張宣

摘要：對(duì)一例充血性心力衰竭伴中度貧血患者行人工股骨頭置換術(shù)，通過較為完善的麻醉評(píng)估和處理方式，維持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，保護(hù)心臟功能，從而保障其圍術(shù)期安全，對(duì)麻醉管理的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行討論總結(jié)，以供臨床借鑒。

關(guān)鍵詞：充血性心力衰竭;貧血;老年人髖部骨折手術(shù);麻醉管理

【中圖分類號(hào)】R782.05+4???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???????????? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）11--01

1臨床資料

患者，女，85歲，身高158cm，體重70kg，2020年9月因摔傷左髖部入院，既往間斷性胸悶、喘憋10余年，自行服藥治療，既往無家族遺傳史，未發(fā)現(xiàn)有藥物過敏史，無手術(shù)史。3小時(shí)前患者因跌倒摔傷左髖部突然再次出現(xiàn)喘憋發(fā)作，伴胸悶，伴咳嗽、咳痰，白色粘痰，自服“速效救心丸”無緩解。急診行心電圖：竇性心動(dòng)過速，V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下斜壓低并T波倒置。血?dú)夥治觯簆H 7.361，PaCO2 49.4mmHg，PaO2 56.8mmHg，HCO3-27.3mmol/L（FiO2 37%），Na+134.8mmol/L，K+3.36mmol/L，Cl 101.2mmol/L，Ca2+1.045mmol/L。Glu11.2mmol/L，Lac 3.1mmol/L。給予“呋塞米靜推、硝酸甘油持續(xù)靜滴”癥狀減輕，NYHA心功能分級(jí)IV級(jí)。經(jīng)對(duì)癥處理，患者左心衰癥狀好轉(zhuǎn)NYHA心功能分級(jí)III級(jí)?，F(xiàn)患者左髖關(guān)節(jié)疼痛明顯，行走、體力活動(dòng)嚴(yán)重受限，癥狀、體征典型，X線檢查示：左股骨頸骨折診斷明確，保守治療易出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎、血栓等并發(fā)癥，不利患者預(yù)后，不宜選擇，擬行限期手術(shù)治療。

術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.70 x 109/L，中性粒細(xì)胞比例79.80%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.96 x 1012/L，血紅蛋白117.0g/L，血小板計(jì)數(shù)308.00 x 109/L，APTT 27.30s，PT 12.0s，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）5.77mg/L，D-二聚體2.17mg/L，肌鈣蛋白t 16.860ng/mL，氨基末端B型利納鈦前體73.730pg/mL，白蛋白32.30g/L，肝腎功、電解質(zhì)無明顯異常。

心電圖檢查示：竇性心律ST-T異常。超聲心動(dòng)圖檢查示：左心室壁節(jié)段活動(dòng)異常，左心增大，伴輕中度二尖瓣關(guān)閉不全，左心室射血分?jǐn)?shù)0.50。CTA檢查：CAD-RADS 2左右冠狀動(dòng)脈及其分支管壁鈣化斑塊形成，管腔極小輕度狹窄。心影增大。未行冠脈造影。

術(shù)前評(píng)估：代謝當(dāng)量（metabolic equivalent of task，MET）1-2，Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)2級(jí)（臥床高齡），改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（revised cardiac index，RCRI）2個(gè)危險(xiǎn)因素（充血性心力衰竭缺血性心臟病病史），ASA分級(jí)IV級(jí)。

患者入手術(shù)室時(shí)，神志清，精神可，左下肢強(qiáng)迫體位，血壓140/82mmHg，心率70次/min，吸空氣脈搏氧飽和度（SpO2）89%，心電圖示：竇律ST-T改變。

在患者進(jìn)行麻醉前，準(zhǔn)備好針對(duì)心衰可能用到的藥物。在局部麻醉下分別行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管、右頸內(nèi)靜脈穿刺置管并測(cè)壓。椎管內(nèi)麻醉需要適當(dāng)補(bǔ)液以防止低血壓，對(duì)心力衰竭患者減少晶體液用量減緩補(bǔ)液速度，根據(jù)需要以250ML補(bǔ)液量逐步增加，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者對(duì)補(bǔ)液的血流動(dòng)力學(xué)改變和臨床反應(yīng)。

