喬良杰

南開大學(xué)附屬天津市第四醫(yī)院神經(jīng)外科 (天津 300222)

以往臨床為顱腦外傷患者選取傳統(tǒng)骨瓣手術(shù)作為第一手段，具有一定治療效果，疾病癥狀方面，如顱內(nèi)血腫，能夠起到明顯效果。但諸多研究發(fā)現(xiàn)[1]，第一手段治療期間，患者顱內(nèi)降壓效果并不能獲得理想療效，由于較小的骨窗可視面積，無法完全剔除顱內(nèi)壞死腦組織，患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性加大，非常容易引發(fā)術(shù)后多種并發(fā)癥，對臨床療效造成影響，術(shù)后功能鍛煉也無法順利進(jìn)行。隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，顱腦外傷患者治療中，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療被諸多醫(yī)學(xué)者所認(rèn)同，大量臨床研究證實(shí)[2]，該手術(shù)治療后，術(shù)后并發(fā)癥較少，臨床療效較為良好，但標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療的安全性在當(dāng)前仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

1 去骨板減壓術(shù)的治療機(jī)制

顱腦外傷分為兩種：原發(fā)性和繼發(fā)性，是臨床較為嚴(yán)重的、最常見的創(chuàng)傷性疾病。其中，彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷為原發(fā)性顱內(nèi)損傷，是由暴力作用所致的損傷；繼發(fā)性損傷顱腦有腦水腫、顱腦損傷后出血等[3]。出現(xiàn)損傷顱腦情況后，自我調(diào)節(jié)功能的紊亂、局部缺血、腦水腫加重、顱內(nèi)血腫的擴(kuò)大等全身因素、顱內(nèi)因素導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，引發(fā)中線移位、腦組織變形，嚴(yán)重者還會形成腦疝，對患者的生命安全、身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[4]。其中，生命體征明顯改變者；意識障礙進(jìn)行性加重；再次昏迷發(fā)生在傷后24h內(nèi)，且時(shí)間大于6h；或傷后昏迷＞6h；有損傷腦干、顱內(nèi)血腫、廣泛性腦挫裂傷及顱骨骨折；昏迷指數(shù)(GCS)評分≤8分；此類患者為重型顱腦外傷者[5]。重型顱腦外傷具有發(fā)病急、死亡率高、致殘率高、較重病情、較快進(jìn)展、較差預(yù)后等特點(diǎn)，給社會、家庭造成的負(fù)擔(dān)十分沉重。目前，重型顱腦外傷患者外傷一周以內(nèi)是大部分患者死亡高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期，因多種因素引發(fā)頑固性高顱內(nèi)壓是主要死亡原因。重型顱腦外傷患者治療過程中，想要有效緩解患者因損傷造成的腦腫脹、顱內(nèi)壓升高時(shí)，保守治療是非正確選擇，應(yīng)馬上為患者行去骨瓣減壓術(shù)治療[6]。

2 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的治療機(jī)制

2.1 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的治療機(jī)制無病變時(shí)，顱內(nèi)壓的波動在一定范圍內(nèi)，顱腔空間方面，成人已固定，顱腔內(nèi)主要有顱內(nèi)血液、腦脊液、腦組織構(gòu)成。當(dāng)顱內(nèi)發(fā)生病變，因顱腦外傷引發(fā)急性增高顱內(nèi)壓時(shí)，為確保避免擠壓、損傷腦組織，能夠維持顱內(nèi)壓規(guī)范變化，通常是腦脊液與顱內(nèi)血容量調(diào)節(jié)發(fā)揮作用[7-8]。若腦血容量進(jìn)一步減少，患者病情會更加危重，腦梗死、腦水腫不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會增加，減少腦灌注。腦脊液容量占顱腔總?cè)莘e的10%，若顱內(nèi)高壓增高，表明顱腔容積增加嚴(yán)重超標(biāo)，而腦脊液分泌減少，或腦脊液進(jìn)入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，都是為了使顱內(nèi)壓升高有所緩解[9-10]。當(dāng)患者重型顱腦外傷出現(xiàn)病理變化，如腦組織水腫、顱內(nèi)血腫等，或出現(xiàn)并無法代償?shù)膹V泛性腦挫裂傷后，不斷增大顱內(nèi)物質(zhì)，持續(xù)增加顱內(nèi)壓，引發(fā)腦組織灌注不足、缺血缺氧，增高顱內(nèi)壓，加重腦細(xì)胞水腫，最終導(dǎo)致發(fā)生腦疝，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重威脅患者生命。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)能夠減輕顱內(nèi)壓，增大顱腔容積，在腦組織腫脹后也能被容納，有所降低顱內(nèi)壓，有所緩解持續(xù)水腫的腦組織，對腦組織供血進(jìn)行改善，從而打破惡性循環(huán)，幫助患者贏得更多的保守治療時(shí)間[11-12]。

