孫慶華

天津港口醫(yī)院骨科 天津 300456

Pilon骨折是一種累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的復(fù)雜型骨折，這類骨折通常為交通事故、高處墜落等高能量、高暴力損傷所致，占脛骨骨折的3%～10%、占下肢骨折的1%，其中開放性骨折占10%～30%[1]；常造成關(guān)節(jié)面塌陷、骨折破碎分離，軟組織損傷嚴(yán)重，臨床處理較為棘手，術(shù)后并發(fā)癥較多[2]。

1臨床分型臨床上關(guān)于Pilon骨折的分型較多，如Ruedi-Allgower分型、AO分型、三柱分型等。

1.1Ruedi-Allgower分型 Ruedi-Allgower分型是根據(jù)關(guān)節(jié)面粉碎程度將Pilon骨折分為三型：Ⅰ型為累及關(guān)節(jié)面但無(wú)移位的骨折；Ⅱ型為累及關(guān)節(jié)面并伴有粉碎移位的骨折；Ⅲ型為累及關(guān)節(jié)面和干骺端的粉碎性骨折。其中Ⅰ型多為低能量損傷所致，Ⅱ、Ⅲ型多為高能量直接軸向壓縮所致[1]。

1.2AO分型

1.2.1A型為脛骨干骺端關(guān)節(jié)外骨折 A1型：螺旋、斜形、橫斷等簡(jiǎn)單骨折；A2型：橫形骨折；A3型：粉碎的復(fù)雜骨折。

1.2.2B型為脛骨干骺端部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 B1型：簡(jiǎn)單劈裂骨折；B2型：劈裂合并壓縮骨折；B3型：粉碎壓縮骨折。

1.2.3C型為脛骨干骺端完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 C1型：簡(jiǎn)單骨折，有或無(wú)壓縮，骨折線可延伸至脛骨干；C2型：干骺端粉碎，有或無(wú)骨塊嵌插；C3型：關(guān)節(jié)面和干骺端嚴(yán)重粉碎性骨折[3]。

1.3三柱分型 三柱分型主要基于CT的影像學(xué)表現(xiàn)，脛腓骨遠(yuǎn)端從矢狀面上分為內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)3個(gè)解剖柱。內(nèi)側(cè)柱為內(nèi)踝和三角韌帶，中柱為脛骨遠(yuǎn)端中1/3部分，外側(cè)柱包括腓骨和脛骨遠(yuǎn)端外1/3部分以及腓骨、脛腓下韌帶、脛腓橫韌帶、骨間韌帶。

2手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

Pilon骨折的治療不僅是對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位和固定，更重要的是對(duì)軟組織損傷的處理，軟組織如處理不當(dāng)可能會(huì)造成嚴(yán)重的后果[4]，因此選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)對(duì)Pilon骨折術(shù)后愈后至關(guān)重要。對(duì)于低能量損傷造成的Ⅰ型骨折患者，由于軟組織損傷較輕，傷后 6～8 h內(nèi)待軟組織未完全腫脹時(shí)可行急癥手術(shù)。但大多數(shù)情況下軟組織損傷具有滯后性，而且很多患者入院后還要進(jìn)行一系列的術(shù)前檢查，待術(shù)前準(zhǔn)備充分后往往超過(guò)8h，骨折處腫脹明顯，很難再進(jìn)行急癥手術(shù)。謹(jǐn)慎的方法是入院后患肢先行跟骨牽引或外固定支架制動(dòng)，冰桶冷敷，同時(shí)給予甘露醇等脫水劑進(jìn)行脫水，傷后7～14d待骨折處張力性水皰完全愈合，皮膚出現(xiàn)皺褶時(shí)再行手術(shù)治療。

3治療方法

3.1保守治療 20世紀(jì)60年代以前，由于能供選擇的內(nèi)固定器械有限，Pilon骨折多采取保守治療，如石膏托外固定、跟骨牽引等，那時(shí)骨折愈合后患者發(fā)生踝關(guān)節(jié)疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥也比較多。由于Pilon骨折后患者脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面均有不同程度的壓縮、移位，目前很少選擇保守治療。保守治療僅限于關(guān)節(jié)面臺(tái)階小于2.0mm且干骺端無(wú)明顯移位者，或是自身?xiàng)l件較差無(wú)法耐受手術(shù)二次打擊者[5]。

