo)致管腔閉塞。由于深穿支動(dòng)脈供血范圍有限,所以單一支的阻塞只引起很小范圍腦組織的缺血壞死,即形成所謂的腔隙。腔隙中壞死組織被吸收后,可形成小囊腔,在CT或MRI檢查時(shí)呈現(xiàn)腔隙狀,直徑在0.2~15毫米。
腔梗的發(fā)展是一個(gè)緩慢過程,隨著年齡的增長,其發(fā)病率越來越高,70歲以上老年人發(fā)病率超過了50%。很多患有高血壓、高血脂、糖尿病等疾病的中老年人,CT片上會(huì)有一個(gè)或多個(gè)小的腔梗灶。但患者也不必過于擔(dān)心,絕大多數(shù)患者因?yàn)椴≡罘秶?,部位不太重要,通常癥狀不明顯,甚至沒有癥狀,危害相對(duì)較小。少數(shù)患者梗死灶發(fā)生在腦干,則可出現(xiàn)明顯的肢體偏癱。因?yàn)槟X干這個(gè)位置神經(jīng)纖維非常的密集。
腔隙性腦梗死與腦梗死的發(fā)病機(jī)理相似
腔梗與腦梗死的發(fā)病原因相似,有心源性的原因,如二尖瓣狹窄、房顫、心肌梗死等疾病,都會(huì)導(dǎo)致心房血液流動(dòng)不暢形成慢速渦流,血液在心房內(nèi)壁凝結(jié),形成掛壁血栓。血栓脫落后就隨著血流運(yùn)行到腦部,堵塞相應(yīng)大小的動(dòng)脈。
還有非心源性的原因,主要是大動(dòng)脈發(fā)生了粥樣硬化,當(dāng)硬化斑塊發(fā)生脫落或是破潰時(shí),就形成了不溶性的栓子,會(huì)隨著血液運(yùn)動(dòng),堵塞腦部遠(yuǎn)端相應(yīng)口徑的小動(dòng)脈。依照堵塞血管的大小、部位不同,會(huì)造成腔?;蚴悄X梗死。
腔梗還有一種原因,就是因?yàn)椤叭摺笔剐?dòng)脈的血管壁發(fā)生硬化和增生,導(dǎo)致管腔閉塞?!叭摺币彩悄X梗死的高危因素,所以很多人認(rèn)為腔梗就是腦梗死,只是程度不同而已。
其他危險(xiǎn)因素包括年齡增長、糖尿病史、高脂血癥、動(dòng)脈源性栓子、吸煙、飲酒等,當(dāng)然,還可能有一些至今仍未完全明了的原因。
腔隙性腦梗死是否都會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀
腔梗可分為兩大類:一類是有癥狀的,如輕度肢體麻木無力、語言不流利等;另一類是沒有癥狀和體征的,稱為無癥狀性腔隙性腦梗死。資料顯示,在 100 個(gè)腔?;颊咧?,約有 75 個(gè)人是沒有癥狀的。
腔?;颊呤欠駮?huì)出現(xiàn)臨床癥狀,這主要取決于腔梗發(fā)生的部位和病灶大小。如果病灶發(fā)生在腦干(即連接大腦和脊髓的重要結(jié)構(gòu)),即重要神經(jīng)纖維束走行的通路上,就會(huì)造成神經(jīng)傳導(dǎo)的阻斷,產(chǎn)生癥狀。多數(shù)患者急性起病,部分亞急性或漸進(jìn)起病,20%~30%的患者起病前有短暫性腦缺血發(fā)作史。
相比其他類型缺血性腦梗死(如腦血栓形成、腦栓塞),腔梗的臨床癥狀一般較輕,但臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。美國著名神經(jīng)病學(xué)家Fisher曾將這些臨床表現(xiàn)歸納為21種腔隙綜合征,臨床常見有下列5種類型。
1.純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱。是最常見類型,表現(xiàn)為面、舌、肢體不同程度偏癱,無感覺障礙、視力障礙和語言表達(dá)障礙,多不出現(xiàn)眩暈、耳鳴、視物成雙等癥狀。病灶位于放射冠、內(nèi)囊、基底節(jié)、橋腦、延髓等。
2.純感覺性卒中。常表現(xiàn)為半身麻木或其他感覺異常,如肢端燒灼感或沉重感、牽拉感、發(fā)冷、發(fā)熱、針刺、疼痛等。說明為丘腦性病灶。
