羅曉英

北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院）財務(wù)科，北京102100

專病門診是近幾年醫(yī)院為滿足患者的就醫(yī)需求，提升臨床服務(wù)團(tuán)隊專病專治能力[1]，增加醫(yī)院核心競爭力探索出的新型門診診療模式。主要做法為醫(yī)院依據(jù)國家對專病門診設(shè)置相關(guān)的文件和會議指導(dǎo)精神，結(jié)合近幾年掌握的患者就醫(yī)疾病類型和相關(guān)調(diào)研數(shù)據(jù)，評估醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師護(hù)理團(tuán)隊的臨床服務(wù)水平，按疾病診斷或癥狀名稱設(shè)置特定的門診，如糖尿病專病門診、手外科門診、白內(nèi)障青光眼專病門診等。

專病門診的管理模式以“某一類疾病或癥狀的診療需要”為主，患者就醫(yī)時可以根據(jù)自己的病癥進(jìn)行掛號或問診。醫(yī)院專病門診采用“掛號-初診-輔助檢查-專病門診-住院前預(yù)診中心-住院-出院隨訪-專病門診出院隨訪”的一體化就診流程，打破傳統(tǒng)觀念上門診與病房的空間設(shè)置，按照患者的病癥進(jìn)行全流程閉環(huán)管理。醫(yī)院在建設(shè)專病門診時，基于成本效益原則和精細(xì)化管理的角度就一些診操作環(huán)節(jié)可以和現(xiàn)有的門診就診操作合并，還存在一些可以獨立設(shè)置。專病門診的就診流程管理、成本核算、作業(yè)成本[2]和作業(yè)動因分析、預(yù)算管理等成為醫(yī)院運營管理重點。

1 作業(yè)成本法促進(jìn)醫(yī)院專病門診成本管理精細(xì)化

醫(yī)院在建立專病門診開展對專病患者一體化管理時，首先，需要考察患者的就醫(yī)需求和患者的人次，通常情況下同種病癥患者達(dá)到一定規(guī)模才能使醫(yī)護(hù)資源實現(xiàn)飽和利用，才有必要進(jìn)行專病門診的建設(shè)。其次，專病門診建設(shè)后流程環(huán)節(jié)的設(shè)置也需要依據(jù)相關(guān)作業(yè)成本和資源消耗數(shù)據(jù)進(jìn)行決策。最后，專病門診的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊人員配備、專用設(shè)備購置與相應(yīng)科室的合并使用與否、預(yù)算管理和成本控制等，均需要醫(yī)院對專病門診開展的就診流程操作環(huán)節(jié)以作業(yè)角度對數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)地記錄和核算，從而實現(xiàn)決策的目的。目前醫(yī)院成本核算和管理按照成本核算的不同對象，可分為科室成本、診次和床日成本、項目成本、病種成本和DRG成本[3]。其中，依據(jù)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目成本核算辦法（2014年版）的通知》京財社[2014]1078號政策的作業(yè)成本法核算思路與數(shù)據(jù)應(yīng)用可以實現(xiàn)專病門診作業(yè)成本核算，也可以促進(jìn)醫(yī)院專病門診就診流程、資源配備等精細(xì)化管理。

作業(yè)成本法的核算思路實質(zhì)是將醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)項目中的就診流程細(xì)化成不同的作業(yè)來核算。主要是就醫(yī)院診治流程進(jìn)行步驟分解，以作業(yè)為橋梁，“產(chǎn)品消耗作業(yè)、作業(yè)消耗資源”為核算思想[4]，通過不同的成本動因?qū)①Y源分配到不同的作業(yè)中。作業(yè)成本法在專病門診管理中不僅是一種成本核算工具，同時也是醫(yī)院專病門診從掛號到出院專病門診隨訪的一體化就診流程的管理工具。通過作業(yè)成本數(shù)據(jù)對比可以對專用設(shè)備配置、醫(yī)護(hù)人員配備等提供數(shù)據(jù)支撐。對作業(yè)的數(shù)量和單價的預(yù)測可以匯總為專病門診的預(yù)算收支數(shù)據(jù)，提高醫(yī)院專病門診資源配置能力和精準(zhǔn)度。作業(yè)成本法在專病門診精細(xì)化管理中不僅是一個核算成本的工具，同時成為醫(yī)院在科室間、科室在作業(yè)間有效資源配置，改善專病門診就診流程的管理工具。

