文/李斌 陽晚吟（.川北醫(yī)學院；.南充市中心醫(yī)院）

臨床見習是將理論知識與臨床實踐相結合的教學環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)醫(yī)學生向臨床醫(yī)生轉變的重要階段，在這一階段，如何教學生將所學的各科理論知識綜合應用于臨床是臨床教學的重點。以往的臨床教學法重知識的傳播，輕思維方式的培養(yǎng)，導致學生學習興趣低，教學效果差[1]。因此，本科室在普外科臨床見習過程中探索應用基于臨床診治流程的PBL教學方法，學生反應良好，初步取得了成效，現總結如下。

一、基于臨床診治流程的PBL教學方法特點

以問題為基礎PBL（Problem Based Learning）教學法，是1969年Howard Barrows 教授首創(chuàng)的一種新的教學模式。它強調以學生主動學習為主，提倡以問題為基礎的討論式教學和啟發(fā)式教學，近年來，國內外教育學家對PBL 的實踐表明這是一種明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學方法的教學模式[2-4]。我科在具體實施該教學法時，探索以臨床診療流程為主線，進行啟發(fā)式提問及指導，把學員置于真實的臨床疾病診治情境中, 讓學員成為該情境的主人, 自己運用所學的知識去分析問題、解決問題，同時進一步學習解決難題所需的知識,從而培養(yǎng)學員正確的臨床思維。整個教學過程必須把握臨床程序這個主線，給予學員較為清晰的診斷、治療全貌。其教學環(huán)節(jié)包括課前準備、病史采集分組討論、模塊化的啟發(fā)式討論、自由提問、教師總結等環(huán)節(jié)。

二、以問題為基礎，以疾病診療流程為主線的教學法具體實施方法

（一）課前準備

共8個教學班，每個教學班10~15人，將見習的學生分為若干個討論小組，每組3～5 人，采取自由組合或隨機分配的原則。在見習學生到科室報道時, 先簡單介紹在普通外科見習的內容及教學模式。然后選擇較典型的臨床病例, 如直腸癌、胃癌、急性闌尾炎、腸梗阻、腹股溝疝等, 以臨床收治病人的形式，現場向學生示范病史采集的技巧及正規(guī)的體格檢查等臨床基本操作，并提醒學生經常容易犯的錯誤，例如學生病史采集過程無主見，被患者牽著鼻子走；病史采集過程思維混亂、東拉西扯等情況。舉例說明病史采集必須就患者某個主要癥狀展開詢問，比如患者訴便血，我們就需詢問大便的顏色、量、形狀、有無膿血、有無腹瀉、惡心嘔吐、腹部串樣疼痛、乏力、消瘦等一系列具有邏輯關系的臨床表現。

（二）病史采集及小組討論

經前面的現場示范后，安排學生深入病房向患者采集病史、查體,不許翻閱病案，教師在一旁觀察學生存在的不足，但不要進行干預。各小組就患者的主訴、現病史、查體及輔助檢查、初步診斷、鑒別診斷，需進一步完善的檢查、下一步治療方案等展開討論，達成共識后，在互動討論過程中由一人匯報，其他成員補充。

（三）模塊化的啟發(fā)式討論

所謂模塊化啟發(fā)式討論，就是將討論分為病史匯報、初步診斷及診斷依據、鑒別診斷、需要進一步完善的相關檢查、下一步治療方案等幾個模塊，首先教師提出啟發(fā)性問題（問題必須以疾病的診治流程為主線，同時問題與問題需具有一定的邏輯關系），提問后讓每位學生給出自己的答案及其理由，然后討論，在討論過程中予以引導，一個模塊得出結論后進入下一個模塊。

1.病史匯報模塊

先由學生代表進行病史匯報，學生進行自由討論，教師進行引導性提問。例如，學生代表匯報完病史后，教師提問：主訴是否正確？問題在哪里？需要怎么樣修改？主訴及現病史的特點是什么？通過具體病例啟發(fā)式的提問及討論，學生掌握了主訴是患者就診的主要原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時間，而不是患者所有的不適。

接下來現病史的討論，既是臨床見習的難點，也是重點，只有正確的臨床思維，才能寫出優(yōu)秀的現病史，可以毫不夸張地說，現病史就是學生臨床思維的真實寫照。因此在本模塊中提問必須以培養(yǎng)學生的臨床思維為目標，啟發(fā)學生掌握正確的病史采集技巧及病史采集過程的臨床思維。例如當患者主訴便血時，教師提問：常見的消化道出血部位是哪些？上消化道出血與下消化道出血有哪些區(qū)別？感染性出血和非感染性出血癥狀上有哪些不同？常見消化道出血疾病及伴隨癥狀？通過具體病例啟發(fā)式的提問及討論，學生掌握了當患者主訴便血時，首先想到可能是上消化道出血、下消化道出血、血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病，甚至呼吸系統(tǒng)疾病引起等，接下來的病史采集就應該詢問出血的量、顏色、與大便的關系，有無膿血、有無出血傾向、有無咳嗽，既往有無肝炎、潰瘍等病史，初步判斷出血部位及原因；待基本判斷出血部位及原因后，重點詢問是否存在某一類疾病的變化，例如考慮消化道腫瘤時，就需進一步詢問大便形狀的變化，有無腸梗阻的表現，有無消瘦等情況，腹部專科檢查及直腸指檢應作為體檢的重點。通過具體病例啟發(fā)式的提問及討論，學生掌握了疾病診斷的臨床思維，對其他疾病的學習達到觸類旁通的作用。

