胡攀偉，閆曉彤，朱婷

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203)

羊水在維持胎兒生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，羊水過(guò)少是妊娠晚期常見(jiàn)的并發(fā)癥，常造成胎兒壓迫、血液循環(huán)不暢等，與高危妊娠、胎兒窘迫及胎兒畸形等妊娠不良妊娠發(fā)生密切相關(guān)[1]。羊水過(guò)少是羊水偏少的進(jìn)一步進(jìn)展，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和超聲技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，羊水偏少這一早期進(jìn)程被更多的檢出，早期干預(yù)羊水偏少能夠更好地開(kāi)展藥物干預(yù)，從而實(shí)現(xiàn)早診斷早治療，使更多的妊娠晚期羊水不足患者獲益[2]。目前西醫(yī)治療主要采用靜脈補(bǔ)液、增大血容量，擴(kuò)張?zhí)ケP(pán)血管等方法[3]，而配合聯(lián)用中藥應(yīng)用等能夠進(jìn)一步改善羊水不足，使患者獲益[4]。本文通過(guò)觀(guān)察靜脈補(bǔ)液聯(lián)用補(bǔ)氣活血方對(duì)羊水偏少的療效，探究補(bǔ)氣活血方的臨床應(yīng)用價(jià)值，并通過(guò)檢測(cè)胎膜水通道蛋白(Aquaporin，AQP)表達(dá)，分析補(bǔ)氣活血方改善羊水偏少的潛在機(jī)制，為補(bǔ)氣活血方的進(jìn)一步臨床推廣提供基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2017年1月—2019年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院住院分娩的妊娠晚期羊水偏少的孕婦作為研究對(duì)象，共入組病人70例。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組35例。所有病例均隨訪(fǎng)至妊娠結(jié)束。兩組患者治療前年齡、孕周、體質(zhì)量、孕次、產(chǎn)次指標(biāo)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有一致性，見(jiàn)表1。

表1 一般資料對(duì)比

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]：AFI≤5 cm定義為羊水過(guò)少，AFI≤8 cm定義為羊水偏少。

1.2.2 中醫(yī)診斷分型標(biāo)準(zhǔn)

參照第九版《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]中“胎痿不長(zhǎng)”和羊水過(guò)少中醫(yī)證型研究[7]，氣虛血瘀證羊水偏少：神疲乏力、少氣懶言、面色淡白、脈絡(luò)瘀血、腹部刺痛等癥象兼見(jiàn)舌質(zhì)紫黯淡，舌下靜脈曲張或伴有瘀斑，脈沉澀等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合妊娠晚期羊水偏少的中西醫(yī)診斷；(2)年齡在25～35歲且孕周在36～40周；(3)單胎；(4)自愿同意簽署知情同意書(shū)；(5)既往月經(jīng)史規(guī)則。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并嚴(yán)重不良妊娠并發(fā)癥，比如妊娠高血壓、臍帶嚴(yán)重繞頸、前置胎盤(pán)等；(2)胎兒發(fā)育異?；蚨嗵フ?；(3)患有嚴(yán)重心肝功能損傷、血液系統(tǒng)疾病等內(nèi)科疾?。?4)患有免疫系統(tǒng)缺陷、感染性疾病等其他嚴(yán)重疾??；(5)中藥不耐受患者。

1.5 病例脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

(1)個(gè)人原因退出治療方案或者其他原因未完成整個(gè)療程方案；(2)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)無(wú)法繼續(xù)試驗(yàn)；(3)無(wú)法獲得隨訪(fǎng)資料；(4)其他不適合繼續(xù)參與本研究情況。

1.6 治療方法

對(duì)照組給予基礎(chǔ)補(bǔ)液支持(5%葡萄糖500 mL+維生素C 2.0；低分子右旋糖酐500 mL；0.9%氯化鈉注射液500 mL；林格液500 mL)，持續(xù)治療2周；觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服自擬補(bǔ)氣活血湯，方藥組成：黃芪15 g，黨參15 g，白術(shù)12 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，川芎10 g，丹參10 g。由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院中藥房濃煎成200 mL湯劑，每日2劑，每次100 mL，早晚飯后溫服，持續(xù)治療2周。

1.7 觀(guān)察指標(biāo)

(1)根據(jù)中醫(yī)氣虛血瘀癥候特點(diǎn)及羊水偏少中醫(yī)臨床表現(xiàn)，參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[8]制定中醫(yī)癥狀評(píng)分表，對(duì)兩組治療前后中醫(yī)證候總積分進(jìn)行評(píng)定。(2)比較兩組治療前后的AFI(超聲下左上、左下、右上、右下最大羊水暗區(qū)之和)和S/D變化。(3)比較患者妊娠結(jié)局(胎兒窘迫、新生兒窒息、羊水糞染等)。

