鄧文，楊云姣，吳繼萍

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650500

強(qiáng)阿片類藥物如嗎啡、羥考酮等作為控制中重度癌痛一線藥物，可幫助患者有效、長(zhǎng)期、穩(wěn)定控制癌痛[1]。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，阿片類藥物誘發(fā)便秘的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)37%～71%[2-3]，且不會(huì)隨使用時(shí)間的延長(zhǎng)而耐受 緩解。阿片類藥物性便秘（opioid-induced constipation，OIC）可導(dǎo)致患者腹腔壓力增高、營養(yǎng)攝入減少、消化道黏膜損傷、腸道感染等，以致出現(xiàn)嚴(yán)重不適、焦慮等癥狀，甚至恐懼使用這類藥物[4-5]，對(duì)此臨床常用乳果糖、聚乙二醇、酚酞等瀉藥對(duì)癥處理[6]，但相關(guān)不良反應(yīng)如腹脹、電解質(zhì)紊亂、消化不良等又會(huì)導(dǎo) 致患者依從性差、不適感增強(qiáng)，且長(zhǎng)期使用可能加重便秘[7-8]。中醫(yī)辨證論治OIC臨床取得較好療效[9]。筆者認(rèn)為，基于阿片類藥物性味從“燥”論治OIC，與中醫(yī)審證求因、治病求本核心思想一致。茲闡述如下。

1 中醫(yī)對(duì)阿片類藥物性味認(rèn)識(shí)

罌粟殼、阿芙蓉、鴉片等在古醫(yī)籍中已有記載，如《本草綱目》載罌粟殼“酸澀，微寒，無毒”，《本經(jīng)逢原》述阿芙蓉“酸澀溫，微毒”，而明代徐伯齡《蟫精雋》記述“鴉片……味辛，大熱，有毒……多服，能發(fā)人疔腫、癰疽、惡瘡，并一應(yīng)熱疾。而其性酷烈，甚于硫磺、丹砂，熱燥猛于蘇合油、附子”，清代張秉成認(rèn)為“阿芙蓉……本草皆言味酸溫，然究屬大苦大熱，其毒烈之性，竟與花殼不同”（《本草便讀》），各醫(yī)家認(rèn)為其味酸能澀腸止瀉，但對(duì)其藥性認(rèn)識(shí)有所不同。現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，阿片類藥物為芳香辛竄有毒之品，其走行全身臟腑經(jīng)絡(luò)，擾亂氣血運(yùn)行，使臟腑功能受損；其性溫燥，最易耗傷氣血、煎灼津液，常導(dǎo)致腸腑枯竭而病秘結(jié)[10-11]。藍(lán)姝[12]通過分析口服阿片類藥物患者用藥前后的中醫(yī)證候變化，提出阿片類藥物性溫?zé)幔瑲w大腸、胃經(jīng)，易耗氣傷津；有學(xué)者認(rèn)為，阿片類藥物為燥烈之品，易耗傷氣陰津液，治宜滋陰潤腸通便[13]?？傊?，阿片類藥物性味特點(diǎn)主要為芳香溫燥，易耗氣傷津，這與其所致便秘的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

2 病機(jī)

阿片類藥物性味溫燥芳香，易損傷脾胃之氣，耗傷臟腑氣血津液，腸道失于濡養(yǎng)而枯竭，燥屎結(jié)于內(nèi)而難出。癌痛患者常因癌毒、手術(shù)、放化療、久病體衰、情志不暢、飲食不節(jié)等導(dǎo)致臟腑氣血津液各有偏衰，《古今醫(yī)鑒?閉結(jié)》所謂“食辛熱濃味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便結(jié)燥。然燥結(jié)之病不一，有熱燥，有風(fēng)燥，有陽結(jié)，有陰結(jié)，又有年老氣虛，津液不足而結(jié)燥者”，故OIC常有寒燥、血燥、腎燥、肝燥、肺燥、脾燥等區(qū)別。

