勞金泉，屈 翔，李華倩，盧 霞

（柳州市工人醫(yī)院兒科 廣西 柳州 545027）

膿毒癥是指感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，由于炎癥介質(zhì)的瀑布式釋放，血漿和局部組織存在大量致炎因子及抗炎因子，易導(dǎo)致器官和組織損傷，引起多器官功能不全甚至多器官功能衰竭。故早期阻斷炎癥反應(yīng)進展或有效清除循環(huán)的炎性介質(zhì)是防治全身炎癥反應(yīng)綜合征及多器官功能衰竭的關(guān)鍵。應(yīng)用血液凈化技術(shù)，能有效清除炎癥介質(zhì)，促進病情恢復(fù)。本文就兒童膿毒癥行連續(xù)性腎臟替代治療時，應(yīng)用局部枸櫞酸鈉抗凝的療效及安全性進行評價。

1.兒童膿毒癥CRRT治療時抗凝現(xiàn)狀

連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous renal replacement therapy, CRRT）是一種連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)，對臟器起支持作用的血液凈化技術(shù)?？鼓荂RRT治療的必備條件，目的是維持CRRT管路的正常運行，在出血與血凝塊形成之間尋求平衡點[1]。膿毒癥患者因大量炎癥因子的釋放激活凝血系統(tǒng)，約50%～70%出現(xiàn)凝血功能紊亂。目前兒童CRRT常用抗凝方法有全身肝素抗凝、低分子肝素抗凝、無肝素抗凝、局部枸櫞酸鈉抗凝等。肝素抗凝易出血、肝素誘導(dǎo)性血小板減少、肝素耐藥等，只適用于無出血傾向患者的抗凝。低分子肝素抗血栓活性較強，且出血風(fēng)險相對較低，但過量無法拮抗。無肝素抗凝在有活動性出血時可短時間使用，長時間使用極易凝血堵管。

2.局部枸櫞酸鈉抗凝優(yōu)勢

局部枸櫞酸鈉抗凝在外周CRRT管路中，通過螯合血液中鈣離子，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，達到抗凝目的。被螯合的鈣離子，通過靜脈回輸端輸注鈣劑進行補充。枸櫞酸血液正常濃度0.07～0.14 mmol/L，抗凝的理想濃度通常為3～4 mmol/L，螯合后的枸櫞酸鈣可通過濾器部分清除，剩余的輸入體內(nèi)，主要經(jīng)肝臟、骨骼肌、腎臟皮質(zhì)等部位細胞的線粒體中通過三羧酸循環(huán)代謝為碳酸根和離子鈣，當(dāng)停止輸入枸櫞酸0.5 h后，枸櫞酸即被完全代謝，濾器后離子鈣濃度反映抗凝的充分性，應(yīng)綜合協(xié)調(diào)枸櫞酸及血流量，以及臨床病情發(fā)展演變情況，采用個體化的治療方案使濾器后離子鈣維持在0.25～0.35 mmol/L之間[2-3]。治療的第一小時，因為細胞內(nèi)外的鈣離子交換，會使血漿中游離鈣濃度增加，導(dǎo)致血塊堵塞的風(fēng)險明顯增高，因此第一小時內(nèi)可適當(dāng)提高枸櫞酸的輸注用量[4]。外周血離子鈣濃度反應(yīng)抗凝的安全性，用于評估低鈣血癥和枸櫞酸蓄積，故最好維持于生理濃度（1.0～1.2 mmol/L）之間。也有作者使用非蛋白結(jié)合鈣濃度與總鈣濃度比值指導(dǎo)補鈣，該比值維持在0.83時，治療效果較好[5,6]。濾器后的游離鈣離子濃度多根據(jù)血氣分析的離子鈣指標得出，結(jié)果有可能會延遲，也需要較多的采血量。近年使用通過試紙法快速檢測游離鈣離子濃度，結(jié)果更快捷，明顯減少外周血的損耗[7]。

