龍水文，李晉玉，鄭晨穎，張帆，劉楚吟，袁巧妹，邸學(xué)士，冉宇，賈育松，陳江 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700

脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是由于頸椎間盤退變引起的椎間盤突出、椎體后緣骨贅形成、黃韌帶肥厚或骨化等改變，進(jìn)而壓迫脊髓神經(jīng)造成的臨床癥候群，臨床多表現(xiàn)為上肢無(wú)力、持物費(fèi)力、精細(xì)動(dòng)作完成困難，伴腳踩棉花感、走路不穩(wěn)等。一些學(xué)者認(rèn)為，CSM發(fā)病機(jī)制可能與脊髓受壓缺血、內(nèi)皮細(xì)胞損傷破壞、炎癥反應(yīng)及細(xì)胞凋亡有關(guān)[1]。徹底減壓、恢復(fù)脊髓功能及恢復(fù)頸椎生理曲度是目前手術(shù)治療頸椎病的基本原則，但術(shù)后部分患者可能殘留脊髓或神經(jīng)根受損表現(xiàn)，出現(xiàn)短期或長(zhǎng)時(shí)間 伴有不同程度局部疼痛、上肢麻木無(wú)力等癥狀，不僅導(dǎo)致患者功能恢復(fù)不佳，使恢復(fù)期延長(zhǎng)，同時(shí)也給患者心理及精神層面帶來(lái)負(fù)面影響[2]。中醫(yī)藥療法的運(yùn)用可改善CSM術(shù)后殘留癥狀，促進(jìn)患者術(shù)后脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)，并在一定程度上改善患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量。

1 對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)

臨床上，CSM術(shù)后殘余不同程度的脊髓、神經(jīng)功能障礙，其表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)的痹證、痙證、痿證類似?！端貑?wèn)?骨空論篇》有“督脈為病，脊強(qiáng)反折”，《素問(wèn)?痿論篇》“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減”，CSM術(shù)后脊髓神經(jīng)功能障礙與肝腎虧虛、督脈受損，以及余邪未凈、氣血虧虛等因素相關(guān)，主要病機(jī)為氣血耗傷、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，或腎精虧虛、督脈不通。有學(xué)者認(rèn)為，瘀阻經(jīng)絡(luò)是脊髓損傷最主要的病理性質(zhì)，血瘀證是CSM術(shù)后重要證型，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CSM脊髓受壓缺血認(rèn)識(shí)相符[3-4]。

2 治療方法

2.1 內(nèi)治

中醫(yī)對(duì)CSM術(shù)后脊髓神經(jīng)功能康復(fù)作用具有多成分、多靶點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，臨床療效肯定。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，中藥可通過(guò)改善微循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)、抑制細(xì)胞凋亡及促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù)等作用，保護(hù)和修復(fù)脊髓，促進(jìn)術(shù)后脊髓神經(jīng)功能康復(fù)[5-6]。

2.1.1 湯劑

2.1.1.1 益氣通絡(luò)法

《素問(wèn)?至真要大論篇》云：“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而至和平?！被贑SM術(shù)后患者多氣血不和、經(jīng)絡(luò)痹阻的認(rèn)識(shí)，李永文等[7]研究顯示，具有益氣補(bǔ)血、活血通絡(luò)作用的益氣通絡(luò)湯通過(guò)改善脊髓缺血缺氧狀態(tài)促進(jìn)CSM患者術(shù)后脊髓功能恢復(fù)。益氣通絡(luò)法臨床運(yùn)用多以補(bǔ)陽(yáng)還五湯為代表，研究表明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯可有效改善CSM術(shù)后神經(jīng)癥狀、促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)，其機(jī)制可能與脊髓微循環(huán)的改善、脊髓水腫減輕、局部炎癥反應(yīng)抑制，以及神經(jīng)元細(xì)胞的保護(hù)等作用相關(guān)[8-10]。劉應(yīng)開(kāi)等[11]發(fā)現(xiàn)加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯能明顯改善多節(jié)段CSM術(shù)后患者脊髓神經(jīng)功能障礙，促進(jìn)脊髓神經(jīng)修復(fù)，在提高患者生活質(zhì)量同時(shí)可降低致殘率?，F(xiàn)代藥理研究表明，補(bǔ)氣通絡(luò)法可調(diào)節(jié)血漿內(nèi)皮素、一氧化氮、β-淀粉樣蛋白濃度，改善脊髓缺血缺氧環(huán)境，進(jìn)而可以修復(fù)、保護(hù)受損傷的脊髓神經(jīng)[12]。