2.1 燥傷氣陰

《古今醫(yī)統(tǒng)大全?燥證門》有“在上則咽鼻焦干，在中則水液衰少而煩躁，在下則腸胃枯澀，津不潤而便難”。芳香走竄則易擾亂氣機(jī)而耗氣，溫燥陽盛則易傷津灼陰，阿片類藥物從口入而損傷脾胃之氣陰，脾主升清而布散精微，胃主受盛腐熟而降濁，脾胃受損，氣機(jī)升降樞紐失常，清濁交蘊(yùn)，是故清者不升，濁者不降，糟粕停蓄于腸腑難出；又胃陰不足，失于濡潤，受納減少，糟粕無源，故大便數(shù)日一行。脾喜潤惡燥，燥傷脾陰，脾不散精，精微下泄，無以潤腸道，故見小便頻數(shù)而大便難解。脾不輸精于肺，燥傷肺且化熱灼津，肺失潤降，氣陰不足，使肺宣發(fā)肅降、布散津液及通調(diào)水道之職失常，致傳導(dǎo)之力不足而大便難解。再者肺氣不降，氣逆于上，故時(shí)有干咳；津液不能向外布達(dá)于皮膚，故常伴皮膚干燥、易脫屑等癥狀。

2.2 津虧血燥

《景岳全書?秘結(jié)》曰：“結(jié)燥之病不一，有熱燥，有風(fēng)燥，有陽結(jié)，有陰結(jié)，又有年老氣虛，津液不足而結(jié)燥者?！卑┩椿颊叨酁槟昀喜【皿w虛者，經(jīng)手術(shù)、放化療耗傷氣血津液，腸腑常失滋潤，故便秘者本就甚多，加之口服芳香辛燥藥物，損傷脾胃之氣，胃之腐熟、脾之散精功能失司，五谷不能化精微，無以生成津液氣血；血為營陰，溫燥內(nèi)伏于陰，日漸煎熬，津虧血衰，使庚金化燥太過，腸道津枯，大便堅(jiān)硬，腸腑梗阻而不滑利，猶如“無水行舟”。

2.3 精虧臟燥，開闔失常

腫瘤患者多為中老年人，先天之精逐漸虧損，后天乏源，無以資之，常肝腎精血虧虛，加之因癌痛所致情志抑郁，氣機(jī)不暢，久則氣郁化火，再服溫燥藥物更助火煎灼陰精。腎陰為全身陰液之根本，五臟六腑賴之以濡潤，若真陰虧虛，則腸腑津液虧少，大便艱澀難解，《古今醫(yī)徹?閉癥》所謂“腎主五液是也。試觀之腎虛之人，小便必淋瀝，大便則燥結(jié)”；且二陰之開闔，與腎司開闔、肝之疏泄密切相關(guān)，故《醫(yī)學(xué)求是》有“腎司二便，其職在肝……肝為風(fēng)木，專主疏泄”，腎陰虧虛，水不涵木，肝陰亦虛；肝藏血，體陰而用陽，厥陰肝經(jīng)至小腹，上行挾胃兩旁，阿片類藥物芳香溫燥耗津傷血，肝少血而燥，疏泄之職失常，氣機(jī)阻滯，胃失和降，糟粕難下，故大便秘結(jié)。

2.4 寒燥陰結(jié)

《四圣心源?便堅(jiān)根原》有“陽主開，陰主闔，陽盛則隧竅開通而便堅(jiān)，陰盛則關(guān)門閉澀而便結(jié)”。癌痛患者多年老久病體衰，陽氣漸衰，阿片類藥物芳香溫燥，其性雖溫，但其燥烈之性太過，耗傷陰精，陽無以生，再服用大劑量清熱解毒峻下之品，更傷陽氣，寒主收引，陽虛者臟寒而氣道澀，氣機(jī)凝滯，腸腑不通，寒燥陰結(jié)，故見皮膚干燥、不欲飲食、脈沉遲、便閉難出等。

