孫鑫洲

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院麻醉科 浙江 杭州 310003）

肝移植歷經(jīng)半個多世紀的發(fā)展，在國際上儼然已是治療終末期肝病以及肝臟腫瘤最為有效的手段[1-2]。雖然目前醫(yī)療水平已得到飛速發(fā)展，作為外科特大型手術(shù)，肝移植術(shù)中輸血依舊難以避免，而且往往需要大量輸血。另一方面，需要認識到大量輸血不可避免地存在一些潛在風險，比如：低鈣血癥、高鉀血癥、枸櫞酸鹽中毒、低體溫、酸堿平衡紊亂、增加術(shù)后感染風險[3]，嚴重的甚至會威脅患者生命安全，而多次大量輸血還可能導致患者產(chǎn)生群體反應(yīng)抗體而增加移植術(shù)后排斥反應(yīng)的發(fā)生概率[4]。對于腫瘤患者而言，異體輸血會破壞免疫系統(tǒng)，進而會引起腫瘤復發(fā)率及增加圍術(shù)期感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，而異體輸血＞6 U 紅細胞是影響肝移植受者術(shù)后存活的獨立危險因素之一[4-5]。因此，做好肝移植圍術(shù)期的評估，合理把握輸血指征，加強凝血功能監(jiān)測與調(diào)控，合理應(yīng)用各種血液成分，重視血液保護，積極開展自體血回輸，是非常有意義和有必要的。本文主要對回收式自體輸血在肝移植中的應(yīng)用進行綜述。

1.回收式自體輸血的定義

回收式自體輸血是自體輸血的一種，是指在無菌原則的指導下，對患者在術(shù)中或受創(chuàng)傷后流失在術(shù)野、體腔中的血液進行處理，回輸至患者本身，一般用于操作復雜、創(chuàng)傷較大的手術(shù)類型[6]，其中心臟移植中的應(yīng)用最為廣泛[7]。過去在肝癌肝移植中列為禁忌，主要原因是無法去除回收血液中可能摻雜的癌細胞。隨著科技的發(fā)展，去除白細胞的紅細胞和輻照紅細胞技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，這也是近些年回收式自體輸血在肝癌肝移植中應(yīng)用的基礎(chǔ)。

2.回收式自體輸血在肝癌肝移植中的應(yīng)用

2.1 去除白細胞回收式自體輸血在肝癌肝移植中的應(yīng)用

1996 年有研究將回收血濾過去除白細胞后，體外驗證了其對于腫瘤患者的安全性[8]。英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所認為：術(shù)中血液回收自體輸血與白細胞濾器聯(lián)合使用的情況下，可用于惡性腫瘤手術(shù)[9]。意大利輸血和免疫協(xié)會建議：術(shù)中血液回收自體輸血與白細胞濾器聯(lián)合使用，可以用于肝癌切除術(shù)、肝移植術(shù)等[10]。

一項32 例肝癌患者原位肝移植術(shù)的研究，術(shù)中血液使用Cell Saver 5 回收、連續(xù)2 個去白細胞濾器過濾，將回收的血液和濾后的血液取樣使用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈式反應(yīng)（RT-PCR）技術(shù)檢測甲胎蛋白mRNA 發(fā)現(xiàn)：20 例（62.5%）患者的循環(huán)血液中檢出肝癌細胞，15 例經(jīng)血液回收儀器回收后仍存留肝癌細胞，使用去白細胞濾器過濾后，13 例檢測結(jié)果為陰性，2 例因為腫瘤意外破裂而仍為陽性[11]。Foltys 等[12]研究了接受肝移植手術(shù)的136 例小細胞肝癌肝移植患者，其中40 例患者接受術(shù)中搶救性自體輸血（IBSA）（IBSA 組：血液→儀器回收→200μm的濾器濾過→回輸），96 例患者未接受IBSA（非IBSA 組：術(shù)中失血得到控制→未使用術(shù)中血液回收）；1 年后檢測腫瘤復發(fā)率顯示兩組無顯著差異。盡管理論上有腫瘤細胞擴散的風險，但IBSA 組的復發(fā)率并未增加。