患者行左側(cè)臥位，頭和右下肢屈曲，擺成C字形，根據(jù)手術(shù)要求，選擇L3-4穿刺，予用1%的利多卡因穿刺點(diǎn)逐層浸潤麻醉，然后用穿刺針在穿刺點(diǎn)穿刺，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，給予布比卡因5mg、舒芬太尼2.5ug。穿刺結(jié)束后，患者改為平臥位，測(cè)得麻醉平面T10-S5。

麻醉平面固定后，擺手術(shù)體位，鋪無菌單，準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)。在術(shù)中給予患者磷酸肌酸鈉1 g，并且根據(jù)患者血壓以及CVP情況，隨時(shí)調(diào)控液體輸入量和多巴酚丁胺的注入速度。手術(shù)歷時(shí)四十分鐘，期間患者生命體征平穩(wěn)，血壓波動(dòng)于120-140/60-80mmHg，中心靜脈壓8mmhg左右，心電圖無明顯異常變化。

術(shù)中輸入液體量600ML。術(shù)畢將患者轉(zhuǎn)入ICU密切觀察生命體征，并且在術(shù)后使用羅非昔布等鎮(zhèn)痛藥或使用陣痛泵，減輕患者術(shù)后不適感覺。術(shù)后3天轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后10天出院，術(shù)后一月隨訪，患者活動(dòng)尚可，無心衰發(fā)生。

2討論

心力衰竭患者行非心臟手術(shù)前，應(yīng)進(jìn)行充分評(píng)估。該患者M(jìn)ET<4，心功能分級(jí)III級(jí)，Goldman心臟指數(shù)2級(jí)，RCRI2個(gè)危險(xiǎn)因素，左心室射血分?jǐn)?shù)0.50，提示圍術(shù)期發(fā)生心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。

一些研究表明，心力衰竭與非心臟手術(shù)的不良預(yù)后相關(guān)。所以此類患者在術(shù)中要嚴(yán)密檢測(cè)心肌缺血相關(guān)指標(biāo)，時(shí)刻關(guān)注有創(chuàng)動(dòng)脈壓力檢測(cè)指標(biāo)，防止術(shù)中低血壓的發(fā)生。并且麻醉時(shí)不能使用氯胺酮，防止交感神經(jīng)興奮，使心率增加。

本例患者采用椎管內(nèi)麻醉，術(shù)中維持足夠的麻醉效果，術(shù)后提供適量的鎮(zhèn)痛藥物，陣痛藥可減輕患者術(shù)后不適感，防止交感神經(jīng)興奮、血壓升高、心率加快，防止冠脈攣縮導(dǎo)致心肌缺血。椎管內(nèi)麻醉由于產(chǎn)生交感神經(jīng)阻滯從而降低心臟前負(fù)荷，導(dǎo)致低血壓，多見于容量不足或有心力衰竭、心臟舒張功能障礙的患者（其血壓依賴于足夠的前負(fù)荷）。在此患者，我們采用改良的椎管內(nèi)麻醉技術(shù)（蛛網(wǎng)膜下腔給予小劑量局麻藥復(fù)合鞘內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物），此種麻醉方式可有效進(jìn)入血液循環(huán)，起到麻醉效果。由于此麻醉方式通過抑制交感神經(jīng)起麻醉效果，可降低患者前負(fù)荷使患者血壓降低，，對(duì)于前負(fù)荷較高的患者尤為適用，所以此患者選用此種麻醉方式。

心肌缺血是心臟病患者圍術(shù)期的重點(diǎn)關(guān)注，急性心肌缺血影響心臟的泵功能，術(shù)中應(yīng)密切觀察病人，及時(shí)處理糾正不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。麻醉效果良好，盡量縮短手術(shù)時(shí)間及減少傷害性刺激。術(shù)中需維護(hù)患者循環(huán)功能穩(wěn)定，保持心肌氧平衡;合理容量治療，使心率血壓趨于平穩(wěn)，及時(shí)有效對(duì)癥調(diào)節(jié)。

參考文獻(xiàn)：

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【2】陳雪華，宗明江，劉少鵬北京市，北京朝陽急診搶救中心（100012）心臟病患者的非心臟急診手術(shù)麻醉處理中國循環(huán)雜志2016年8月第31卷增刊