1.8 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照前述診斷標(biāo)準(zhǔn)判定療效。(1)治愈：臨床癥狀基本消失，精神狀態(tài)佳，無(wú)明顯腹部刺痛，AFI>8 cm或AFI較前改善率50%以上；(2)顯效：臨床癥狀明顯緩解，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，偶有刺痛，AFI≤8 cm但AFI較治療前改善率30%以上；(3)有效：臨床癥狀明顯緩解，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，偶有刺痛，AFI≤8 cm但AFI較治療前改善率20%以上；(4)無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯變化，AFI≤8 cm但AFI較治療前改善率低于20%。AFI改善率=(治療后AFI 指數(shù)- 治療前AFI指數(shù))/治療前AFI指數(shù)×100%。

1.9 AQP3與AQP8 蛋白檢測(cè)

參照文獻(xiàn)資料[9]處理各組產(chǎn)婦的胎盤(pán)，立即取出胎膜，留存于-80 ℃冰箱。用蛋白印跡法檢測(cè)AQP8與AQP3蛋白表達(dá)，抗體分別購(gòu)自Abcam(Ab203682,Ab125219)，按抗體說(shuō)明書(shū)流程完成操作，并用image J進(jìn)行灰度圖分析，并在Graphpad Prism 8.0中繪圖比較兩組患者的AQP蛋白表達(dá)差異。

1.10 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組患者經(jīng)過(guò)治療后，治療組的總有效率為82.86%，對(duì)照組的總有效率54.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組妊娠晚期羊水偏少患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較

兩組治療后，中醫(yī)證候積分均較治療前改善(P<0.01)，治療組的中醫(yī)證候積分較對(duì)照組患者改善更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組妊娠晚期羊水偏少患者中醫(yī)證候積分比較分)

2.3 兩組患者AFI指數(shù)及S/D值比較

兩組患者治療后，AFI指數(shù)均較治療前升高(P<0.01)。其中治療后相比對(duì)照組，治療組的AFI有進(jìn)一步的升高，平均值達(dá)到了80.43，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者治療后，S/D值均呈現(xiàn)下降(P<0.05)。相比對(duì)照組，治療組對(duì)S/D的改善更加明顯，S/D的平均值更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4 兩組妊娠晚期羊水偏少患者治療前后AFI指數(shù)、S/D值比較

2.4 兩組患者妊娠結(jié)局對(duì)比

兩組患者妊娠時(shí)，治療組不良妊娠結(jié)局率為8.57%，對(duì)照組不良妊娠結(jié)局率為25.71%，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組妊娠晚期羊水偏少患者妊娠結(jié)果比較[例(%)]

2.5 兩組患者胎膜AQP3和AQP8 蛋白表達(dá)情況比較

經(jīng)過(guò)治療，治療組的AQP8蛋白表達(dá)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，AQP3蛋白表達(dá)治療組與對(duì)照組無(wú)明顯差異，見(jiàn)圖1。

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。圖1 兩組患者胎膜AQP8與AQP3蛋白表達(dá)

3 討論

羊水在胎兒生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，能夠維持子宮內(nèi)恒溫恒壓的環(huán)境，為胎兒提供穩(wěn)定的生長(zhǎng)環(huán)境，同時(shí)可以保護(hù)胎兒避免外界機(jī)械性損傷。羊水不足會(huì)導(dǎo)致緩沖作用減弱，子宮壁對(duì)胎體的包裹作用增強(qiáng)，致使胎兒對(duì)宮縮的耐受性降低，容易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)缺氧等不良反應(yīng)發(fā)生，被認(rèn)為是不良圍產(chǎn)期結(jié)局的決定因素[10]。目前羊水不足的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但目前認(rèn)為與胎盤(pán)血液灌注量不足，胎盤(pán)濾過(guò)功能降低及水、電解質(zhì)失衡等原因相關(guān)[11]。治療上主要采用靜脈補(bǔ)液、終止妊娠等療法，但仍存在一定弊端，療效欠佳[12]。

羊水偏少在中醫(yī)學(xué)中未單獨(dú)描述，但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)大部分可以歸結(jié)為“胎萎不長(zhǎng)”?！鹅`樞·五音五味》云:“婦人之生……以其數(shù)脫也”,說(shuō)的就是婦人因?yàn)樾枰l(fā)月經(jīng)、生育等過(guò)程，所以常常耗費(fèi)大量的血，導(dǎo)致血常不足?！把獮闅庵浮?，母病及子，導(dǎo)致氣亦不足，氣血虧虛，津液生化乏源，發(fā)為羊水不足，胎元不健。氣為血之帥，血液的正常運(yùn)行有賴(lài)于氣之運(yùn)化推動(dòng)，氣虛則血液運(yùn)化不行，發(fā)為瘀血，進(jìn)而阻礙羊水形成。氣血不足，胞漿生化乏源，瘀血內(nèi)停，氣血不暢，最終合并導(dǎo)致羊水生成減少，胞脈失養(yǎng)。

