任貴珍，康超飛，張敏，黃青，陳蒙

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700；2.河北大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 保定 071000

尋常痤瘡是發(fā)生在毛囊、皮脂腺的一種慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于面頸及胸背部等皮脂分泌旺盛部位，臨床表現(xiàn)以粉刺、炎性丘疹及小膿皰為主，甚者出現(xiàn)結(jié)節(jié)、囊腫、膿腫等。病情復(fù)雜者治療頗為棘手。筆者臨床以“三通法”治療痤瘡，療效滿意。茲介紹如下。

1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

《素問(wèn)?生氣通天論篇》“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”及“汗出見(jiàn)濕，乃生痤痱”，認(rèn)為形勞傷陽(yáng)，陽(yáng)虛表不固，易汗出，則體表不強(qiáng)，最易受風(fēng)。風(fēng)寒內(nèi)郁于營(yíng)，血滯于肌表，郁積日久而成“痤”[1]，若治療不及時(shí)，則化為熱毒而成“瘡”。因此引起痤瘡 病因仍以“郁”為主，無(wú)論濕郁、火郁、血郁，日久均易化熱，故面部痤瘡多為一派熱象。

筆者臨證發(fā)現(xiàn)，痤瘡患者常表里、寒熱夾雜為病，可見(jiàn)肺胃蘊(yùn)熱、濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰瘀互結(jié)、沖任不調(diào)和上熱下寒證型。若單用苦寒清泄之法，恐傷其陽(yáng)、耗其氣，故須辨證使用不同疏通之法，《素問(wèn)?至真要大論篇》所謂“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平，此之謂也”。遂據(jù)此總結(jié)“三通”之法治療痤瘡，以奏陰陽(yáng)和合、氣血調(diào)順之功。

2 “三通法”臨床運(yùn)用

2.1 開(kāi)通表里

痤瘡乃外由熱邪襲肺，使肺經(jīng)蘊(yùn)熱，在皮毛淤滯而發(fā)；內(nèi)則飲食不節(jié)，使肺胃積熱，循陽(yáng)明經(jīng)上熏面部，熱郁日久成毒，壅于肌膚。舌為心之外候，苔乃胃之明征，熱邪熏蒸于舌面，故多見(jiàn)紅舌、黃苔之征；熱邪促血運(yùn)行，故脈多為滑數(shù)。其證多見(jiàn)顏面部丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰、色紅、灼熱疼痛，多伴口干、咽痛、便秘，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，乃肺胃蘊(yùn)熱、熱毒壅滯所致。用藥常選連翹配防風(fēng)、金銀花配野菊花、蒲公英配紫花地丁等藥對(duì)以清熱解毒，鼓舞衛(wèi)陽(yáng)，宣散腠理表邪；牡丹皮瀉血中伏火，酌以桑白皮清肺火、斂營(yíng)血；同時(shí)可選白茅根、石膏、知母、虎杖加強(qiáng)清內(nèi)熱和滋陰效果；另以蒼術(shù)、厚樸顧護(hù)脾胃，防苦寒傷正。諸藥合用，使肺熱宣透，內(nèi)熱得清，共同發(fā)揮透表達(dá)里之功。

2.2 通氣活血

精神壓力增大易致肝失疏泄，氣機(jī)運(yùn)行不暢，加之過(guò)食寒涼肥甘使脾失健運(yùn)而生痰濕，阻滯氣血[2]。肝氣不暢，痰瘀互結(jié)，日久釀生濁毒，致血行不暢，故見(jiàn)黯紫舌或青紫舌；痰濁互結(jié)，可見(jiàn)白膩苔；痰瘀互阻，故脈多見(jiàn)沉滑或沉弦。其證見(jiàn)黯紅色瘀斑、結(jié)節(jié)、囊腫，伴納呆，情緒低落，女性則痛經(jīng)，舌質(zhì)黯紅，苔白膩，脈沉滑或沉弦，乃痰瘀互結(jié)、瘀毒阻絡(luò)所致。藥常選柴胡、香附理氣開(kāi)郁以為君；海藻配昆布、龍骨配牡蠣、生地黃配桃仁等藥對(duì)開(kāi)郁化結(jié)、活血散瘀；玫瑰花、凌霄花入血分，可去血中伏火，破血祛瘀，加速淡化黯紅的瘢痕。諸藥合用，調(diào)暢臟腑氣機(jī)，使氣血調(diào)順，痰瘀得消。另外，針對(duì)女子經(jīng)前痤瘡加重并伴月經(jīng)周期不規(guī)律或痛經(jīng)，可在經(jīng)前3 d，以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)方活血化瘀、行氣通滯，藥用桃紅四物湯活血化瘀，益母草、澤蘭加強(qiáng)活血之力，丹參、莪術(shù)、水蛭破血行氣，牛膝引血下行，黨參增強(qiáng)脾胃功能而益氣生血。諸藥合用，共奏活血不留瘀、化瘀不傷正之功。

