徐梅梅 許鳳
(江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院,江蘇 鹽城 224001)
伴隨近些年來網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的快速發(fā)展,醫(yī)療服務(wù)基于互聯(lián)網(wǎng)+環(huán)境下,為解決分級診療制度開展中減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的問題,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療合作聯(lián)動(dòng)(分級分工),全面提升醫(yī)療服務(wù)水平,讓患者建立分層次就診的意識,實(shí)現(xiàn)大病到大型醫(yī)院治療,小病和康復(fù)治療均到社區(qū)就診,進(jìn)而醫(yī)療聯(lián)合體產(chǎn)生,以促進(jìn)患者就診負(fù)擔(dān)降低,促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升。
醫(yī)聯(lián)體的定義為區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體,即在同個(gè)區(qū)域中整合醫(yī)療資源,醫(yī)療聯(lián)合體一般包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院構(gòu)成。醫(yī)聯(lián)體在我國現(xiàn)階段模式主要有三種,包括緊密型、半緊型、松散型,多數(shù)為松散型,較少緊密型。醫(yī)聯(lián)體情況如下:機(jī)制體制管理,緊密型特點(diǎn)為:單位原有資產(chǎn)和管理權(quán)向醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)移,獨(dú)立法人為醫(yī)聯(lián)體;半緊密型特點(diǎn)為:獨(dú)立法人不變,保持資產(chǎn)管理的同時(shí),向醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)移部分管理權(quán);松散型特點(diǎn)為:獨(dú)立法人不變,管理體制、資產(chǎn)屬性均不變。組建操作難度:緊密型特點(diǎn):涉及產(chǎn)權(quán)重組和改革,觸動(dòng)較大利益,推行較難;半緊密型特點(diǎn):部分管理權(quán)限被突破,醫(yī)聯(lián)體無法實(shí)現(xiàn)獨(dú)立,組建困難,阻力存在;松散型特點(diǎn):管理體制問題不涉及,合作形式主要為人才和技術(shù)培訓(xùn),組建困難。利益劃分情況:緊密型特點(diǎn):利益共同體;半緊密型特點(diǎn):利用協(xié)調(diào)有限權(quán)益產(chǎn)生;松散型特點(diǎn):每個(gè)單位較為獨(dú)立,互利互惠;資源調(diào)配效率:緊密型特點(diǎn):高;半緊密型特點(diǎn):適中;松散型特點(diǎn):低;政府財(cái)政投入情況:政府財(cái)政投入情況:緊密型特點(diǎn)為:利益、產(chǎn)權(quán)等因素涉及,高投入;半緊密型特點(diǎn):部分管理權(quán)限涉及,適中投入;松散型特點(diǎn):管理體制不涉及,較低投入成本。
醫(yī)療合作體在國外目前包括實(shí)體聯(lián)合和虛擬聯(lián)合。實(shí)體聯(lián)合情況:獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)設(shè)立,統(tǒng)一管理所有權(quán)和資產(chǎn),實(shí)體區(qū)域醫(yī)療中心成立,醫(yī)院集團(tuán)(聯(lián)合兼并式)等,例如在英國,門診和日常衛(wèi)生保健歸社區(qū)醫(yī)院,重大意外事故和急診救治歸二級醫(yī)院,緊急事故和疑難雜癥歸三級醫(yī)院,以上為三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò),社區(qū)首診制更為重視。例如美國,醫(yī)療集團(tuán)模式和社區(qū)醫(yī)生和醫(yī)院合作模式,另外,第三主題醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)引入,三大主體:保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)-醫(yī)生-醫(yī)院互相制約,合理分配醫(yī)療資源,促進(jìn)資源利用率提升[1]。虛擬聯(lián)合主要為基于管理、技術(shù),共享醫(yī)療資源,模式主要為集團(tuán)式聯(lián)合體、委托管理、服務(wù)等級網(wǎng)絡(luò)、策略聯(lián)盟等。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國雖然有所進(jìn)展,然而在開展過程中仍存在諸多的不足,影響其順利開展,其不足如下:
如今,社區(qū)居民并未充分認(rèn)識家庭醫(yī)生簽約服務(wù),對家庭醫(yī)生信任度較低,主要對家庭醫(yī)生專業(yè)技術(shù)并不信任,就醫(yī)觀念為:可能社區(qū)首診制會(huì)使病情被延誤,基于以上的情況會(huì)造成較低的滿意度和低簽約率。同時(shí),也有部分地區(qū)對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳過度,也導(dǎo)致居民產(chǎn)生錯(cuò)誤的觀念,認(rèn)為家庭醫(yī)生等同私人醫(yī)生,對家庭醫(yī)生,居民的期望值過高,對實(shí)際獲得感被影響,降低服務(wù)滿意度。