2 作業(yè)成本法核算專病門診成本思路

作業(yè)成本法核算思路主要是以二級分?jǐn)偤蟮目剖页杀緸榛A(chǔ)對醫(yī)療服務(wù)流程作業(yè)進(jìn)行成本核算[5]。首先將醫(yī)院二級分?jǐn)偤蟮呐R床科室和醫(yī)技科室成本減去單獨收費的材料成本和藥品成本后，按照直接成本應(yīng)直接計入或計算計入醫(yī)療服務(wù)項目成本；間接成本應(yīng)首先根據(jù)資源動因分配到有關(guān)作業(yè)，計算作業(yè)成本[6]。

2.1 按照就診流程、操作步驟設(shè)置作業(yè)

借鑒北京市醫(yī)院統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)項目成本核算辦法中作業(yè)成本法，將各種耗費定義為“資源”，將相對獨立的就診流程操作環(huán)節(jié)定義為“作業(yè)”，將臨床開展的醫(yī)療服務(wù)項目定義為“產(chǎn)品”，通過資源動因和成本動因，實現(xiàn)資源到作業(yè)，作業(yè)到產(chǎn)品的成本核算。以北京市某醫(yī)院眼科為例，作業(yè)分為登記、掃描、檢查、照像、監(jiān)測、標(biāo)本處理、設(shè)備作業(yè)、診斷等[7]，見表1。

表1 眼科部分作業(yè)設(shè)置

2.2 依據(jù)作業(yè)動因和資源動因分?jǐn)傞g接成本

通過調(diào)研和分析，將醫(yī)院眼科門診和專病門診同種成本類型的作業(yè)動因和資源動因設(shè)置為相同的。其中資源動因分為人員數(shù)量、工作量、使用面積、工時等，成本動因分為工時、工作量、使用面積、風(fēng)險程度等[7]，見表2。

表2 眼科資源動因和作業(yè)動因

2.3 資源耗費分配到就診流程作業(yè)

將眼科二級分?jǐn)偤蟮目剖页杀景凑詹煌杀绢愋汀⒉煌馁Y源動因歸集到眼科的作業(yè)中，將眼科門診和專病門診的醫(yī)療項目用到的所有作業(yè)均進(jìn)行列示[8]，作業(yè)用時或者作業(yè)用量均進(jìn)行采集，實現(xiàn)資源到作業(yè)的成本歸集[9]。

3 專病門診作業(yè)成本實證分析

通過調(diào)取北京市某醫(yī)院的部分基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，醫(yī)院眼科門診每月直接成本約為68萬元，占科室二級分?jǐn)偝杀镜?5.7%，間接成本約為21.8萬元，占科室分?jǐn)偝杀镜?4.3%。專病門診醫(yī)療服務(wù)項目成本對比分析,專病門診建設(shè)后部分醫(yī)療服務(wù)項目成本出現(xiàn)上升，白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入術(shù)，部分醫(yī)療項目成本出現(xiàn)下降如角膜曲率檢查等。

通過對專病門診作業(yè)成本的核算，進(jìn)一步對作業(yè)成本的資源總數(shù)和動因分?jǐn)傁禂?shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。對比專病門診建設(shè)前后的部分作業(yè)成本分析發(fā)現(xiàn)在專病門診建設(shè)后分診、登記、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后處理等作業(yè)成本數(shù)據(jù)上升，部分作業(yè)如設(shè)備作業(yè)數(shù)據(jù)下降。設(shè)置專病門診后，所屬于專病門診的作業(yè)會因為專病門診的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊和專業(yè)設(shè)備設(shè)置、就診流程規(guī)范，導(dǎo)致作業(yè)資源消耗數(shù)據(jù)變化，同時分?jǐn)傞g接成本的資源動因也會發(fā)生變化，因此核算出不同的作業(yè)成本。分析發(fā)現(xiàn)有關(guān)手術(shù)的作業(yè)操作上升是因為專病醫(yī)療團(tuán)隊的較高技術(shù)和高職稱人員的配置，提升對專癥患者的救治能力，增加人員經(jīng)費。有關(guān)部分門診作業(yè)如分診作業(yè)、醫(yī)師服務(wù)診治作業(yè)成本的減少原因是專業(yè)團(tuán)隊技術(shù)提升導(dǎo)致時間的節(jié)省，在分?jǐn)傞g接成本時資源動因和作業(yè)動因的下降導(dǎo)致。角膜曲率檢查成本的下降是因為該檢查使用的設(shè)備作業(yè)如IOL master，單獨配置給專病門診后，提高了設(shè)備的使用效率，合理劃分了屬于專病門診的間接成本，見表3。

