張 琳 楊 熠 王若琳 馬利國

暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院附屬深圳市人民醫(yī)院婦科 (廣東 深圳 518020)

間質(zhì)瘤分為胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST和胃腸道外間質(zhì)瘤(extra-gastrointestinal stromal tumor，EGIST)兩類，其發(fā)病率為1/10萬～2/10萬[1]。婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)間質(zhì)瘤較陌生，當(dāng)?shù)臀婚g質(zhì)瘤脫落或轉(zhuǎn)移至下腹盆腔內(nèi)，特別是附件區(qū)時(shí)，常會(huì)誤診為婦科腫瘤，從而影響治療方案尤其是手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，可能對(duì)病人造成不良影響。為了解我國女性間質(zhì)瘤誤診婦科腫瘤的臨床特點(diǎn)，提高臨床認(rèn)識(shí)，避免誤診、誤治，結(jié)合復(fù)習(xí)我院3例患者臨床資料及36篇文獻(xiàn)資料(共79例)，合計(jì)82例，作如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2020年1月深圳市人民醫(yī)院擬診“婦科腫瘤”入住婦科，行手術(shù)治療且經(jīng)術(shù)后病理診斷為GIST患者3例，具體情況見表1。

表1 婦科手術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例GIST患者病情簡介

1.2 文獻(xiàn)資料于“萬方數(shù)據(jù)、中國知網(wǎng)”數(shù)據(jù)庫，檢索詞：GIST誤診、間質(zhì)瘤誤診、卵巢間質(zhì)瘤、卵巢惡性EGIST；時(shí)間：自開始有數(shù)據(jù)至2020年8月，女性GIST及EGIST誤診、漏診、合并或轉(zhuǎn)移至婦科腫瘤文獻(xiàn)36篇，共79例。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況本研究女性間質(zhì)瘤誤診婦科腫瘤的報(bào)道共檢索出36篇，79例，加上本研究統(tǒng)計(jì)的3例病例，共82例。其中GIST 71例，EGIST 11例。GIST年齡為21～73歲，EGIST年齡為41～80歲。

2.2 臨床表現(xiàn)GIST中以發(fā)現(xiàn)腹盆腔包塊居首，可伴腹痛或消化道癥狀；EGIST以腹脹不適為最常見表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)腹盆腔包塊、外陰陰道包塊及異常陰道流血次之，見表2。

表2 GIST/EGIST臨床表現(xiàn)(例)

2.3 婦科檢查56例記錄婦科檢查(GIST 46例、EGIST 10例)。GIST包塊形態(tài)不規(guī)則(3/46)、未記錄(43/46)；與周圍分界清楚(9/46)、分界不清(3/46)、未記錄(34/46)；質(zhì)地硬(7/46)、質(zhì)中(2/46)、質(zhì)韌(7/46)、質(zhì)軟(1/46)未記錄(29/46)；活動(dòng)好(12/46)、欠佳(14/46)、不活動(dòng)(6/46)、未記錄(14/46)；壓痛(8/46)、無壓痛(16/46)、未記錄(22/46)；位置較高(2/46)；宮頸舉痛、搖擺痛，后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血(2/46)，腹腔穿刺出不凝血(1/46)。EGIST外陰陰道包塊(5/10)，盆腔包塊(2/10)，盆底腹膜結(jié)節(jié)(1/10)，盆腔無陽性體征(2/10)。

2.4 腫瘤標(biāo)志物47例記錄腫瘤標(biāo)志物(GIST 42例、EGIST 5例)。GIST中7例記錄腫瘤標(biāo)志物正常，4例記錄腫瘤標(biāo)志物正常或CA125輕度升高；詳細(xì)記錄具體腫瘤標(biāo)志物項(xiàng)目者共35例，其中AFP均正常(9/39)，CEA均正常(7/39)，CA199均正常(16/39)，CA153正常(4/39)，HE4均正常(9/39)，CA125波動(dòng)在正常-70U/mL(23/39)。EGIST中CA125波動(dòng)正常，在-438.7KU/L(5/5)，CA199波動(dòng)在10.9-39.6KU/L(2/5)，CEA波動(dòng)在1.6～4.9μg/L(3/5)，NSE 5.4KU/L(1/5)。