3.2外固定支架固定 近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者主張將外固定支架作為Pilon骨折的暫時(shí)或最終治療方法，尤其是對(duì)于伴有開放性傷口的患者，主要是因?yàn)橥夤潭ㄖЪ懿恍枰獜V泛的切開和剝離皮膚，對(duì)本已脆弱的軟組織造成的創(chuàng)傷更小[6]。外固定支架通過(guò)對(duì)小腿遠(yuǎn)端和足的牽引，可以恢復(fù)下肢的力線，對(duì)塌陷脛骨遠(yuǎn)端進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)小腿的長(zhǎng)度，同時(shí)還能緩解創(chuàng)傷造成軟組織的張力。外固定支架固定后患肢不需要制動(dòng)，可以盡早活動(dòng)，對(duì)軟組織腫脹的恢復(fù)更有利。但Pugh等[7]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)外固定支架雖然能降低因軟組織損傷造成的并發(fā)癥，但大部分外固定支架只是起到了脛骨遠(yuǎn)端與跟距骨之間的橋梁作用，對(duì)于塌陷及粉碎的關(guān)節(jié)面很難達(dá)到解剖復(fù)位，增加了骨折畸形愈合的發(fā)生率。因此，目前多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)用外固定支架的同時(shí)再輔以有限內(nèi)固定，這樣既能減少軟組織損傷，又能給予有效的復(fù)位和固定[8]。有學(xué)者[9]報(bào)道可先行外固定支架暫時(shí)固定，待軟組織條件允許后再拆除外固定支架進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。但本人認(rèn)為，開放性Pilon骨折是安放外固定支架的必需條件，對(duì)于Ⅰ型無(wú)明顯移位的骨折患者，外固定支架起到的作用并不會(huì)比跟骨牽引制動(dòng)效果更好，但外固定支架產(chǎn)生的費(fèi)用卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于跟骨牽引[10]。

3.3傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定 相比單純的外固定支架固定而言，傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定更能實(shí)現(xiàn)Pilon骨折患者的骨折解剖復(fù)位，在堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定支撐下，患者能進(jìn)行早期的活動(dòng)和功能鍛煉，也能大大減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。Blauth等將Pilon骨折的治療目標(biāo)歸納為“3P”，即保護(hù)骨與軟組織的活力(Preserve)、進(jìn)行關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位(Perform)、提供滿足踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的有效固定(Provide)[11]。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定無(wú)疑是在本已受損傷的軟組織上再進(jìn)行一次剝離，相當(dāng)于對(duì)軟組織進(jìn)行了二次傷害；而且由于內(nèi)固定鋼板和螺釘?shù)膽?yīng)用，更加增大了皮膚的張力，使手術(shù)切口很難閉合，強(qiáng)行閉合又會(huì)使血液循環(huán)遭到破壞，最終造成手術(shù)切口的缺血壞死。國(guó)外有專家[12]通過(guò)尸檢發(fā)現(xiàn)，Pilon骨折傳統(tǒng)一期手術(shù)給機(jī)體造成的傷害高達(dá)86%，因此，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者手術(shù)切口的愈合起著決定性的作用。

3.4經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定(MIPPO) MIPPO技術(shù)是近幾年來(lái)逐漸興起的一種內(nèi)固定技術(shù)，以生物學(xué)內(nèi)固定理論為基礎(chǔ)，將鋼板插入到骨膜與皮下組織之間，以此來(lái)固定骨折斷端[13]；由于手術(shù)切口較小，對(duì)皮膚等軟組織造成的損傷較輕，因此可以明顯降低其術(shù)后手術(shù)切口出現(xiàn)問(wèn)題的幾率[14]。對(duì)于Ⅰ型Pilon骨折，由于骨折線僅波及關(guān)節(jié)面而無(wú)移位，MIPPO技術(shù)能充分顯示出其微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)；而對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型骨折，由于其骨折斷端涉及到關(guān)節(jié)面且有不同程度的移位，如果單純追求微創(chuàng)，勢(shì)必會(huì)影響將來(lái)關(guān)節(jié)的功能，這就需要將傳統(tǒng)的手術(shù)方式與當(dāng)前的微創(chuàng)理念結(jié)合起來(lái)，先將關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后再考慮微創(chuàng)。同時(shí)，MIPPO技術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技巧要求較高，需要具備大量骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的經(jīng)驗(yàn)，不能單純?yōu)榱俗非笪?chuàng)而犧牲骨折的解剖復(fù)位，且在經(jīng)皮下隧道置入鋼板時(shí)要避免對(duì)血管神經(jīng)的損傷[15]。此外，微創(chuàng)手術(shù)的總體手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)于常規(guī)手術(shù)，有研究指出，手術(shù)時(shí)間是術(shù)后切口感染的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，如超過(guò)150min可明顯增加術(shù)后手術(shù)切口感染的幾率[16]。