3 治療

3.1 益氣健脾，養(yǎng)陰增液，升清降濁

《古今醫(yī)鑒》有“脾陰主血司運(yùn)化，陰常不足。胃乃六腑之本，脾為五臟之源。胃氣弱則百病生，脾陰足而萬邪息”，脾以中央灌四傍，滋補(bǔ)脾陰兼以益氣，佐以調(diào)整氣機(jī)升降，以復(fù)脾肺之氣陰?！端貑?刺法論篇》“欲令脾實(shí)，宜甘宜淡”，甘能入脾，淡能滋陰，滋補(bǔ)脾陰當(dāng)以甘淡平補(bǔ)藥物，可用山藥、茯苓、沙參、石斛、柏子仁等甘淡補(bǔ)益脾陰兼顧益氣之品。然氣溫則行，陽生陰長(zhǎng)，故酌以黃芪、白術(shù)甘溫益氣之品補(bǔ)益肺脾，且助脾升清，清氣上升，濁氣自降，糟粕下傳于腸腑而出。又《丹溪心法?燥結(jié)》“凡人五味之秀者養(yǎng)臟腑，諸陽之濁者歸大腸，大腸所以司出而不納也”，故臨證可加升清降濁調(diào)理中焦氣機(jī)之品，如枳殼、柴胡、升麻、法半夏、苦杏仁等。其中柴胡宜生用或酒炙，其性辛、苦，微寒，取其輕清升散，劑量以5 g為宜；升麻宜炙用，取其性升散，伍柴胡引脾之清陽上升；苦杏仁苦溫而肅降肺氣，枳殼辛苦而理氣寬中，法半夏長(zhǎng)于降胃氣，三藥取其性為降，與柴胡、炙升麻、陳皮配伍，使升降有序，以達(dá)升清降濁之效，且可使大劑補(bǔ)益之品補(bǔ)而不滯，枳殼、柴胡微寒，更可防溫藥過于燥熱；法半夏與苦杏仁相伍共降肺胃之氣，有利于糟粕下傳腸腑。再加焦山楂、炒麥芽、木香健脾消食，有助氣血生成，化五谷為精微，增強(qiáng)補(bǔ)益肺脾功效。

3.2 養(yǎng)陰生津，養(yǎng)血潤燥，潤腸通腑

《丹溪心法?燥結(jié)》有“燥結(jié)血少，不能潤澤，理宜養(yǎng)陰”，故津虧血燥者治當(dāng)養(yǎng)陰為主，佐以清熱潤腸，使腸道津液充盛，藥用玄參、生地黃、麥冬等甘涼養(yǎng)陰之品以滋陰潤燥兼清燥熱，且玄參更有潤腸通便之效，三者組方源于《溫病條辨》增液湯。燥邪易傷津液，故予甘涼養(yǎng)陰之品最為適宜。然津血同源，《靈樞?癰疽》所謂“中焦出氣如露，上注谿谷而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”，津虧血燥常伴陰血不足，故酌以當(dāng)歸、何首烏、火麻仁等甘溫養(yǎng)血之品滋養(yǎng)陰血潤燥，以達(dá)增水行舟之效。何首烏甘溫，具有益精血、通便功效；當(dāng)歸甘溫，長(zhǎng)于補(bǔ)血，兼有潤腸通便之效；火麻仁性甘平，歸大腸、脾、胃經(jīng)，質(zhì)潤多脂，具有潤腸通便兼滋養(yǎng)補(bǔ)虛功效，《長(zhǎng)沙藥解》載其“滑澤通利，潤大腸而滋筋脈”。三者既滋陰養(yǎng)血治其本，又潤腸通便治其標(biāo)。燥熱較盛而見口干欲飲、舌面干燥少津甚則舌體干裂，亦可酌以小劑量大黃、芒硝咸寒清熱通利之品，因勢(shì)利導(dǎo)則燥屎自下，津液自存。