Araujo 等[13]總結(jié)了158 例肝癌患者，在同一所醫(yī)院由同一個手術(shù)團隊進行了肝移植手術(shù)，對其接受IBSA及預后情況進行分析，表明兩組差異無統(tǒng)計學意義。在2002 ～2012 年確定了158 例在同一醫(yī)療中心和同一手術(shù)團隊接受肝癌肝移植手術(shù)的連續(xù)患者。在這些患者中，IBSA 組為122 例（77.2%），非IBSA 組為36 例（22.8%）。5 年時的總生存率（OS）和無復發(fā)生存率（RFS）分別為59.7%和83.3%。在IBSA 組和非IBSA 組之間未發(fā)現(xiàn)OS（P=0.51）或RFS（P=0.953）的差異。在OS的多變量分析中，腫瘤分化程度仍然是唯一的獨立預測因子。對于接受IBSA 的患者，在OS 或RFS 中未發(fā)現(xiàn)差異（P=0.055）。因此，多國多項研究表明結(jié)合去白細胞濾器的術(shù)中血液回收可以在成為肝癌肝移植手術(shù)應(yīng)用選擇。

2.2 輻照紅細胞回收式自體輸血在肝癌肝移植中的應(yīng)用

隨著醫(yī)學發(fā)展的進展，輻照血液在移植患者中的應(yīng)用已經(jīng)十分普遍，這也有效預防了移植物抗宿主病的發(fā)生，輻照成分血一般使用γ 射線或X 射線，兩者呈現(xiàn)相同的輻照特點，損傷淋巴細胞的方式相似：在穿透血液成分時，輻射束發(fā)出光子，形成帶電粒子或者次級電子，這些電子通過直接或間接作用于細胞，損傷淋巴細胞的DNA，使其喪失增殖能力。研究表明輻照的效果與輻照的劑量直接相關(guān)[14]，在關(guān)于γ 射線輻照血液的照射劑量問題上全世界范圍內(nèi)并無統(tǒng)一標準：美國食品及藥品管理局（FDA）規(guī)定血液的最低輻照劑量為25 GY，日本輸血學會規(guī)定輻射劑量為15 ～50 GY[15]，歐洲學術(shù)委員會制定的輻照劑量為25 ～40 GY，英國的輻照劑量為25 ～50 GY。國內(nèi)一般的推薦劑量為15 ～30 GY，通常選擇25 GY。有研究表明30 Gy 的X 射線輻照可以有效抑制腫瘤細胞的生存能力、增殖性和致腫瘤性，且不顯著損害紅細胞的氧供、膜完整性和形態(tài)學[16]。在肝癌肝移植患者術(shù)中回收式自體血通過輻照可有效抑制混入的腫瘤細胞的增殖性、致腫瘤性。

我國在目前血液供需矛盾緊張的情況下，可在腫瘤患者中推薦應(yīng)用回收式自體輸血，但仍需要進一步規(guī)范指征及建立評估系統(tǒng)。已有專家進行相關(guān)研究：2008 年鄭樹森團隊研究表明，自體血液回輸中白細胞濾器可以有效濾除腫瘤細胞[12]，符合米蘭標準或UCSF 標準的非破裂肝癌，肝移植術(shù)中使用裝有白細胞濾器的自體血液回輸是安全、有效的。臨床統(tǒng)計研究表明肝移植術(shù)中采用自體血回輸，平均每例患者回輸自體濃縮紅細胞可達（2 631±1 637）mL；另有研究660 例肝移植患者發(fā)現(xiàn)，平均血液回收量為5 086 mL（500 ～44 300 mL），平均回輸量為1 662 mL（36 ～13 630 mL）。同時肝癌肝移植患者自體輸血較異體輸血的輸血反應(yīng)發(fā)生率、感染率和輸血費用均降低。

3.小結(jié)

綜上所述，自體血液回輸過程中，白細胞濾器可以有效去除腫瘤細胞，輻照可以有效抑制腫瘤細胞的增殖性、致腫瘤性，肝癌肝移植手術(shù)應(yīng)用這種去除白細胞后輻照的回收式自體輸血盡管理論上有腫瘤細胞擴散的風險，但搶救性自體輸血（IBSA）組的復發(fā)率并未增加，未見統(tǒng)計學差異，也是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的一種趨勢。自體血回輸節(jié)省了大量血液資源，避免了異體輸血相關(guān)并發(fā)癥，緩解了目前血液緊張的供需矛盾，同時一定程度也降低了醫(yī)療開支，當然也需要更多的臨床科學實驗和數(shù)據(jù)來進一步支持。