2.1.1.2 活血化瘀法

CSM患者術(shù)后早期多因頸部氣滯血瘀，不通則痛，故治療多采取活血化瘀止痛之法。羅彬等[13]運(yùn)用身痛逐瘀湯改善術(shù)后脊髓神經(jīng)損傷癥狀療效顯著。研究顯示，身痛逐瘀湯可能通過(guò)激活PI3K/Akt通路及調(diào)控相關(guān)分子蛋白表達(dá)增加細(xì)胞活性、減少細(xì)胞凋亡及延緩?fù)俗?，?duì)脊髓神經(jīng)的保護(hù)作用顯著[14]。研究表明，活血化瘀類中藥能促進(jìn)細(xì)胞因子分泌，以及血管內(nèi)皮修復(fù)和血管新生，并進(jìn)一步改善脊髓微循環(huán)，降低脊髓缺血再灌注損傷，對(duì)術(shù)后脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)具有明顯效果[15-17]。活血法分期治療可有效減輕脊髓慢性壓迫后的功能損害并修復(fù)神經(jīng)，其機(jī)制為早期改善微循環(huán)、中期抑制繼發(fā)病變、后期調(diào)控基因表達(dá)[18]。

2.1.1.3 補(bǔ)腎強(qiáng)督法

腎主骨，為元?dú)庵荆欢矫}走行于后背正中，為“陽(yáng)脈之?！保{(diào)節(jié)全身陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣，且與腦和脊髓關(guān)系密切。腎精不足，督脈不充，則肢體麻木、肌肉無(wú)力。有研究發(fā)現(xiàn)，益腎養(yǎng)髓方通過(guò)提高受壓迫脊髓微血管的數(shù)量及面積改善脊髓血液循環(huán)，同時(shí)明顯改善受損脊髓的組織形態(tài)并修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞，這對(duì)CSM術(shù)后脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)具有很好的臨床指導(dǎo)意義[19]。研究表明，活血通督湯能改善微環(huán)境、抑制膠質(zhì)瘢痕形成、降低炎性因子分泌、保護(hù)受損神經(jīng)細(xì)胞，對(duì)術(shù)后脊髓功能及肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)有顯著療效，也能有效緩解CSM術(shù)后早期軸性癥狀[20-23]。

2.1.2 中成藥

陳海寧[24]研究發(fā)現(xiàn)，脊髓康能明顯改善CSM術(shù)后患者脊髓神經(jīng)功能，緩解局部疼痛及僵硬不適感，以及改善四肢軀體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能。其機(jī)制是活化1型內(nèi)質(zhì)網(wǎng)轉(zhuǎn)膜蛋白激酶（IRE1）及X盒結(jié)合蛋白1（XBP1）相關(guān)的IRE1-XBP1通路，改善內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激及凋亡狀態(tài)，對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞具有明顯保護(hù)作用[25]；通過(guò)抑制星形細(xì)胞活化代表產(chǎn)物膠質(zhì)纖維酸性蛋白、硫酸軟骨素蛋白聚糖蛋白的表達(dá)促進(jìn)脊髓損傷修復(fù)[26]。愈癱膠囊處方由名老中醫(yī)郭維淮貢獻(xiàn)，具有益氣通絡(luò)、滋養(yǎng)肝腎功效，改善脊髓功能狀態(tài)效果顯著[27]。珍寶丸對(duì)脊髓損傷、促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)具有良好治療作用，其作用機(jī)制是通過(guò)調(diào)節(jié)miR-146a-5p/GPR17表達(dá)抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，進(jìn)而修復(fù)受損脊髓并促進(jìn)其功能恢復(fù)[28]。王嘯等[29]發(fā)現(xiàn)，頸痛消丸可改善CSM術(shù)后患者神經(jīng)功能，提高患者生活質(zhì)量。