3.3 滋水涵木，疏泄有條，腸腑通利

《素問?至真要大論篇》有“少陰之復(fù)……隔腸不便”，大腸之職與肝腎密切相關(guān)。肝腎陰精虧虛者，不可再用苦燥瀉利之品傷陰，而宜滋宜潤，臨證可用生地黃、熟地黃、酒萸肉、炙黃精、山藥、酒肉蓯蓉、牛膝等，《景岳全書》所謂“陰虛而結(jié)者，但壯其水，則涇渭自通”。生地黃、熟地黃入肝、腎經(jīng)，等量配伍以滋補(bǔ)肝腎，且生地黃能滋陰清腸道燥熱，防止阿片類藥物溫燥化熱。山茱萸酸澀微溫，入肝、腎經(jīng)，補(bǔ)益肝腎，伍以白芍補(bǔ)肝血，增強(qiáng)養(yǎng)肝柔肝之效，使肝疏泄正常，魄門開闔規(guī)律。山藥、黃精兩者甘平，歸肺、脾、腎經(jīng)，既益脾陰，又益腎精，合用熟地黃、生地黃、酒萸肉滋陰益腎之力益彰，且有補(bǔ)脾益氣之效?？娤Ｓ赫J(rèn)為“肉蓯蓉滋腎補(bǔ)精血之要藥，氣本微溫……酸能入肝，咸能滋腎”，對(duì)臟燥精虧便秘者，肉蓯蓉既能益精血治其本，又能潤腸通便治其標(biāo)，張景岳治療陽虛便秘或陰虛便秘常加酒肉蓯蓉以增強(qiáng)通便療效。酒肉蓯蓉性雖微溫，但臨證配伍藥物藥性不同，取其性亦不同，合補(bǔ)陽藥則取其甘溫咸之性，伍補(bǔ)陰藥乃取其甘咸之性，大劑量使用以達(dá)滑腸效果；牛膝苦酸平，歸肝、腎經(jīng)，能補(bǔ)益肝腎，且引諸藥下行，《本草正》載其“主……大腸干結(jié)，補(bǔ)髓填精”。兩者相伍，增強(qiáng)下行通便之力，可配伍不同藥物用于陽虛或陰虛便秘。臨證需注重陰陽相生，故補(bǔ)益肝腎精血同時(shí)常加鹿角膠，其甘咸溫，為血肉有情之品，用量不宜大，常以12 g為宜，既補(bǔ)益肝腎、益精養(yǎng)血，又能配伍大量滋陰之品以補(bǔ)陽益陰，陽生陰長(zhǎng)，使真陰充盈而臟腑得潤，蘊(yùn)含“塞因塞用”之意。肝腎陰精復(fù)常，精血充盛，五臟六腑得以滋潤，腸腑通利，大便則解。

3.4 溫腎散寒，潤腸開結(jié)

《景岳全書?秘結(jié)》有“治陽虛而陰結(jié)者，但益其火，則陰凝自化”，尊“治寒以溫藥”原則，寒燥陰結(jié)者屬虛寒，與脾腎二臟關(guān)系密切，只可予溫潤之品，忌大劑溫燥散寒以傷陰，使陽生無源，可選肉蓯蓉、肉桂、牛膝、核桃仁、當(dāng)歸等。《本草綱目》有“肉桂下行，益火之原，此東垣所謂腎苦燥，急食辛以潤之”，肉桂具有溫補(bǔ)腎陽、引火歸元之效，其性溫潤，有溫補(bǔ)腎陽而不傷陰之功。腸腑虛寒，血行不暢，寒凝血瘀，阻滯氣機(jī)，腸道閉澀，大便難下，常用當(dāng)歸以甘溫養(yǎng)血、活血潤腸。核桃仁甘溫，歸腎、肺、大腸經(jīng)，具有溫補(bǔ)下焦虛元、潤腸通便功能，乃藥食兩用之品，老年陽虛便秘患者可常食用。另外，在溫補(bǔ)陽氣同時(shí)酌以少量枳殼、橘紅、升麻、澤瀉等行氣與升清降濁之品，助腸腑陰結(jié)自散。臨床可合濟(jì)川煎加減益火除陰，使陽氣復(fù)盛，溫煦腸腑，腸腑傳導(dǎo)有力，糟粕下傳，便秘自解。