表3 專病門診設(shè)置前后作業(yè)成本對比

4 作業(yè)成本法促進(jìn)專病門診精細(xì)化管理

作業(yè)成本法在專病門診精細(xì)化管理中，不僅是一個能核算專病門診作業(yè)、醫(yī)療服務(wù)項目成本的核算工具，更多的功能是作為管理工具對醫(yī)院有效資源在科室之間配置、專病門診就診流程環(huán)節(jié)中作業(yè)之間的配置[10]。伴隨著醫(yī)院專病門診數(shù)量的增多，基于成本和管理角度考慮的就診流程資源配置問題也逐步成為醫(yī)院管理的難題。借鑒作業(yè)成本法的核算思路，對專病門診就診流程中進(jìn)行的規(guī)范化操作步驟細(xì)化分解為作業(yè)進(jìn)行核算，對作業(yè)成本和作業(yè)動因多方面數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)專病門診建設(shè)后以人員經(jīng)費為主的基礎(chǔ)作業(yè)如登記作業(yè)的成本會增加，技術(shù)性作業(yè)如醫(yī)師服務(wù)費相關(guān)作業(yè)成本會減少，以資產(chǎn)折舊費為主的作業(yè)成本下降，但原因各不相同。醫(yī)院在建設(shè)專病門診時可以依據(jù)作業(yè)成本的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對就診流程的資源耗費總量和作業(yè)動因、資源動因深度分析，挖掘數(shù)據(jù)變動的原因，指導(dǎo)專病門診就診流程規(guī)范化建設(shè)。以人員經(jīng)費為主的部分基礎(chǔ)就診流程可以和其他門診合并，專用設(shè)備新增與否可以依據(jù)作業(yè)動因中的使用耗時和使用量分析，并通過作業(yè)與預(yù)算進(jìn)行銜接，探索專病門診預(yù)算管理模式[11]，促進(jìn)醫(yī)院對專病門診資源合理配置，使專病門診能夠更好地為患者服務(wù)。

4.1 通過作業(yè)成本核算結(jié)果，指導(dǎo)專病門診流程管理

在醫(yī)院專病門診設(shè)置后，醫(yī)院的專病門診相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目成本總體是呈現(xiàn)下降趨勢的。原因有如下：專病門診的建設(shè)使醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊對具體的單一病癥進(jìn)行研究和治療，隨著醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平和科研水平的提升，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的工作效率會增加，提高單位時間內(nèi)的工作量，醫(yī)院提升了有效人力資源的利用率，增強人力資源的合理管理。

專病門診進(jìn)行作業(yè)成本法核算時，將專用設(shè)備的使用、物資的耗費等均能準(zhǔn)確地直接計入專病門診中。減少了專病門診中的成本與眼科大門診成本核算不能區(qū)分的難題，核算結(jié)果更加精確。在分析專病門診成本的過程中，對作業(yè)成本的數(shù)據(jù)分析可以對專病門診的就診流程管理提供借鑒意見。實證分析醫(yī)院在進(jìn)行專病門診設(shè)置后的登記作業(yè)反而比建設(shè)前的作業(yè)成本高，則需要分析若眼科專病門診的醫(yī)護(hù)人員工作量比較大，可開展的其他醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)展空間也較大，則將登記作業(yè)歸屬于醫(yī)院的眼科門診而減少專病門診的登記作業(yè)，節(jié)省專病門診的人力資源，使醫(yī)院將更好的資源投放在更好的醫(yī)療服務(wù)項目，提升人力資源使用價值。

