陳晶晶 王清華 嚴(yán)華姿 胡遵德 傅敏 李躍紅

【摘要】目的：探討彩色多普勒超聲定位在股靜脈置管術(shù)中的優(yōu)勢。方法：收集我院2018年6月至2020年6月需行股靜脈置管術(shù)的血液凈化患者894例，隨機(jī)分為彩色多普勒超聲定位組和體表解剖定位組，觀察股靜脈和股動脈間的解剖關(guān)系，比較2組穿刺一次性成功率和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：彩色多普勒超聲探查發(fā)現(xiàn)股靜脈在股動脈內(nèi)側(cè)并行者占29.0%，股靜脈被股動脈重疊小于1/2者占38.2% %，重疊大于1/2者占24.6%，完全重疊者占4.4%，異位者占3.8%，彩色多普勒超聲定位組較體表解剖定位組穿刺一次性成功率高，且并發(fā)癥發(fā)生率低。結(jié)論：彩色多普勒超聲定位可提高置管穿刺一次性成功率，減少并發(fā)癥，值得在血液凈化股靜脈置管術(shù)中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】血液凈化;股靜脈置管術(shù);解剖關(guān)系;超聲定位

血液凈化是治療急慢性腎功能衰竭、藥物毒物中毒、肝衰竭、重癥胰腺炎、結(jié)締組織病等疾病的重要手段，在臨床上廣泛應(yīng)用。血液凈化臨時血管通路建立的主要方式是股靜脈置管術(shù)，傳統(tǒng)股靜脈置管術(shù)是采用體表解剖定位盲穿置管法，易出現(xiàn)誤穿動脈、穿刺部位血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、淋巴管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究探討彩色多普勒超聲定位行股靜脈置管術(shù)在血液凈化中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 ?一般資料：收集自2018年6月至2020年6月在南華大學(xué)附屬婁底市中心醫(yī)院需行股靜脈置管術(shù)的血液凈化患者894例作為研究對象，包括急慢性腎功能衰竭、急性中毒、急性胰腺炎、多器官功能衰竭等患者，其中男性502例，女性392例，年齡18歲至83歲，患者一般情況比較無差異，除外局部感染或畸形、腹股溝附件手術(shù)史、嚴(yán)重凝血功能障礙、精神障礙不合作者。隨機(jī)分為兩組，彩色多普勒超聲定位組（A組）479例和體表解剖定位組（B組）415例。所有參與研究病例均經(jīng)得患者同意，操作前均簽署知情同意書，該研究由婁底市中心醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 ?儀器與方法：置管材料為深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的益心達(dá)一次性使用無菌血液透析12F雙腔導(dǎo)管，長20cm。使用SonoSite MICRO MAXX彩色多普勒超聲診斷儀。操作者均為血液凈化中心有資質(zhì)的技術(shù)熟練的醫(yī)生。行股靜脈置管術(shù)時患者右下肢屈膝外展45°并保持。定位方法：①彩色多普勒超聲定位：股靜脈置管術(shù)前使用多普勒超聲了解腹股溝韌帶下方1cm股靜脈和股動脈間的解剖關(guān)系，觀察管腔內(nèi)血流是否通暢，測量皮膚到靜脈前壁的距離，確定最佳穿刺點(diǎn)和路徑。② 體表解剖定位：腹股溝韌帶下方2cm、股動脈搏動內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm為股靜脈穿刺點(diǎn)，針柄與皮膚呈30°-60°，穿刺方向朝臍。穿刺方法：2%利多卡因局麻，7號針探查到靜脈后改穿刺針，注射器帶負(fù)壓邊回抽邊進(jìn)針，回抽到靜脈血后置入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮器擴(kuò)張皮下隧道，沿導(dǎo)絲置入血液透析雙腔導(dǎo)管。

1.3 ?觀察指標(biāo)：①腹股溝韌帶下方1cm股靜脈和股動脈間的位置關(guān)系;②兩組定位置管術(shù)穿刺一次性成功率（局麻針及穿刺針均第一針順利探及股靜脈，未重復(fù)穿刺）;③并發(fā)癥（誤穿動脈、穿刺部位血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、淋巴管損傷）

1.4 ?統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用“ ±s”表示，計數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?腹股溝韌帶下方1cm股靜脈和股動脈間的解剖關(guān)系 ?彩色多普勒超聲探查組共479例，發(fā)現(xiàn)股靜脈被股動脈重疊小于1/2者183例占比38.2% %，股靜脈在股動脈內(nèi)側(cè)并行者139例占比29.0%，兩者重疊大于1/2者118例占比24.6%，兩者完全重疊者18例占比4.4%，異位者18例占比3.8%。

2.2 ?彩色多普勒超聲定位觀察到股靜脈血管內(nèi)徑小于4mm的4例及股靜脈血管內(nèi)血栓形成的患者2例，均改行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)建立血液凈化通路。