針對膿毒血癥伴高危出血患者，分別使用枸櫞酸鈉抗凝及低分子肝素抗凝相比較，治療后血尿素、肌酐水平均顯著降低，但枸櫞酸組顯著低于低分子肝素組；低分子肝素組TT、PT、APTT顯著升高，而枸櫞酸組未發(fā)生顯著變化；兩組Fib水平、電解質(zhì)水平和pH和肝功能指標（ALT、TBiL）均未發(fā)生顯著變化。在兩組濾器凝血發(fā)生情況及濾器使用壽命對比，枸櫞酸組出血發(fā)生率和濾器凝血發(fā)生率顯著低于低分子肝素組，枸櫞酸組濾器平均使用壽命顯著高于低分子肝素組，分別為（55.25±21.75）h和（27.58±16.35）h[8]。故在這幾種抗凝方式中，枸櫞酸的抗凝效果不低于低分子肝素，而在長時間使用CRRT治療時甚至優(yōu)于低分子肝素，濾器的使用壽命明顯延長，出血風(fēng)險明顯降低[9]。枸櫞酸鈉抗凝過程監(jiān)測鈣離子及血氣分析、電解質(zhì)，較監(jiān)測凝血功能容易，所需采血量及治療成本均較低。

局部枸櫞酸鈉抗凝不影響凝血功能，在危重癥患者應(yīng)用，具有出血風(fēng)險低、體外抗凝效果佳、安全有效靈活的特點，相比全身應(yīng)用肝素或低分子肝素，均有明顯優(yōu)勢，尤其適用于有出血傾向的危重癥患者。枸櫞酸鈉抗凝可有效改善患者的凝血功能及主要生化指標，減少出血事件的發(fā)生率，所獲得的血液凈化效果更好，對血液內(nèi)毒素的清除作用更加明顯。對于膿毒癥患兒病情變化快，常存在血小板減少、凝血功能障礙及活動性出血等，行CRRT治療的抗凝，如果沒有枸櫞酸鈉抗凝的禁忌，建議使用局部枸櫞酸鈉抗凝[10]。

3.局部枸櫞酸鈉抗凝不良反應(yīng)

局部枸櫞酸鈉抗凝常見的副作用包括代謝性堿中毒、代謝性酸中毒（枸櫞酸堆積或肝及骨骼肌功能失調(diào)）、低鈣血癥、高鈣血癥（游離鈣控制不好或輸注鈣過多）、高鈉血癥（使用高滲的枸櫞酸鹽溶液）、低鎂血癥（與枸櫞酸螯合）[11]，以及心律失常（快速鈣丟失）[12]。而枸櫞酸堆積則易發(fā)生于嚴重循環(huán)性休克、肝功能衰竭、線粒體功能失調(diào)[13]。對兒童危重癥患者使用局部枸櫞酸抗凝安全性及效果的研究，與全身應(yīng)用肝素抗凝進行比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者死亡率類似，兩組患者均出現(xiàn)高血容量的跡象，肝素組輸血量較多，醫(yī)療費用也較大，血塊堵塞致管路失效以肝素組明顯高于枸櫞酸組[14]。嬰幼兒及新生兒為避免發(fā)生乳酸堆積及代謝并發(fā)癥，可通過乳酸堆積的標記物（總鈣濃度/游離鈣濃度＞2.5）進行評價，治療時同時避免枸櫞酸負荷超過1.7 mmol/（h·kg-1），并且最好保持血流量超過9 mL/（min·kg-1）[15]。只要合理的監(jiān)測血氣及電解質(zhì)，枸櫞酸抗凝不會對患者機體內(nèi)環(huán)境造成不利影響，不會破壞患者體內(nèi)的酸堿、水電解質(zhì)平衡，不影響凝血功能，因此，兒童膿毒癥CRRT治療時，應(yīng)用枸櫞酸抗凝尤為適用，目前臨床上也開展了相關(guān)的治療工作。

4.總結(jié)

綜上所述，盡早行CRRT治療是控制膿毒癥的關(guān)鍵，選擇恰當(dāng)?shù)目鼓绞侥鼙Ｕ螩RRT順利進行。局部枸櫞酸鈉抗凝能減少患兒出血風(fēng)險，改善濾過膜的生物相容性，增加濾器的使用壽命，是兒童膿毒癥行CRRT治療比較理想的抗凝方式。