針對基層家庭醫(yī)生,在我國長時(shí)間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置狀態(tài)以“倒三角”呈現(xiàn),一般而言,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)較差的衛(wèi)生環(huán)境,醫(yī)療設(shè)備也不足,醫(yī)學(xué)人才并不愿意到社區(qū)中工作,所以,家庭醫(yī)生數(shù)量不足,較大的隊(duì)伍缺口,社區(qū)居民和家庭醫(yī)生配合不合理[2]。與家庭醫(yī)生服務(wù)開展的項(xiàng)目相比,居民醫(yī)療需求更為多樣化,無法滿足居民的需求,進(jìn)而導(dǎo)致居民較低的滿意度,較高的投訴率。因此,家庭醫(yī)生數(shù)據(jù)少使得家庭醫(yī)生順利開展和全面推廣被限制和阻礙。另外,服務(wù)質(zhì)量方面,因家庭醫(yī)生晉升難、待遇低,同時(shí)家庭醫(yī)生培訓(xùn)制度和繼續(xù)教育并不完善,健康服務(wù)技能和服務(wù)理念缺乏,職稱和學(xué)歷低等問題突出,較低的服務(wù)質(zhì)量。居民的需要和服務(wù)質(zhì)量并不相符,使得對家庭醫(yī)生的信任感較低,依從性也較低。
因基層醫(yī)療工作人員激勵(lì)制度和績效考核機(jī)制缺乏,工作量和工資水平也不相符,導(dǎo)致家庭醫(yī)生沒有較高的工作積極性,較低的服務(wù)熱情?;鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)容、環(huán)境、工作條件均較差,使家庭醫(yī)生工作受限,醫(yī)生無法具有較高的依從性,導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)院較少患者,使其醫(yī)生收入受到影響,也影響工作積極性。同時(shí),工作積極性也受到家庭醫(yī)生職業(yè)晉升和薪資待遇無規(guī)劃、較低社會(huì)支持度、醫(yī)務(wù)人員分配不合理、財(cái)政投入不足等影響,比如,家庭醫(yī)生職位吸引力低,服務(wù)人才極易發(fā)生流失情況,使服務(wù)發(fā)展進(jìn)程受到阻礙[3]。分級診療制度以社區(qū)首診制為重點(diǎn),為使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不斷推進(jìn),社區(qū)首診制須順利實(shí)施,而為實(shí)現(xiàn)分級診療制度,要強(qiáng)化建設(shè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。
一般而言,基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心,付費(fèi)方式主要為收支兩條線,付費(fèi)方式未實(shí)現(xiàn)按病種、人頭支付費(fèi)等方式。與平均水平相比,重點(diǎn)人群,比如傳染病、慢性病、老年人等,醫(yī)療費(fèi)用顯著較高,使得家庭醫(yī)生對高風(fēng)險(xiǎn)人群推諉,提升醫(yī)療費(fèi)用[4]。在醫(yī)生薪酬分配中未納入醫(yī)保基金結(jié)余,缺乏激勵(lì)。醫(yī)保費(fèi)用情況下,可能家庭醫(yī)生會(huì)對患者造成誘導(dǎo),對超出醫(yī)保范圍的藥物和項(xiàng)目應(yīng)用,增加自費(fèi)項(xiàng)目情況會(huì)出現(xiàn)。
在信息化不斷推進(jìn)下,醫(yī)療衛(wèi)生信息可實(shí)現(xiàn)儲(chǔ)存、查詢、共享和管理等,信息化技術(shù)可促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展。伴隨智能健康管理時(shí)代的到來,雖然步入紅利時(shí)期,很多問題也暴露出來:衛(wèi)生信息系統(tǒng)互相協(xié)調(diào)和聯(lián)系缺乏,保健服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、保健服務(wù)管理互相獨(dú)立,各部門間無法實(shí)現(xiàn)信息共享,連續(xù)性缺乏。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不同,無法對患者健康信息實(shí)現(xiàn)有效的利用和共享,導(dǎo)致用藥和檢查不得不重復(fù),使得疾病負(fù)擔(dān)增加,醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加;缺少信息技術(shù)人才,無法開展充足的信息研究,信息平臺支撐缺乏,醫(yī)療為衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)無法跟隨信息化時(shí)代發(fā)展[5]。伴隨互聯(lián)網(wǎng)快速發(fā)展,顯現(xiàn)出運(yùn)營監(jiān)管矛盾和較低移動(dòng)醫(yī)療利用率,需建設(shè)數(shù)字醫(yī)療。