3.5分步延期手術(shù)固定 為了避免因過(guò)早手術(shù)帶來(lái)的皮膚壞死、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥的發(fā)生，Patterson等[17]提出了Pilon骨折延期手術(shù)的治療策略，即早期的軟組織修復(fù)、中期的骨折斷端初步穩(wěn)定和后期的骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。Pilon骨折住院后先行跟骨牽引制動(dòng)，待二期皮膚條件允許后再行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。通過(guò)跟骨牽引制動(dòng)可以促使骨折達(dá)到初步復(fù)位，從而減輕骨折斷端間骨塊對(duì)周圍軟組織的刺激壓迫，軟組織中痙攣的血管也能得到有效的緩解，微循環(huán)開始逐漸恢復(fù)和改善，為下一步切開復(fù)位內(nèi)固定提供良好的軟組織條件和骨折復(fù)位基礎(chǔ)[18]，有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。此外，高能量暴力所造成的Pilon骨折對(duì)患者而言不僅是強(qiáng)烈的外源性創(chuàng)傷，更會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的內(nèi)源性應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，分步延期手術(shù)不僅有利于局部軟組織條件的改善，同時(shí)還能減輕創(chuàng)傷給身體造成的應(yīng)激反應(yīng)[19]。然而過(guò)度延長(zhǎng)手術(shù)前等待時(shí)間會(huì)對(duì)骨折復(fù)位及固定帶來(lái)更大的困難，因?yàn)槌^(guò)21d骨折周圍就已經(jīng)開始出現(xiàn)增生的肉芽組織和激化的血腫，再進(jìn)行手術(shù)就需要?jiǎng)冸x更多的軟組織，不僅延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，更增加了手術(shù)切口壞死的發(fā)生率，同時(shí)還會(huì)嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，因此建議手術(shù)一般安排在骨折后7～14d內(nèi)進(jìn)行[20]。

3.63D打印技術(shù)的應(yīng)用 近年來(lái)隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，3D打印技術(shù)被越來(lái)越多的應(yīng)用到骨科手術(shù)中。3D打印技術(shù)又稱快速成型技術(shù)，是一種以三維數(shù)字模型為基礎(chǔ)，運(yùn)用粉末狀金屬或塑料等可粘合材料，通過(guò)逐層打印的方式把“打印材料”一層層疊加起來(lái)，最終把計(jì)算機(jī)上的藍(lán)圖變?yōu)閷?shí)物[21]。通過(guò)該技術(shù)能將患者Pilon骨折術(shù)前直觀、立體的實(shí)物模型打印出來(lái)，清晰地顯示出骨折塊的大小和位置，模擬骨折復(fù)位的過(guò)程，確定所需鋼板及螺釘?shù)念愋?，所放位置和?shù)量，可以最大限度節(jié)約手術(shù)時(shí)間，并提高復(fù)位固定的質(zhì)量[22]。雖然3D打印技術(shù)在Pilon骨折中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)顯而易見，但目前仍存在一些不足。首先，供3D打印的設(shè)備、材料都比較昂貴，限制了該技術(shù)在基層醫(yī)院的推廣和應(yīng)用。其次，整個(gè)打印過(guò)程耗時(shí)比較長(zhǎng)，通常需要數(shù)天時(shí)間，因此不能很好地運(yùn)用于一些復(fù)雜的急癥手術(shù)中[23-24]。