4 典型病例

患者，男，74歲，有慢性支氣管炎病史40年、吸煙史50年余，2019年8月21日就診。2018年4月因“咳嗽、咳痰3月”于外院發(fā)現(xiàn)“右肺占位病變、縱膈淋巴結(jié)腫大、肝臟占位病變”，行穿刺活檢病理示“右肺腺癌”，予3周期“培美曲塞＋順鉑”化療后因Ⅳ度消化道反應(yīng)不耐受而改予?？颂婺岚邢蛑委煛?019年4月無誘因胸背部疼痛難忍，嚴(yán)重影響夜間睡眠，癌痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分9分，經(jīng)疼痛滴定后予口服鹽酸羥考酮緩釋片40 mg，1次/12 h，疼痛控制可，NRS評(píng)分2～3分，1周后患者逐漸出現(xiàn)大便難解、三五日一行，初用乳果糖口服液、番瀉葉顆粒可緩解，后無改善?？滔拢捍蟊愀稍镫y解、四六日一行，每次排便時(shí)間較長(zhǎng)，欲解而不得，氣短乏力，胸悶，干咳少痰，鼻腔干燥，自汗，惡風(fēng)，偶感頭痛、頭暈，失眠健忘，納差，小便正常，舌質(zhì)黯紅、邊有齒痕，苔薄白少津，脈沉細(xì)澀。中醫(yī)診斷：便秘，證屬氣陰兩傷。治以益氣滋陰、潤燥通便。方用補(bǔ)中益氣湯合增液湯加減：炙黃芪40g，火麻仁30g，麥冬15g，黨參30g，法半夏10g，白術(shù)15g，苦杏仁10g，當(dāng)歸10g，玄參10g，生地黃10g，炒柴胡5g，陳皮10g，炙升麻5g，茯苓10g，甘草5g。7劑，每日1劑，水煎，分3次溫服。

2019年8月28日二診：排便時(shí)間及周期縮短、三四日一行、便質(zhì)變軟，胸悶、氣短、乏力改善，納差，舌淡紅，苔薄白，脈象較前有力。守方加炒麥芽30g、焦山楂10g、炒雞內(nèi)金10 g以增強(qiáng)健脾消食之力，加桃仁10 g以活血通便，繼服7劑。

2019年9月9日三診：大便正常、一二日一行，氣短、乏力明顯改善，頭暈頭痛改善，飲食好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈象緩和?？紤]患者肺脾氣虛已久，且需繼續(xù)口服鹽酸羥考酮緩釋片，故守方去生地黃、玄參、苦杏仁，改黃芪為30g，加山藥20g。繼服7劑善后。

按：本案患者年老且長(zhǎng)期有肺系疾病，癌毒留滯肺部耗傷正氣，再服用芳香溫燥走竄阿片類藥物及泄下通便番瀉葉、乳果糖等，致大便干燥難解、乏力、胸悶、干咳少痰、頭暈、鼻腔干燥、納差等，結(jié)合其舌脈象，辨證為氣陰兩虛、升降失常、腸腑不通。故予補(bǔ)中益氣湯合增液湯加減益氣滋陰，兼升清降濁；肺脾氣虛，不能布散津液，聚而為濕，故加茯苓健脾淡滲利濕而不傷陰；苦杏仁、法半夏降肺胃氣，有利于增強(qiáng)腸腑傳導(dǎo)之力，與柴胡、升麻配伍使氣機(jī)升降有序；火麻仁為能潤腸通便而補(bǔ)脾陰；氣能生血、行血，氣虛日久可致血虛、血瘀，加桃仁增強(qiáng)養(yǎng)血活血以榮養(yǎng)腸腑，且仁類富含脂肪，有潤腸通便之效。待氣機(jī)升降調(diào)整后，加焦三仙增強(qiáng)健脾消食之力以促進(jìn)氣血生成，后天之氣得以充養(yǎng)。

5 小結(jié)

阿片類藥物不良反應(yīng)性便秘常使患者不能耐受而致自行停藥，依從性差，導(dǎo)致癌痛控制不佳和阿片類藥物耐藥，已成為臨床常見而棘手問題?，F(xiàn)代中醫(yī)從阿片類藥物的性味論治便秘，與《素問·至真要大論篇》“塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因”的思想基本一致。筆者根據(jù)阿片類藥物芳香溫燥特點(diǎn)，從燥論治，并結(jié)合臟腑陰陽屬性及喜惡不同，臨證辨治取得較好療效。