4.2 依據(jù)專病門診成本數(shù)據(jù)，進(jìn)行科室內(nèi)績效分配管理

專病門診成本的核算方法可以依據(jù)專病門診開展的醫(yī)療服務(wù)項目作業(yè)成本和單獨收費的材料和藥品進(jìn)行疊加[12]，通過專病門診成本的結(jié)果與眼科門診成本核算形成對比分析，對于醫(yī)院內(nèi)部的績效二次分配提供借鑒意義[13]。有益于醫(yī)院績效的合理分配，提升醫(yī)護(hù)團(tuán)隊工作積極性[14]。

4.3 以作業(yè)為顆粒度，對專病門診預(yù)算管理進(jìn)行指導(dǎo)

專病門診預(yù)算管理中可結(jié)合醫(yī)院本年度發(fā)展規(guī)劃，基于以前年度數(shù)據(jù)基礎(chǔ)考慮，對專病門診項目的開展數(shù)量進(jìn)行全面預(yù)測，將醫(yī)院的工作量從門急診人次、住院床日細(xì)化到預(yù)開展的作業(yè)數(shù)量進(jìn)行預(yù)估，對作業(yè)所需的各種資源單價進(jìn)行預(yù)測，匯總計算出專病門診的醫(yī)療服務(wù)項目收入和醫(yī)療服務(wù)項目成本，測算出專病門診的預(yù)算數(shù)據(jù)，益于醫(yī)院結(jié)合就診流程對資源進(jìn)行詳細(xì)配置和管理。

4.4 優(yōu)化專病門診資源優(yōu)化配置，對成本進(jìn)合理管控

作業(yè)成本核算和管理能夠?qū)２￠T診的成本核算對象細(xì)化，成本可控性強[15]。專病門診建設(shè)后通過作業(yè)成本方法對門診所用的專業(yè)設(shè)備如IOL master（人工晶體生物測量儀）的成本進(jìn)行核算，此設(shè)備即可以運用在白內(nèi)障、青光眼患者相關(guān)的檢查，也可以用于近視患者（兒童）的眼睛檢查，經(jīng)過作業(yè)成本核算此設(shè)備若在專病門診建設(shè)前白內(nèi)障、青光眼相關(guān)醫(yī)療項目分擔(dān)的折舊費用比專病門診建設(shè)后分擔(dān)的折舊費用高，由于與科室內(nèi)其他醫(yī)療服務(wù)項目公用設(shè)備，設(shè)備數(shù)量較多沒有達(dá)到飽和使用最佳，所以造成設(shè)備資源的浪費，通過資源動因配置到相關(guān)作業(yè)的成本大。當(dāng)專病門診建設(shè)后，醫(yī)院單獨對專病門診進(jìn)行這臺設(shè)備配備，資源有效利用，減少了項目成本中的設(shè)備折舊作業(yè)成本，合理利用資源。

4.5 指導(dǎo)專病門診流程建設(shè)，提升專病門診醫(yī)療服務(wù)能力

通過作業(yè)成本法在專病門診的運用，指導(dǎo)醫(yī)院有針對性地對專病門診進(jìn)行建設(shè)和管理，發(fā)揮專病門診服務(wù)患者、提升醫(yī)護(hù)團(tuán)隊專業(yè)水平。醫(yī)院專病門診的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊長期對某一癥狀的患者進(jìn)行臨床診治、專業(yè)護(hù)理和科研教學(xué)研究，能對專癥患者提供連續(xù)、深入研究。會簡化就醫(yī)流程、方便患者，也能在長期醫(yī)患就醫(yī)互動過程中建立一種醫(yī)患之間的信任關(guān)系，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊也相對較為固定地為同一患者的同一疾病進(jìn)行診治，此種門診診療方式具有診療連續(xù)性，益于醫(yī)院專病門診實現(xiàn)規(guī)模效應(yīng)。更加有利于解決醫(yī)患矛盾，提升醫(yī)院核心競爭力。