3.7關(guān)節(jié)融合 Pilon骨折如關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重，則可以直接進(jìn)行關(guān)節(jié)融合，因?yàn)榧词姑銖?qiáng)進(jìn)行固定，日后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的幾率也會(huì)很大。而后期發(fā)生的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)感染等并發(fā)癥，也只能通過(guò)關(guān)節(jié)融合來(lái)治療。

4手術(shù)入路的選擇 Pilon骨折的干骺端一般粉碎嚴(yán)重，且多伴有嚴(yán)重的軟組織傷，手術(shù)入路及固定方法較多。美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAOS)根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)最早總結(jié)了脛骨Pilon骨折的六大常用手術(shù)入路，即：內(nèi)側(cè)、前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、外側(cè)、后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)，但每一種手術(shù)入路均有其相應(yīng)的適用范圍和局限性[25]。Msccan等[26]通過(guò)比較六種手術(shù)入路的術(shù)中經(jīng)常遇到的問(wèn)題和術(shù)后并發(fā)癥情況，指出傳統(tǒng)的手術(shù)入路軟組織并發(fā)癥發(fā)生率高，因此提出直接手術(shù)入路的概念，即手術(shù)入路直接位于主要骨折塊處，這樣既易于骨折塊的復(fù)位固定，同時(shí)又可以減少術(shù)中軟組織的損傷。近年來(lái)隨著CT在Pilon骨折中的應(yīng)用和普及，我們目前主要依據(jù)CT掃描及3D顯示的骨折線分布及移位情況來(lái)選擇相對(duì)應(yīng)的聯(lián)合手術(shù)入路，以求獲得脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的良好顯露。如果后踝骨折塊較大，后側(cè)骨折線累及踝管，則采用后內(nèi)側(cè)入路來(lái)處理脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)及內(nèi)側(cè)骨塊，聯(lián)合前外側(cè)或前側(cè)入路來(lái)處理脛骨遠(yuǎn)端前方及腓骨骨折；如果后踝骨塊較小，未累及踝管，則多采用后外側(cè)入路來(lái)處理脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)及外踝骨折，聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路或前側(cè)入路來(lái)處理脛骨遠(yuǎn)端前方骨折；同時(shí)，前方入路可依據(jù)Die-punch骨折塊的解剖位置做相應(yīng)的調(diào)整[27]。無(wú)論選擇何種手術(shù)入路，都要根據(jù)患者骨折及軟組織的特點(diǎn)不同以及術(shù)者個(gè)人手術(shù)習(xí)慣而做出不同的選擇[28]。

5術(shù)后處理 術(shù)畢手術(shù)切口應(yīng)用高壓脈沖槍沖洗，仔細(xì)修復(fù)切開的關(guān)節(jié)囊及伸肌支持帶，關(guān)節(jié)囊外放置引流管引流[29]。冰桶冷敷，給予抗生素、脫水劑等藥物。術(shù)后24～48h引流量小于50mL拔除引流管，加強(qiáng)手術(shù)切口換藥。術(shù)后第1天可行足趾屈伸功能鍛煉，第3天可行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)并輔以CPM機(jī)進(jìn)行鍛煉。術(shù)后6～8周開始扶拐患肢部分負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后12～16周開始完全負(fù)重活動(dòng)。

6并發(fā)癥及防治 患者術(shù)后早期的并發(fā)癥主要有皮膚等軟組織感染、壞死等。因此，術(shù)前要注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇；術(shù)中操作輕柔并注意無(wú)菌原則，避免對(duì)軟組織過(guò)度的剝離與牽拉；術(shù)后晚期的并發(fā)癥主要有踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、骨折不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。即術(shù)前不要過(guò)度等待時(shí)間、術(shù)中要注意骨折的解剖復(fù)位并適量植骨，術(shù)后早期要進(jìn)行功能鍛煉等[30]。

Pilon骨折由于其復(fù)雜多樣，且多伴有不同程度的軟組織損傷，到目前為止國(guó)內(nèi)外仍沒有形成統(tǒng)一、確定的治療標(biāo)準(zhǔn)。將來(lái)隨著微創(chuàng)理念和3D打印技術(shù)的發(fā)展成熟，能夠根據(jù)患者本身特點(diǎn)制定個(gè)性化的手術(shù)方案，Pilon骨折的治療也將不再是一個(gè)難題。