2.5 影像學(xué)檢查55例記錄B超檢查(GIST 50例，EGIST 5例)，包塊多位于盆腔，以實(shí)性及囊實(shí)性包塊多見(表3)。23例記錄CT/MRI/PET-CT結(jié)果(GIST 22例，EGIST 4例)，考慮附件腫瘤最多見，少數(shù)不排除腸道腫瘤來源(表4)。

表3 B超檢查包塊情況(例)

表4 CT/MRI/PET-CT結(jié)果(例)

2.6 術(shù)中情況71例GIST術(shù)中探查腫瘤來源小腸最多(33/71)，依次為空腸(16/71)，回腸(9/71)，小腸系膜(4/71)，胃(2/71)，空回腸交界處(1/71)，回盲部(1/71)，闌尾(1/71)，乙狀結(jié)腸(1/71)，未詳細(xì)描述部位(3/71)，合并轉(zhuǎn)移至其他器官(7例)。11例EGIST腫瘤主要來源于腹腔(5/11)及外陰陰道(5/11)，1例來源于卵巢。

2.7 術(shù)后病理71例GIST病例中70例行病理檢查，其中惡性或高度危險(xiǎn)性(45/70)，中度惡性或中度危險(xiǎn)性(13/70)，低度惡性(6/70)，未敘述良惡性(6/70)。11例EGIST病例均行病理檢查，其中惡性或高度危險(xiǎn)性(7/11)，未敘述良惡性(3/11)，1例腹膜播散性平滑肌瘤病。

2.8 免疫組化66例進(jìn)行免疫組化檢測(cè)(GIST 56例、EGIST 10例)。不同單位對(duì)免疫組化的檢測(cè)項(xiàng)目有所不同，GIST陽性表達(dá)較多者依次為CD117(50/56)、CD34(27/56)、Gog1(19/56)、SMA(13/56)、Vimentin(9/56)；陰性表達(dá)較多者為S-100(15/56)、Desmin(11/56)。EGIST陽性表達(dá)較多者依次為CD117(10/10)、CD34(8/10)、Gog1(4/10)、V i m e n t i n(4/1 0)；陰性表達(dá)較多者為S-1 0 0(6/1 0)、SMA(5/10)、CK(4/10)、Desmin(3/10)。

3 討 論

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是一組獨(dú)立起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞的腫瘤，是最常見的間葉源性腫瘤。1983年，Mazur等[2]首次提出胃間質(zhì)瘤(stromal tumor)的概念，定義為來源于間葉結(jié)締組織的腫瘤。隨后Hirota等[3]發(fā)現(xiàn)，此類腫瘤可能源自小腸Cajal細(xì)胞，同時(shí)免疫組織化學(xué)檢測(cè)CD117和CD34表達(dá)陽性，c-kit基因突變陽性或血小板源性生長因子受體α多肽(platelet derived growth factor receptor alpha，PDGFRA)基因活化突變[4]。而Miettinen等[5]又發(fā)現(xiàn)此類腫瘤亦可發(fā)生于胃腸道外，故又名胃腸道外間質(zhì)瘤(EGIST)。

GIST占胃腸道腫瘤的0.1%～3.0%[6]，可發(fā)生于消化道的任何部位，60%～70%發(fā)生于胃，20%～30%發(fā)生于小腸[7]，本研究GIST約83.10%來源于小腸，其次為小腸系膜(5.63%)及胃(2.82%)，考慮與本研究主要納入女性間質(zhì)瘤誤診病例，低位間質(zhì)瘤掉入盆腔者多見，故小腸來源間質(zhì)瘤占比最高。EGIST少見，Emory等[8]報(bào)道EGIST/GIST比例為6.7%，80%發(fā)生于網(wǎng)膜和腸系膜，20%發(fā)生于腹腔后隙。本研究EGIST主要來源于腹腔和外陰陰道，均占45.45%。