補(bǔ)氣活血方是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院婦科的經(jīng)典方，全方以黨參、黃芪為君藥，兩藥配伍發(fā)揮補(bǔ)氣健脾，生津補(bǔ)虛之功，以白術(shù)為佐，發(fā)揮健脾作用。脾為氣血生化之源，脾氣充盈，津液生化充足。以當(dāng)歸、白芍、川芎、丹參為臣，蘊(yùn)含婦科第一方之“四物湯”，發(fā)揮補(bǔ)血活血之功，配伍丹參增強(qiáng)活血化淤之功。補(bǔ)氣活血方以補(bǔ)氣為先，調(diào)補(bǔ)氣血，充盈胞脈，又加強(qiáng)活血之功，推動(dòng)氣血運(yùn)行，使氣血遍布胞宮，保證羊水的新陳代謝。研究[13-14]表明黃芪提取物能夠有效擴(kuò)張血管，減少血管內(nèi)壓力，黨參提取物能夠增加血管生成因子表達(dá)?，F(xiàn)代研究[15]表明四物湯中當(dāng)歸、白芍、川芎能夠通過(guò)改善促紅細(xì)胞生成素表達(dá)等機(jī)制改善造血功能，還可以通過(guò)降低血液黏度等功能發(fā)揮活血功能，共同發(fā)揮補(bǔ)血、活血的功能。研究表明[16-17]，丹參能夠改善胎盤(pán)功能，促進(jìn)母胎交換，改善羊水不足，此外丹參還可以發(fā)揮抗凝和促纖溶功能，減少血流阻力，改善微循環(huán)，提高胎盤(pán)血液供應(yīng)，增加羊水量。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)運(yùn)用補(bǔ)氣活血方聯(lián)合靜脈補(bǔ)充輸液的方法，能夠較好的改善患者的中醫(yī)癥狀，提升患者的生活質(zhì)量，還能夠提高患者羊水含量,降低臍周動(dòng)脈阻力等，提升治療羊水偏少的有效率，為胎兒生長(zhǎng)發(fā)育提供更強(qiáng)的保護(hù)。在妊娠結(jié)局上，結(jié)合運(yùn)用補(bǔ)氣活血方患者的妊娠不良結(jié)局發(fā)生率更低。此臨床研究表明運(yùn)用補(bǔ)氣活血方聯(lián)合靜脈補(bǔ)液方法能夠有效進(jìn)一步改善羊水偏少，提升羊水指數(shù)，優(yōu)化妊娠結(jié)局。

AQPs主要存在于細(xì)胞膜表面的水通道蛋白家族，具有著特殊的沙漏結(jié)構(gòu)可以介導(dǎo)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)節(jié)[18]。女性生育過(guò)程中正常水分平衡對(duì)于進(jìn)健康懷孕和成功分娩是不可或缺的，AQPs蛋白家族在整個(gè)妊娠期體內(nèi)水液代謝平衡中起著重要作用。AQP3和AQP8主要負(fù)責(zé)選擇性滲透水分子，負(fù)責(zé)細(xì)胞膜上水的快速移動(dòng)分布[19]。AQP8 mRNA表達(dá)水平與羊水異常密切相關(guān)，羊水過(guò)多孕婦AQP8 mRNA表達(dá)異常升高，羊水過(guò)少孕婦AQP8 mRNA異常偏低[3]，當(dāng)羊水量明顯減少時(shí)，羊膜AQP8的蛋白表達(dá)同樣明顯減少，提示AQP8在維持羊水平衡中發(fā)揮重要作用[20]。AQP3在特發(fā)性羊水過(guò)多時(shí)，表達(dá)增加，在出現(xiàn)羊水過(guò)少時(shí)，AQP3表達(dá)降低，AQP3可能通過(guò)參與羊水膜內(nèi)吸收、羊水量調(diào)節(jié)、胎膜通透性改變等過(guò)程調(diào)控羊水平衡[21]。本研究通過(guò)對(duì)妊娠產(chǎn)婦胎膜進(jìn)行蛋白檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)治療組的AQP8蛋白表達(dá)對(duì)比對(duì)照組組明顯提升，而AQP3蛋白表達(dá)無(wú)明顯變化。這表明補(bǔ)氣活血方可能通過(guò)調(diào)控AQP8蛋白表達(dá)的機(jī)制調(diào)整羊水的代謝，從而改善羊水偏少。

綜上所述，通過(guò)補(bǔ)氣活血方聯(lián)合靜脈補(bǔ)液的應(yīng)用能夠有效治療妊娠晚期羊水偏少，改善患者臨床癥狀，提升羊水指數(shù)，降低臍動(dòng)脈血管阻力，從而降低胎兒窘迫、新生兒窒息等并發(fā)癥，這種作用機(jī)制與AQP8蛋白的表達(dá)調(diào)控密切相關(guān)。由于本研究樣本量偏小，未來(lái)仍需要開(kāi)展多中心的臨床隊(duì)列研究來(lái)證實(shí)補(bǔ)氣活血方的臨床療效，同時(shí)對(duì)于補(bǔ)氣活血方調(diào)控AQP8的具體分子機(jī)制還有待進(jìn)一步深入研究。