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      微創(chuàng)治療應(yīng)用于腎結(jié)石的研究進展

      2021-11-26 20:38:27葉如憲
      保健文匯 2021年7期
      關(guān)鍵詞:石術(shù)腎盂腎結(jié)石

      文 /葉如憲

      腎結(jié)石的發(fā)生主要與飲食、代謝、遺傳、感染等因素相關(guān),我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率約為1%—5%,南方地區(qū)高達5%—10%,約25%的患者需要住院治療[1]。腎結(jié)石的臨床表現(xiàn)多樣,在結(jié)石形成初期,可以幾乎沒有任何臨床癥狀,而只被影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。隨著結(jié)石體積的變大,常見的表現(xiàn)包括腰痛、血尿、發(fā)熱、腎積水,甚至出現(xiàn)腎功能衰竭的表現(xiàn)。對于直徑較小的腎結(jié)石,往往可采用自然排石或藥物排石的治療方法。而對于直徑較大的或者藥物排石無效的腎結(jié)石往往需要微創(chuàng)治療進行干預(yù)。下面對幾種常見的腎結(jié)石的微創(chuàng)治療進行綜述。

      1 體外沖擊波碎石(ESWL)

      ESWL于20世紀80年代首次應(yīng)用于臨床,它的出現(xiàn)開創(chuàng)了泌尿系結(jié)石非手術(shù)微創(chuàng)治療的先河。它將液電式高位放電產(chǎn)生的巨大能量進行聚焦,并對準(zhǔn)結(jié)石位置,對結(jié)石進行反復(fù)的沖擊,使結(jié)石逐漸破裂、粉碎,隨后隨著尿液排出體外[2]。由于其具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、費用較低,無須麻醉手術(shù),無須住院等優(yōu)點,在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。邊意[3]等人的一項研究表明,與常規(guī)開放手術(shù)相比,兩組患者的總有效率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異,而ESWL的生活質(zhì)量則明顯高于開放手術(shù)組。相關(guān)文獻表明[4],對于小于2cm的腎結(jié)石,ESWL的清除率達到了90%,但當(dāng)結(jié)石直徑大于2cm或為鹿角形結(jié)石時,其清除率將明顯下降。雖然對于2cm以下的結(jié)石,ESWL的清除率較高,但是ESWL的清除成功率受到結(jié)石位置、透光性、成分、嵌頓時間的影響,并且不適用于肥胖、解剖異常、孕婦、嚴重尿路感染、凝血異常等患者[5],因此ESWL的發(fā)展受到了一定的制約。

      2 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)

      PCNL最初于歐洲國家在臨床上開展應(yīng)用,我國于1984年將PCNL引進應(yīng)用于臨床,并不斷改善。PCNL利用微創(chuàng)穿刺技術(shù),利用穿刺針及導(dǎo)絲在腰部經(jīng)皮膚穿刺至腎臟,建立手術(shù)操作通道,通過氣壓彈道、鈥激光、超聲等工具將腎內(nèi)結(jié)石粉碎并取出。由于其具有清石率高,出血少等優(yōu)點,在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。相比于傳統(tǒng)開放手術(shù),王文斌[6]的一項研究表明,PCNL的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動的時間以及住院時間均短于傳統(tǒng)開放手術(shù),并且術(shù)后切口感染、尿瘺等并發(fā)癥的發(fā)生也均少于傳統(tǒng)開放手術(shù)。歐洲泌尿外科指南指出,PCNL已經(jīng)成為直徑超過2cm或最大面積超過3cm復(fù)雜性腎結(jié)石的首選治療方法。隨著經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的發(fā)展,具有更小的操作通道,更加微創(chuàng)的MPCNL應(yīng)運而生。王云龍[7]等人的一項研究表明,與標(biāo)準(zhǔn)通道相比,MPCNL的術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量均小于標(biāo)準(zhǔn)通道。然而,由于操作通道較小,沖洗壓力較大,對于較大的結(jié)石,MPCNL的一期清石率低于標(biāo)準(zhǔn)通道,有時需分期碎石,術(shù)后發(fā)熱、膿毒血癥的發(fā)生率也高于標(biāo)準(zhǔn)通道。

      3 輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FURS)