2.2 去骨瓣減壓術(shù)治療效果諸多醫(yī)學(xué)者研究認(rèn)為，治療時(shí)，外傷患者行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)，能夠一定程度降低惡性顱內(nèi)壓，有所減少腦組織繼續(xù)損害，對腦組織的愈合起到改善的作用，顱內(nèi)壓也得到顯著降低，同時(shí)切開腦硬膜后，減張縫合降低效果更良好、更明顯。以往臨床諸多回顧性研究分析中，結(jié)論中患者的預(yù)后存在一定差異，跟手術(shù)中沒有遵規(guī)定、遵標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。閆前錦等[13]研究發(fā)現(xiàn)，大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷患者，與常規(guī)藥物治療組相比，手術(shù)治療患者的腦代謝、腦血流得到有效改善，顱內(nèi)壓明顯降低，促進(jìn)血循環(huán)。何乾等[14]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療重型顱腦外傷患者，與常規(guī)骨瓣減壓術(shù)相比，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓手術(shù)治療患者的昏迷程度改善更佳，術(shù)后3d、7d顱內(nèi)壓降低均低于常規(guī)骨瓣減壓術(shù)，整體治療優(yōu)良率也有明顯提高，安全性更好。

減壓手術(shù)充分利用骨窗范圍充分、術(shù)野可視性廣的優(yōu)點(diǎn)，對壞死腦組織、顱內(nèi)腦血腫有效清除，使外側(cè)裂循環(huán)、腦部微循環(huán)得到有效改善，并發(fā)癥發(fā)生率得到有效降低，發(fā)生繼發(fā)性腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)有非常大的降低，提高了患者生存治療。顱腦外傷患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療，只需清除血塊，流放血腫較厚或顳底的部分血性液體，即可使患者顱內(nèi)壓力得到有效降低。減壓手術(shù)適用于各級醫(yī)院，無需配備特殊設(shè)備即可進(jìn)行，且操作較為容易[15]。

2.3 去骨瓣減壓術(shù)的并發(fā)癥雖然減壓手術(shù)能夠減輕腦組織的損害，降低顱內(nèi)壓，增大顱內(nèi)空間，更好地使水腫腦組織被容納，改善相關(guān)生理結(jié)構(gòu)?？上鄬Φ挠捎陲B骨缺損、手術(shù)創(chuàng)傷，患者術(shù)后還是會形成一系列的不良事件。術(shù)后腦梗死、對側(cè)硬膜下血腫、腦膨出、顱內(nèi)出血是術(shù)后早期并發(fā)癥，會進(jìn)一步損害患者的顱腦。顱骨缺失綜合征、硬膜下積液、術(shù)后出現(xiàn)腦積水等是中晚期患者術(shù)后可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥。為更好地恢復(fù)患者正常頭部外觀空間結(jié)構(gòu)，最大限度降低發(fā)生術(shù)后不良事件，應(yīng)盡早、及時(shí)、有效為患者行顱骨修補(bǔ)。

3 結(jié)論與展望

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)為顱腦外傷患者提供了良好的手術(shù)方式，該術(shù)式有效、安全、簡單，是顱腦損傷患者重要的治療措施之一，但患者死亡率、致殘率依然較高，因此，應(yīng)注意患者術(shù)后病情發(fā)展，防范發(fā)生各種不良事件，做好相應(yīng)的對癥處理、術(shù)后綜合治療，殘死率減少，存活率提高，患者預(yù)后得到改善。