2.3 ?兩組定位股靜脈置管術(shù)穿刺一次性成功率與并發(fā)癥比較（圖表1），彩色多普勒超聲定位組穿刺一次性成功率86.8%明顯高于傳統(tǒng)解剖定位組。由于超聲組未發(fā)生假性動脈瘤、動靜脈瘺、淋巴管損傷，傳統(tǒng)解剖定位法這些并發(fā)癥發(fā)生率也低，雖無統(tǒng)計學(xué)差異，從發(fā)生率來看，前者優(yōu)于后者。

3 ?討論

血液凈化（blood purification）是指把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的。血液凈化包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換和免疫吸附等，隨著多學(xué)科合作的日益增多，血液凈化治療除腎內(nèi)科外，還在急診重癥科、消化科等科室廣泛應(yīng)用。血液凈化臨時血管通路的主要方式是中心靜脈置管（central venous catheterization）。中心靜脈的選擇包括頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈，股靜脈置管是最簡單、迅速、安全的置管途徑。傳統(tǒng)股靜脈置管是采用解剖定位盲穿置管法，常在股動脈內(nèi)側(cè)穿刺，由于股動脈、股靜脈解剖關(guān)系存在變異，股動脈與股靜脈處于前后關(guān)系，股靜脈有較大的動脈覆蓋率，動靜脈覆蓋可明顯增加刺傷動脈的風(fēng)險，據(jù)統(tǒng)計動脈損傷的發(fā)生率高達(dá)15.8%～32.8%。我們檢查發(fā)現(xiàn)股靜脈被股動脈重疊大于1/2者、完全重疊、位置關(guān)系異位者占32.6%，這部分患者如使用傳統(tǒng)解剖定位盲穿置管，因穿刺方向朝臍，一次性穿刺成功率不高，穿刺置管難度較大，如盲目改變方向穿刺，易損傷動脈，同時血液凈化治療為了保證充足的血流量，需采用雙腔導(dǎo)管置管，雙腔導(dǎo)管較普通的深靜脈導(dǎo)管外徑粗、質(zhì)地硬，組織損傷和出血風(fēng)險更大，并發(fā)癥嚴(yán)重。此外，腎功能衰竭等危重癥常有凝血功能異常，出血風(fēng)險更大。美國腎臟病基金會和中國血液透析用血管通路專家共識均建議使用超聲引導(dǎo)中心靜脈置管，以減少并發(fā)癥、增加置管成功率和安全性。

彩色多普勒超聲定位是在超聲引導(dǎo)穿刺基礎(chǔ)上的改良，與超聲引導(dǎo)中心靜脈置管相比置管時間更短，并可獲得更高的血液透析流速。我們觀察發(fā)現(xiàn)在彩色多普勒超聲定位第一針穿刺成功率達(dá)86.8%，主要是因?yàn)槎ㄎ粫r能快速了解股靜脈與股動脈的位置關(guān)系并觀察管腔內(nèi)血流是否通暢，測量皮膚到靜脈前壁的距離，確定最佳穿刺點(diǎn)和進(jìn)針角度，規(guī)劃穿刺路徑，另外，在發(fā)現(xiàn)股靜脈管徑小或不通暢等置管禁忌情況時立即改其他部位置管，如果發(fā)現(xiàn)肥胖或腹水患者的股靜脈被股動脈重疊大于1/2、完全重疊或管腔變形時 ，也可改行超聲引導(dǎo)下穿刺置管，從而避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致的血管和周圍組織的損傷、減少感染風(fēng)險。我們在觀察中也發(fā)現(xiàn)使用彩色多普勒超聲定位可避免假性動脈瘤、動靜脈瘺、淋巴管損傷這些并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中我們觀察到股靜脈在股動脈內(nèi)側(cè)并行者僅占29.0%，異位者高達(dá)3.8%，故傳統(tǒng)穿刺進(jìn)針的朝臍方向一次性進(jìn)針成功率較低。根據(jù)我們統(tǒng)計的資料結(jié)合以往盲穿經(jīng)驗(yàn)，在沒有條件行超聲檢查時，如朝臍方向不成功，可謹(jǐn)慎調(diào)整角度和進(jìn)針點(diǎn)并朝股動脈方向進(jìn)針可提高穿刺置管成功率，但動作要輕柔。如遇嚴(yán)重低氧血癥患者，動脈血顏色較深，更需要仔細(xì)判斷;如調(diào)整后仍穿刺不順利，應(yīng)果斷改彩色多普勒超聲了解股靜脈解剖位置及血流情況并輔助穿刺置管。

綜上所述，彩色多普勒超聲定位較傳統(tǒng)解剖定位能了解股靜脈解剖及是否通暢等一般情況，增加置管穿刺一次性成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高置管水平，增加患者舒適感，且彩色多普勒超聲定位費(fèi)用較低，值得在血液凈化股靜脈置管術(shù)中推廣應(yīng)用。

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