3.1 GIST的診斷大多數(shù)GIST是無癥狀的，臨床表現(xiàn)取決于腫瘤發(fā)生的部位、瘤體大小及惡性程度。本研究GIST以發(fā)現(xiàn)腹盆腔包塊居首(44/71)，可伴腹痛(26/71)或消化道癥狀(19/71)。EGIST除了以腹盆腔包塊為主要表現(xiàn)外，其腹脹不適(4/11)較GIST高(6/71)，當(dāng)EGIST累及外陰陰道時(shí)，常有異常陰道流血癥狀。體格檢查及腫瘤標(biāo)志物檢查對(duì)診斷GIST及EGIST均無特異性，而影像學(xué)檢查是該病診斷的主要手段。彩超檢查可發(fā)現(xiàn)腹盆腔腫物，其具有價(jià)格低廉、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，但其誤診率較高。Choi等[9]研究認(rèn)為螺旋CT是最具有意義的診斷方法之一，可在疾病早期做出正確的判斷。

病理學(xué)及免疫組織化學(xué)檢測(cè)是診斷GIST和EGIST的“金標(biāo)準(zhǔn)”。組織學(xué)上，依據(jù)瘤細(xì)胞的形態(tài)可將GIST及EGIST分為三大類：梭形細(xì)胞型(70%)、上皮樣細(xì)胞型(20%)及梭形細(xì)胞-上皮樣細(xì)胞混合型(10%)；免疫組化推薦采用CD117、DOG1、CD34等[10]，這也是目前較特異的和最具有實(shí)用價(jià)值的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要檢測(cè)原癌基因c-kit基因表達(dá)產(chǎn)物CD117和CD34。本研究結(jié)果顯示，GIST及EGIST病理免疫組化均為CD117、CD34、DOG1為陽性表達(dá)率最高的前三位。

3.2 GIST的治療GIST及EGIST最主要且有效的治療手段是外科手術(shù)治療，完整切除腫瘤避免腫瘤破裂，保證組織學(xué)切緣陰性，不推薦常規(guī)淋巴結(jié)清掃[11]。An等[12]研究報(bào)道，高危患者腫瘤完整切除后5年生存率達(dá)77.1%，故術(shù)前不推薦進(jìn)行常規(guī)活檢。術(shù)后是否輔助治療取決于危險(xiǎn)度分級(jí)，目前推薦依據(jù)中國GIST診療專家共識(shí)2017版(基于NIH2008版改良)危險(xiǎn)度評(píng)估具有中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的病人作為輔助治療的適應(yīng)人群，分級(jí)越高，轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的概率越高，術(shù)后可予以酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼(格列衛(wèi))進(jìn)行生物靶向治療[13]。

3.3 GIST誤診率間質(zhì)瘤因其發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常以下腹部包塊就診于婦科醫(yī)生，而婦科醫(yī)生對(duì)間質(zhì)瘤認(rèn)識(shí)不足，存在思維定勢(shì)，檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊即考慮婦科來源，缺乏鑒別意識(shí)。過度依賴于影像檢查，而單一的影像學(xué)檢查如B超、CT、MRI等檢查暫無特異性定性標(biāo)準(zhǔn)。

如何降低誤診率是婦科醫(yī)生在臨床工作中需要解決的問題，首先需要加強(qiáng)對(duì)間質(zhì)瘤的認(rèn)識(shí)，診治過程中注意與間質(zhì)瘤進(jìn)行鑒別：對(duì)于盆腔包塊的中老年女性，應(yīng)仔細(xì)詢問有無消化道癥狀；行輔助檢查時(shí)注意完善腫瘤標(biāo)志物、B超、CT等檢查，進(jìn)行客觀分析，注意鑒別診斷；對(duì)于難以明確診斷的病例，術(shù)前需做好腸道準(zhǔn)備，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤來源于胃腸道，可及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診同臺(tái)手術(shù)。