2.3 通寒透熱

面部痤瘡雖多為一派熱象，但臨證也應(yīng)慎用苦寒之品，以免戕陽(yáng)。李杲特別重視脾胃，認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，脾胃陽(yáng)虛，日久及腎，致脾腎陽(yáng)虛、下焦虛寒證，主要表現(xiàn)為大便溏泄，腰膝手腳冷痛，女子痛經(jīng)、帶下清稀，舌淡白或淡紅、邊有齒印，苔白膩或淡黃膩，脈細(xì)弱等，其心胸頭面尚見(jiàn)一派火熱之象，表現(xiàn)為顏面、胸背部痤瘡，呈黯紅色或黯黃色，甚者因出現(xiàn)膿頭而瘙癢疼痛，皮疹日久不消不潰，口舌瘡、牙疼、口臭及心煩、失眠等。此類(lèi)患者屬上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜證，若一味清熱，恐加重下焦陽(yáng)虛；亦不能一味溫陽(yáng)，以防上焦火熱更盛。治當(dāng)清上焦熱邪同時(shí)兼顧中下焦陽(yáng)氣。清上溫下、調(diào)和陰陽(yáng)是治療此類(lèi)痤瘡的原則，兼顧氣血兩虛、肺脾氣虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛等證。選肉豆蔻配砂仁、茵陳配梔子等藥對(duì)清溫并施，桂枝、黃芪益氣溫陽(yáng)，酌以牛膝引藥下行以防過(guò)分熱燥，黃連、黃柏清熱解毒，當(dāng)歸、白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血，北沙參、炒酸棗仁滋陰養(yǎng)血安神。諸藥合用，清宣上焦，溫補(bǔ)下焦，以達(dá)陰陽(yáng)調(diào)和之態(tài)。

3 典型病例

患者，女，36歲，2019年6月20日初診。面部結(jié)節(jié)、膿皰，反復(fù)發(fā)作3年余?？滔拢好娌拷Y(jié)節(jié)，膿皰，密集成片、色黯紅，不消不潰，面部潮紅干燥，灼熱疼痛，月經(jīng)前皮疹加重，平素乏力，反復(fù)口腔潰瘍，納差，腹脹，小便調(diào)，大便不成形、每日1次，舌黯淡，苔白膩，脈弦滑。平素喜食生冷，有痛經(jīng)史，月經(jīng)周期28 d，經(jīng)期5 d，色黯、無(wú)明顯血塊。末次月經(jīng)：2019年5月31日。西醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)診斷：粉刺（上熱下寒證）。治以通寒透熱、通氣活血。處方：蒼術(shù)12g，厚樸10g，桂枝5g，川牛膝10g，肉豆蔻5g，砂仁3g，白術(shù)10g，茯苓10g，柴胡12g，梔子10g，牡丹皮10g，白芍12g，當(dāng)歸10g，皂角刺15g，海藻12g，昆布12g，漏蘆10g，蜂房6g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚口服。外用院內(nèi)制劑如意金黃膏，厚敷于黯紅色結(jié)節(jié)上，早晚各1次，每次1 h。囑忌食生冷。

2019年6月27日二診：未見(jiàn)新發(fā)痤瘡，納可，腹脹減輕，二便正常，舌黯淡，苔白膩，脈弦滑。守方去海藻、昆布、茯苓、桂枝，加茵陳10g、魚(yú)腥草10g、煅龍骨（先煎）10g、煅牡蠣（先煎）10g，繼服28劑。因患者正處經(jīng)期首日，故囑其經(jīng)期第1～3日，先服養(yǎng)血調(diào)經(jīng)方（黨參15g，醋莪術(shù)15g，丹參15g，益母草15g，桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸15g，川芎10g，白芍12g，熟地黃15g，川牛膝15g。澤蘭15g，燙水蛭3 g），每日1劑。外用藥同前。

2019年7月25日三診：皮疹基本消失，僅遺留淡紅色色素沉著。正值經(jīng)期第2日，痛經(jīng)緩解，經(jīng)色黯、無(wú)血塊，舌質(zhì)淡黯，苔薄白，脈弦。守方去蒼術(shù)、川牛膝、皂角刺、蜂房、煅龍骨、煅牡蠣，加金銀花10g、野菊花10g、知母6g，繼服14劑；另服養(yǎng)血調(diào)經(jīng)方繼續(xù)調(diào)理2個(gè)月經(jīng)周期。停用如意金黃膏，平時(shí)注意飲食調(diào)護(hù)。1個(gè)月后隨訪，皮疹未再發(fā)，痛經(jīng)緩解，囑患者平時(shí)少熬夜及飲食調(diào)護(hù)。

按：本案乃脾陽(yáng)虛弱，且瘀滯明顯，故初診采用“通寒透熱”與“通氣活血”并行的思路，方以蒼術(shù)、厚樸、白術(shù)、茯苓、肉豆蔻、砂仁顧護(hù)脾胃、溫中燥濕；川牛膝引火下行，桂枝溫通陽(yáng)氣，二藥相合，降上炎之火，助氣化之復(fù)，且桂枝合茯苓、白術(shù)，溫補(bǔ)脾陽(yáng)而通利氣機(jī)；柴胡疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)；梔子瀉 火解毒，合白芍以達(dá)瀉熱不傷陰之功；當(dāng)歸、牡丹皮養(yǎng)血活血，加速淡化黯紅色瘢痕之效；皂角刺、漏蘆、蜂房、海藻、昆布加強(qiáng)消腫散結(jié)之力。二診時(shí)，患者脾胃功能漸復(fù)，遂加茵陳、魚(yú)腥草、煅龍骨、煅牡蠣等以加強(qiáng)消痰軟堅(jiān)之力。又因其痛經(jīng)明顯，遂輔以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)方加強(qiáng)活血散瘀通經(jīng)作用。三診時(shí)，患者脾胃功能基本恢復(fù)正常，皮疹消退明顯，但仍有熱象，故以清熱解毒、滋陰潤(rùn)燥之品“開(kāi)通表里”，發(fā)揮透表達(dá)里之功，加速痤瘡痊愈?？傊景刚麄€(gè)療程體現(xiàn)了通寒透熱、通氣活血、開(kāi)通表里“三通法”思路，治痤不傷脾，消瘀不傷正。