未國(guó)徽 孫 顏

河北省邯鄲市中心醫(yī)院麻醉科 (河北 邯鄲 056001)

1 臨床資料

患者女性，年齡19歲。心臟情況：術(shù)前，復(fù)雜先天性心臟病，雙向Glenn術(shù)后右旋心單心室(右室型大動(dòng)脈右轉(zhuǎn)位)，房間隔缺損，肺動(dòng)脈狹窄，房室瓣中度返流，主動(dòng)脈瓣輕度返流，心室收縮功能減低 。

產(chǎn)科情況：宮內(nèi)孕，32+6周，妊娠高血壓，宮內(nèi)妊娠，單胎，頭位，雙頂徑7.56cm，顱骨完整，腦中線居中頭圍27.1cm，脊柱排列規(guī)則，腰圍23.4cm，胎盤(pán)位于右側(cè)壁及后壁，股骨長(zhǎng)5.4cm；羊水：右上3.8cm，左下2.1cm，右下、左下2.5cm，胎心率133次/分，S/D 2.9；妊娠期高血壓疾病，子癇前期重度；眼科會(huì)診：眼底出血，氣促，不能平臥，擬行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。

手術(shù)過(guò)程：下午15:10入室查體，紫紺，氣促，不能平臥，血壓190mmHg/130mmHg，心率110次/分，血氧72%；開(kāi)放面罩吸氧，流量3L/min，開(kāi)放靜脈，半身側(cè)臥，頭端抬高30。下午15:15橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，血氧升到85%；血?dú)饨Y(jié)果：pH 7.393，Pco225.5mmHg，Po249mmHg，BE(堿剩余)-9mmol/L，Hco315.5mmol/L，Tco2(二氧化碳總含量)16mmol/L，Lactate(血中乳酸)1.33mmol/L；右側(cè)臥位行硬膜外穿刺順利，置管順暢，腰2.3間隙，頭側(cè)置管，皮膚至硬膜外深度4cm，導(dǎo)管7cm；藥物選擇：2%利多卡因5mL試驗(yàn)量，一次推注；下午15:21注射1%利多卡因+0.375%甲磺酸羅哌卡因12.5mL(分次注入，間隔5min，每次5mL)，最后一次給藥2.5mL，下午15:37給藥完畢。測(cè)試平面：T8水平，阻滯完善(以有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)為準(zhǔn)165mmHg/111mmHg之間、波動(dòng)不明顯)。

胎兒娩出后，迅速將3 0 0 0 m L 生理鹽水沖洗液壓到病人上腹部，取出胎盤(pán)及附屬物，病人體征變化：BP 128mmHg/82mmHg，IBP 111mmHg/73mmHg，心率64次/分，SpO280%，病人訴輕微胸悶惡心，靜注多巴胺(分兩次靜注、每次3～4mg) ，維持體征平穩(wěn)至BP 133mmHg/95mmHg，IBP 176mmHg /96mmHg，心率115次/分，SpO284%，病人無(wú)不適至手術(shù)結(jié)束。全程言清語(yǔ)利，問(wèn)答切題、依從性好、無(wú)特別明顯不適。液體量(轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì))200mL、尿量50mL。新生兒評(píng)分9分。手術(shù)時(shí)常40min，麻醉時(shí)長(zhǎng)2h。出室體征：BP 145mmHg/89mmHg，IBP 135mmHg/97mmHg，心率 109次/分，血氧81%。

重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)：術(shù)后1h血?dú)饨Y(jié)果：pH 7.471，Pco223.9mmHg，Po240.3mmHg，BE -4.7mmol/L，Hco317.1mmol/L，總二氧化碳15mmol/L，氧合血紅蛋白69.9，氧飽和度71.4，乳酸 2.5mmol/L，以上無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。次日早上10:00血?dú)饨Y(jié)果：pH值 7.433，Pco227mmHg，Po253.1mmHg，BE -5.1mmol/L，Hco317.6mmol/L，總二氧化碳15.7mmol/L，氧合血紅蛋白81.4，氧飽和度83.2，乳酸4.5mmol/L，BP 164/107，SpO282%，心率98次/分，對(duì)答切題、未排氣、無(wú)其他不適。第三日血?dú)饨Y(jié)果：pH值 7.547，Pco221.3mmHg，Po246.6mmHg，BE-2.4mmol/L，Hco318.1mmol/L，總二氧化碳15.9mmol/L，氧合血紅蛋白81.2，氧飽和度82.8，乳酸2.3mmol/L。

該病人于術(shù)后第四日轉(zhuǎn)入普通病房，七d后順利出院。

術(shù)后6個(gè)月電話回訪病人，病人自述身體狀況恢復(fù)到雙向格林術(shù)后的孕前水平并拒絕了來(lái)院復(fù)查心臟彩超請(qǐng)求，表示會(huì)在合適的機(jī)會(huì)尋求進(jìn)一步的治療。

2 討 論

雙向格林手術(shù)(bidirectional glenn procedure，fontan procedure)是復(fù)雜性先天性心臟病的姑息手術(shù)治療方式[1]。雙向格林手術(shù)是將上腔靜脈切斷，縫閉近心端，遠(yuǎn)心端與右肺動(dòng)脈行端側(cè)吻合。其優(yōu)點(diǎn)是減輕右心室前負(fù)荷，也不產(chǎn)生肺血管病變。一般用于F4肺血少的紫紺型先心病，右心發(fā)育不全類(lèi)疾病三尖瓣閉鎖，肺動(dòng)脈狹窄，肺動(dòng)脈閉鎖，功能性單心室等的治療。成功的前提是肺血管發(fā)育較好，肺循環(huán)阻力較低，不然中心靜脈就不能提供肺循環(huán)的前向動(dòng)力[2]。

綜上，本研究為復(fù)雜先天性心臟病行雙向格林手術(shù)提供了成功的麻醉案例，加深了對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。