2.2 中藥外治

中藥外用治法包括熱敷、藥膏涂擦及熏蒸等?；钛鏊幐嗑哂谢钛?、疏經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛功效，局部皮膚涂擦可增強(qiáng)生物膜的通透性，使中藥更好滲透到病灶部位，發(fā)揮其消除水腫、解除痙攣?zhàn)饔?，能有效緩解癥狀[30]。通痹方熱奄包外敷可降低白細(xì)胞介素-1β濃度，提升頸椎部痛閾；并抑制腫瘤壞死因子-α釋放，進(jìn)而延緩椎間盤退變[31]。倪慧英等[32]運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯熏蒸，通過(guò)熱力與藥力協(xié)同作用于病灶部位，充分發(fā)揮其活血補(bǔ)氣通絡(luò)之功，能有效緩解CSM術(shù)后頸部僵硬、疼痛及活動(dòng)障礙等脊髓神經(jīng)受損癥狀，明顯提高患者生活質(zhì)量。

2.3 針灸

針灸對(duì)CSM術(shù)后殘留癥狀有良好療效。王一品等[33]采用“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”理論，通過(guò)針刺局部相應(yīng)穴位降低頸部肌肉緊張度，緩解術(shù)后疼痛、活動(dòng)受限等，配合三陰交、陽(yáng)陵泉、手三里等穴強(qiáng)壯筋骨、調(diào)補(bǔ)肝腎以加速患者術(shù)后肢體功能康復(fù)。夏炳江等[34]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，電針夾脊穴可能通過(guò)改善脊髓血供達(dá)到有效促進(jìn)CSM術(shù)后脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)。研究顯示，電針夾脊穴能抑制核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3炎癥小體表達(dá)，從而減輕脊髓損傷后炎癥反應(yīng)[35]；通過(guò)促進(jìn)巨噬細(xì)胞NgR表達(dá)，發(fā)揮其清除髓鞘抑制物，進(jìn)而促進(jìn)脊髓纖維再生、神經(jīng)再生的作用[36]；激活Nrf2活性，調(diào)控還原型谷胱甘肽表達(dá)，從而抑制鐵死亡Xc-/GPX4通路以促進(jìn)脊髓修復(fù)[37]。

2.4 綜合療法

臨床觀察表明，中醫(yī)藥技術(shù)聯(lián)合運(yùn)用的綜合療法可快速緩解CSM術(shù)后癥狀，加速患者康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。黃勇等[38]運(yùn)用口服加味益氣丸聯(lián)合針刺夾脊穴治療CSM術(shù)后四肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙患者，結(jié)果顯示可快速緩解術(shù)后不適癥狀，進(jìn)而提高患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量。另外，中醫(yī)康復(fù)手法的聯(lián)合運(yùn)用也可改善CSM患者術(shù)后癥狀及促進(jìn)術(shù)后脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)。如中藥外敷、針灸及推拿手法聯(lián)用不僅改善軸性癥狀的軟組織張力，還能更好改善術(shù)后疼痛、頸部僵硬及殘留神經(jīng)癥狀[39-40]。

3 小結(jié)

CSM發(fā)病呈進(jìn)行性發(fā)展，保守治療效果不顯，故臨床多采取手術(shù)治療以解除脊髓壓迫、恢復(fù)神經(jīng)功能，但有的患者遺留脊髓神經(jīng)受損后遺癥，西醫(yī)對(duì)此多采用甘露醇脫水、必要時(shí)配合甲潑尼龍沖擊，以及甲鈷胺等神經(jīng)修復(fù)劑幫助脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)，但療效亦不甚理想，而中醫(yī)療法多樣，不良反應(yīng)少。中醫(yī)療法的介入可提高脊髓功能狀態(tài)，對(duì)CSM術(shù)后患者脊髓功能恢復(fù)有明顯改善作用，并明顯改善其長(zhǎng)期生活質(zhì)量[41]，因此可作為CSM術(shù)后脊髓神經(jīng)功能康復(fù)的常規(guī)治療方法加以推廣應(yīng)用。

目前，對(duì)CSM術(shù)后脊髓神經(jīng)功能障礙的中醫(yī)辨證分型尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于CSM術(shù)后患者，在進(jìn)行單一或綜合中醫(yī)藥療法的選擇上也無(wú)具體規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)作用機(jī)制尚待進(jìn)一步研究?？傊?，CSM術(shù)后中醫(yī)治療的判斷標(biāo)準(zhǔn)及策略選擇還需進(jìn)一步研究并加以規(guī)范。有研究發(fā)現(xiàn)，CSM術(shù)后患者脊髓神經(jīng)功能康復(fù)與脊髓MRI信號(hào)形態(tài)及彌散張量成像參數(shù)值密切相關(guān)[42-43]，這可能為探討研究中醫(yī)有效治療模式提供思路，并尋找出一套療效顯著、安全可靠的治療方法。