文 /陳萬，張怡

左束支區(qū)域起搏（LBBP）作為一種理論上較為理想的生理性起搏方式，近幾年成了起搏研究領域的熱點，對比希氏束起搏，LBBP的操作更為簡單和容易，手術的成功率也較為不錯[1]。但由于該技術的研究才剛剛開始，其標準尚未統(tǒng)一，長期效果也仍需要大量研究數(shù)據(jù)的支撐。特別是目前關于LBBP的電極植入位置并無明確的規(guī)定區(qū)域，但在實際的操作中一般以希氏束遠端約1~1.5cm為初始位置，借助胸超聲心動圖可以有效彌補僅通過射線和心電圖不能準確判斷電極植入的位置和深度，同時LBBP還兼具能夠顯示心腔內(nèi)結構及血流變學特性的諸多優(yōu)勢[2]。

1 一般資料及方法

1.1 一般資料

以近三個月在我院進行過左束支區(qū)域起搏手術的5例患者為例，男3女2，年齡在51~76歲之間，平均年齡在（63.42±10.15）歲。三度房室傳導阻滯4例，二度2型1例。手術中使用超聲心動圖引導電極植入目標位置，完成手術后對起搏參數(shù)進行測試。

1.2 研究方法

1.2.1 目標植入位置的選取

通過將左束支區(qū)域解剖和超聲影像學的特點進行結合，確定室間隔膜下緣沿肌部朝心尖方向距離約2~3cm，并且同時靠近前、中間隔與中、后間隔交界線的區(qū)域為擬定的電極植入目標位置，以電極頭末端緊挨左室心內(nèi)膜為最佳植入深度。借助超聲心電圖引導電極與目標區(qū)域的右室心內(nèi)膜面接觸后，將引導導線迅速旋入其中，注意控制旋入速度，當電極頭端距離左室心內(nèi)膜面較近時減慢速度，對單極起搏心電圖進行查看，當QRS波群終末部分出現(xiàn)R’波時候認為該處為電極固定位置，同時也對左束支電位進行記錄。

1.2.2 手術方法

手術設備主要為心血管造影機、起搏分析儀和電生理記錄系統(tǒng)。使患者處于仰臥位，連接心電圖。注意對術中需要的引導聲窗要在術前利用超聲確定好，對引導聲窗外15cm的范圍內(nèi)進行常規(guī)消毒，檢查時應注意避免超聲探頭和聲窗部位的皮膚直接接觸，需要外罩手術消毒套。對患者進行局部麻醉后，通過進行常規(guī)的穿刺兩次腋靜脈制作囊袋。當電極傳送鞘管系統(tǒng)植入完成后，利用超聲監(jiān)測有無穿越腱索發(fā)生，同時對瓣膜的反流情況進行評估。在射線引導下將C315鞘送至目標位置，用超聲進行確認是否就位。若未在目標區(qū)域，重新按照超聲提示對鞘管進行位置調(diào)整。在目標區(qū)域進行試起搏，控制導線頭端垂直于室間隔后按照“先快后慢”的準則旋入電極[3],并用超聲對導線頭端與室間隔左室心內(nèi)膜的距離進行監(jiān)控，在頭端靠近左室心內(nèi)膜面時開始減速，當起搏時的QRS波群底部的頓挫逐漸偏移，直到出現(xiàn)終末部分的R’波時，借助X射線觀察導線位置的變化。當V1導聯(lián)QRS的波群出現(xiàn)R’波時終止導線地旋入并測試起搏參數(shù)，記錄V6導聯(lián)起搏釘?shù)阶笫业募訒r長和左束支電位水平。再次利用超聲對電極頭端與左室心內(nèi)膜面的距離進行確認，注意導線頭端不能越過左室內(nèi)膜面，若已經(jīng)穿過，就需要旋回導線改變植入位置重新植入。之后撤掉輸送鞘，確認導線無松脫風險，重新對起搏參數(shù)進行測試和記錄，然后將心房導線放置于右心耳的區(qū)域，連接起搏器并使其包埋在皮囊內(nèi)，最后縫合皮膚進行包扎。

1.2.3 超聲心動圖評價及引導

手術前用胸超聲對室間隔基底段的厚度和目標位置的厚度以及左室腔大小進行仔細測量，對左室功能狀態(tài)進行評估，查看有無心肌致密化不全。使用心尖五腔切面或胸骨旁四腔切面同時參照左室短軸乳頭肌切面偏基底側(cè)的情況對起搏的區(qū)域進行觀察，尋找到最佳觀察切面和觀察角。實施過程中引導輸送鞘管過三尖瓣，不斷調(diào)整其角度至目標位置，對電極地擰入過程進行監(jiān)控，當出現(xiàn)左束支電位并固定好電極后對導線的植入深度和導線植入點至三尖瓣環(huán)距離進行測量。術后注意觀察電極的固定情況，查探是否存在脫位、穿孔或血栓。

1.3 統(tǒng)計學方法

利用SPSS16.0軟對數(shù)據(jù)進行處理，以P＜0.05為差異標準。

2 結果

術后的隨訪數(shù)據(jù)顯示，起搏閾值、感知、阻抗和心電圖的QRS波群時長無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），詳見表1。

表1 患者術中、術后起搏參數(shù)和QRS波群時限對比

3 討論

傳統(tǒng)的右室起搏，可以將心臟的機械激動順序進行改變，心房顫動以及心力衰竭發(fā)生率會升高，對比傳統(tǒng)的右室起搏，LBBP具有起搏閾值更低且同步性好，短期隨訪起搏數(shù)據(jù)相對穩(wěn)定，操作也較希氏束起搏簡單，植入成功率較為理想，方便進行臨床推廣應用[4]。當前，LBBP范疇主要包括：左束支主干、左前分支、左后分支，左束支解剖學比較特殊，不管是從適應證來看，還是從判定標準來看，起搏區(qū)域的確認需要經(jīng)過手術操作者的經(jīng)驗進行判斷。臨床中，部分患者因為手術中電極固定、術后電極回退造成LBBP為間隔部起搏，無法將生理性起搏效用發(fā)揮出來。

本研究和左束肢解剖學特點相結合，證實經(jīng)胸部超聲心動圖引導LBBP的電極植入效果良好，可以實時精準地確定位置，減少因血管穿刺而帶來的并發(fā)癥，降低了風險，提高手術的安全性和成功率。

本研究的不足之處在于病例數(shù)較少，需要大量的樣本數(shù)據(jù)，另外需要說明的是: 由于左束支解剖分布和經(jīng)胸部超聲劃定的位置范圍并不是完全的對應關系，導致本研究存在一定的局限性。