為使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得以完善和發(fā)展,須使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不斷推進(jìn)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式較為新型,與國外不同,在我國,家庭醫(yī)生簽約服務(wù),主要為居民和家庭醫(yī)生自愿、雙向合同關(guān)系,為社區(qū)居民提供連續(xù)的健康服務(wù)[6]。不斷構(gòu)建全面的宣傳網(wǎng)絡(luò),糾正居民的錯(cuò)誤意識。利用各種發(fā)情時(shí),比如社區(qū)義診、健康教育、社區(qū)宣傳畫報(bào)、發(fā)放資料、專題講座等,讓社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)充分了解,對居民進(jìn)行引導(dǎo),以便開展社區(qū)服務(wù)、對互聯(lián)網(wǎng)+環(huán)境進(jìn)行借助,對新媒體方式進(jìn)行利用,比如利用微信平臺推送文章,利用微博話題開辦等實(shí)現(xiàn)宣傳[7]。利用各種宣傳方式,對居民進(jìn)行引導(dǎo),保證健康觀正確樹立,為社區(qū)首診開展構(gòu)建良好氛圍。
為推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù),需建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì),強(qiáng)化人才培養(yǎng),可通過學(xué)歷教育,利用高等醫(yī)學(xué)院校,對學(xué)生進(jìn)行鼓勵(lì),為社區(qū)衛(wèi)生培養(yǎng)創(chuàng)新型、高水平、高素質(zhì)人才;在醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后強(qiáng)化專業(yè)培訓(xùn),包括社區(qū)培訓(xùn)、臨床培訓(xùn)、全科醫(yī)學(xué)理論培訓(xùn),實(shí)現(xiàn)人才再教育;強(qiáng)化優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才轉(zhuǎn)崗培訓(xùn),家庭醫(yī)生嚴(yán)格準(zhǔn)入制度,嚴(yán)格審核執(zhí)業(yè)資質(zhì),促進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提升[8]。建立健全激勵(lì)機(jī)制,加大財(cái)政投入,促進(jìn)醫(yī)生福利和薪資待遇水平提升;構(gòu)建內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制和績效考核制度,薪資和工作量掛鉤,人事制度改革持續(xù)深入,促進(jìn)人才政策不斷完善。
促進(jìn)傳統(tǒng)費(fèi)用支付方式不斷改革,對復(fù)合支付方式進(jìn)行制定,總額預(yù)付制不斷探索同時(shí),對大病保障、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種等相結(jié)合實(shí)施[9]。對醫(yī)療資源浪費(fèi)和發(fā)生誘導(dǎo)需求進(jìn)行預(yù)防,使得社區(qū)藥品目錄不斷完善,促進(jìn)居民獲得感和滿意度提升,使經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降低。
互聯(lián)網(wǎng)信息平臺和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)互相結(jié)合,分階段利用信息化平臺,社區(qū)首診可利用醫(yī)療儀器、手機(jī)移動(dòng)終端、可穿戴設(shè)備等,利用云數(shù)據(jù)平臺將診斷結(jié)果和健康檢測在電子健康檔案中上傳,實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)存檔,實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療設(shè)備+移動(dòng)設(shè)備相融合[10]。家庭醫(yī)生簽約之后,構(gòu)建居民和家庭醫(yī)生互動(dòng)平臺,利用各種手段,比如視頻通話、微信、手術(shù)客戶端、風(fēng)險(xiǎn)評估軟件等,實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果查詢、在線咨詢、網(wǎng)上預(yù)約、健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和評估等,反饋、整合、儲(chǔ)備、采集衛(wèi)生數(shù)據(jù),促進(jìn)服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量提升,衛(wèi)生醫(yī)療模式實(shí)現(xiàn)數(shù)字化[11]。后期,家庭醫(yī)生可對微信公眾號、移動(dòng)App 等進(jìn)行開發(fā),有效管理居民的健康。
總之,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在醫(yī)聯(lián)體環(huán)境下發(fā)揮著重要的作用,但是在開展中存在諸多的問題,予以相應(yīng)的改進(jìn)策略,對促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量提升意義重大,以滿足居民的需求,以提升基層醫(yī)療水平。