3.共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱。表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)的純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱和小腦性共濟(jì)失調(diào),偏癱下肢重于上肢,面部最輕。是基底動(dòng)脈的旁正中動(dòng)脈閉塞而使腦橋基底部上1/3與下1/3交界處病變所致。
4.感覺運(yùn)動(dòng)性卒中。多以偏身感覺障礙起病,繼而出現(xiàn)輕偏癱。為丘腦后腹核并累及內(nèi)囊后肢的腔隙性梗死所致。
5.構(gòu)音障礙—手笨拙綜合征。起病突然,表現(xiàn)為言語不清、吞咽困難、口舌歪斜,病變側(cè)手輕度無力伴有動(dòng)作緩慢、笨拙,精細(xì)動(dòng)作如書寫困難等。病灶位于橋腦基底部上1/3和下 2/3交界處,也可能有同側(cè)共濟(jì)失調(diào)。
如果腔梗發(fā)生在腦部非關(guān)鍵部位,或稱為腦的相對(duì)靜止區(qū),其尚未影響到腦的功能,患者可以沒有任何癥狀,醫(yī)生查體也不會(huì)發(fā)現(xiàn)定位體征,僅在做頭顱CT或MRI檢查時(shí)“意外”發(fā)現(xiàn),即所謂的“無癥狀腔隙性腦梗死”。
如何預(yù)防和治療
中老年特別是有長期高血壓、糖尿病、中風(fēng)家族史等危險(xiǎn)因素的人,突然出現(xiàn)以上描述的常見腔隙綜合征癥狀,就要考慮腔梗發(fā)生的可能,盡快去醫(yī)院行頭顱影像學(xué)檢查以明確診斷。由于MRI檢查相比CT能更快、更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)腔隙病灶,如無禁忌,應(yīng)作為首選。如果CT或MRI檢查證實(shí)有與臨床表現(xiàn)一致的腦部腔隙病灶,腔隙性腦梗死診斷即成立。
控制疾病危險(xiǎn)因素是腔梗的主要預(yù)防手段。高血壓是腔梗的重要危險(xiǎn)因素,將增加8倍的風(fēng)險(xiǎn)。此外,吸煙增加5.6倍,糖尿病增加1.3倍;而經(jīng)常適度鍛煉可使風(fēng)險(xiǎn)減少60%~70%。因此,建議積極控制高血壓等基礎(chǔ)疾病,倡導(dǎo)健康生活方式,堅(jiān)持服用抗血小板聚積類藥物,定期去醫(yī)院就診和檢查。
對(duì)于沒有癥狀的腔梗,不需要特殊治療,只要常規(guī)控制好血壓、血糖和血脂,定期體檢,保持健康的生活方式即可。如需治療,可給予抗血小板藥阿司匹林預(yù)防血栓形成,服用他汀類藥物阻止斑塊生長和預(yù)防斑塊破裂。
腔梗屬于腦血管病中比較輕的一種,一般不會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。但是出現(xiàn)腔梗,說明腦血管系統(tǒng)已經(jīng)出現(xiàn)問題,因此,應(yīng)隨時(shí)警惕病情進(jìn)展。如果患者出現(xiàn)了突然發(fā)生的口角歪斜、一側(cè)手腳無力、講話困難等癥狀,則說明可能發(fā)生了真正意義上的“腦梗死”。這時(shí),建議家屬盡快送患者到就近的卒中中心就診,切莫錯(cuò)過治療“黃金時(shí)間窗”,即3小時(shí)。
溫馨提醒
CT和MRI都是輔助檢查,醫(yī)生需要結(jié)合患者的病史、癥狀和體征,綜合給出準(zhǔn)確的診斷。因此,CT片、MRI片上報(bào)告的“腔?!?,未必就是臨床上真正意義上的“腦?!?,大家不必過于擔(dān)憂。最好帶上你的片子,再請(qǐng)專業(yè)的神經(jīng)科醫(yī)生看一看。