      輸尿管軟鏡技術(shù)出現(xiàn)于20世紀60年代,出現(xiàn)初期輸尿管軟鏡技術(shù)多作為輸尿管、腎臟疾病的檢查手段。隨著光纖、激光技術(shù)的不斷發(fā)展,輸尿管軟鏡開始應(yīng)用于腎結(jié)石的碎石治療。輸尿管軟鏡從膀胱逆行至腎盂腎盞,由于其具有可彎曲性,操作過程十分靈活,幾乎可到達整個腎盞系統(tǒng),從而靈活地對腎盂、腎盞結(jié)石進行治療。相比于PCNL,由于其從自然通道進行手術(shù),無須腎臟穿刺,F(xiàn)URS出血更少,更加微創(chuàng)。相關(guān)研究顯示[8],對于直徑小于2 cm的腎結(jié)石,FURS的清除率與PCNL相當(dāng),比ESWL高,而術(shù)后疼痛、出血等并發(fā)癥則明顯少于PCNL和ESWL。而對于直徑大于2cm的結(jié)石,相關(guān)文獻[9]表明,F(xiàn)URS一期結(jié)石清除率為86. 7% ,二期結(jié)石清除率為93. 3%。雖然對于大于2cm的腎結(jié)石,PCNL的一期清除率較FURS高,但通過分期碎石,可大大提高FURS的結(jié)石清除率,達到與PCNL相當(dāng)?shù)乃槭Ч?/p>

      4 腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)(LPL)

      腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)最早在1994年被應(yīng)用于臨床,雖然隨著腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,開放手術(shù)的地位逐漸下降,ESWL、PCNL、FURS可以解決大部分腎結(jié)石。但對于復(fù)雜的鹿角形結(jié)石、鑄形結(jié)石、畸形異位的腎臟結(jié)石,仍需要開放手術(shù)進行處理。而腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)則顯得更為微創(chuàng),成為一項可替代傳統(tǒng)開放手術(shù)的微創(chuàng)治療。邱海峰[10]的一項研究表明,與PCNL相比,LPL手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、總并發(fā)率低于PCNL,而結(jié)石清除率則高于PCNL。蒲小勇[11]等人的一項研究則表明,雖然在手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、結(jié)石清除率、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間,LPL與PCNL相比無明顯統(tǒng)計學(xué)差異,但在術(shù)中出血量、輸血率及總體并發(fā)率方面,LPL則較PCNL明顯降低。并且,在術(shù)后感染這一并發(fā)癥中,由于無須高壓灌注,腎盂內(nèi)細菌不易擴散至血液,腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)的感染率比PCNL明顯降低。

      5 腹腔鏡下腎實質(zhì)切開取石術(shù)

      腹腔鏡下腎實質(zhì)切開取石術(shù)于2004年才被開始應(yīng)用于臨床,它主要適用于有臨床癥狀的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石及經(jīng)腎盂切口無法取出的較大的鹿角形結(jié)石[12]。何穎[13]等人的一項研究表明,腹腔鏡下腎實質(zhì)切開取石應(yīng)用于復(fù)雜腎結(jié)石的I期結(jié)石清除率達到了90%,在并發(fā)癥方面,總體并發(fā)癥的發(fā)生率為8.33%,只有少數(shù)患者出現(xiàn)了漏尿、菌血癥,而沒有1例發(fā)生尿源性膿毒血癥、延遲性出血。并且,術(shù)后6個月與術(shù)前相比,患者的腎功能也得到了明顯改善。而對于腎盞憩室內(nèi)結(jié)石,熊康林[14]等人的一項研究指出,對16例腎盞憩室內(nèi)結(jié)石的患者進行腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù),16例患者均取得成功,所有患者的結(jié)石清除率均達到100%,憩室均達到閉塞效果,術(shù)后隨訪6-8月均未出現(xiàn)腰痛、泌尿道感染和肉眼血尿,均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石和憩室復(fù)發(fā)。

      6 機器人輔助下腹腔鏡切開取石術(shù)

      達芬奇機器人擁有三維放大系統(tǒng)及靈活的器械臂,使得手術(shù)視野更加清晰,手術(shù)操作更加準(zhǔn)備精細,手術(shù)縫合更加可靠。張翔[15]等人的研究顯示,機器人輔助下腹腔鏡切開取石31例均成功手術(shù),手術(shù)平均時間64分鐘,平均出血量80ml,平均住院時間7天,術(shù)后均未出現(xiàn)氣胸、膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥。而與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,武睿毅[16]等人的研究表明,機器人輔助下腹腔鏡切開取石的結(jié)石清除率高于傳統(tǒng)手術(shù),而手術(shù)時間、出血量、術(shù)后離床時間及住院時間則顯著低于傳統(tǒng)開放手術(shù)。雖然機器人輔助下腹腔鏡切開取石擁有明顯的優(yōu)勢,但由于其設(shè)備昂貴,配備困難等因素,使得其目前的研究仍有限,相信隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,機器人輔助下腹腔鏡切開取石會取得突破性的進展。

      7 結(jié)語

      腎結(jié)石作為一種多發(fā)病,明顯影響患者的生活質(zhì)量,甚至造成不可逆的腎功能衰竭。近年來,各種微創(chuàng)技術(shù)不斷改善并應(yīng)用于腎結(jié)石的臨床治療中,各種新型的微創(chuàng)技術(shù)不斷衍生,多種微創(chuàng)方式的聯(lián)合應(yīng)用逐漸涌現(xiàn)。在臨床工作中,我們還需要根據(jù)不同的患者,選擇最安全有效、最適合的微創(chuàng)治療。

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