2.初步診斷及診斷依據模塊

通過上述的討論，患者的診斷方向基本明確，但要得出診斷結果，還需具有歸納分析的能力，因此這是本模塊重點訓練的內容。教師提問：該患者的初步診斷是什么？診斷依據是什么？通過啟發(fā)式的提問及討論，學生掌握了疾病的初步診斷需從患者年齡、發(fā)病緩急、主要病史特點、重要陽性體征、既往病史及輔助檢查等方面收集證據。大部分疾病都有診斷的金標準，當患者存在確診性的特點，一條就可以明確診斷，但是診斷過程不能忘記疾病本身的并發(fā)癥及患者本身并存的疾病。

3.鑒別診斷模塊

鑒別診斷是臨床思維的重要組成部分，也是評估一個醫(yī)生工作水平高低的重要組成部分，也是學生學習的難點，一個優(yōu)秀的臨床醫(yī)生可以通過病史及查體就能初步明確患者疾病。見習中的學生往往單刀直入地診斷某種疾病，而忽略了對一類疾病共性和個性的掌握，因此在臨床見習中注意培養(yǎng)學生的發(fā)散思維，對某一癥狀及體征盡量啟發(fā)學生回想起所有可能的疾病。例如對一個以腹部包塊為主訴的患者，教師提問：有哪幾類疾病會出現腹部包塊（提示從解剖部位啟發(fā)學生討論）？各類疾病有哪些特點？通過上述發(fā)散式思維，學員掌握了常見的腹部腫塊可能是炎癥、腫瘤、寄生蟲、梗阻及先天發(fā)育異常等。腫塊可位于腹壁、腹腔內或腹膜后。炎性腫塊多有疼痛伴低熱，消化道腫瘤多有消化道出血及不全性腸梗阻癥狀，通過比較各類疾病的自身特點與該患者的發(fā)病特點，最終確定初步診斷。

4.需完善的輔助檢查

輔助檢查，是當今醫(yī)療的重要手段，用好輔助檢查能起到事半功倍的效果，如毫無目的亂開檢查，即不能明確疾病的診斷，反而增加了患者的負擔。所以本模塊的主要目的是通過提問引導學生正確地使用輔助檢查，以及掌握常見輔助檢查的適應證及優(yōu)缺點。教師提問：為明確診斷需進一步做哪些檢查？這些檢查有哪些優(yōu)缺點？為什么不選其他檢查？通過上述討論，學生掌握了常見輔助檢查的適應證、優(yōu)缺點及該患者的具體應用。

5.下一步治療方案模塊

前期的臨床工作都是為了給予患者最佳的治療，患者治療結局的好壞與治療方案的優(yōu)劣密切相關，治療是臨床工作的重中之重，引導學生學習掌握正確治療方案也是臨床見習工作的重心。外科疾病大部分需要手術干預，掌握手術指征是外科醫(yī)生的基本功。教師循治療流程提出如下問題進行討論：目前該患者怎樣處理？有無手術指征？術前需做哪些準備？手術方式有哪些？術中需注意哪些問題？術后怎樣處理？術后注意哪些問題？本次治療結束是否就意味著治療完畢？以普外科常見的疾病直腸癌為例，通過上述啟發(fā)式討論，學生掌握了術前要糾正患者的貧血、電解質紊亂、控制心肺等疾??；只要直腸癌診斷明確就是手術指征，但要根據患者有無合并完全性腸梗阻、腫瘤位置高低、患者一般情況等選擇手術方式及手術時機，術中要注意淋巴結清掃及正常器官的保護；術后要注意防止并發(fā)癥及維持水電解質及營養(yǎng)平衡等；本次出院后治理并未結束，還需根據病檢結果決定是否放療、化療等其他治療，以及長期隨訪等內容，隨訪中發(fā)現問題的處理原則等。通過上述討論，學生從總體上對直腸癌的治療有了完整的認識，掌握了如何將課本知識運用于臨床。

（四）學生自由提問

通過上述討論，學生對疾病的診治流程有完整的認識，對其過程的思維模式有了初步的認識。但是疾病的診治本身就是很復雜的一個問題，短時間接受大量的知識及一種新的思維方式，大多數學生不能完全接受。所以，見習結束前留10分鐘自由提問的時間，幫助學生及時解決疑問是非常重要的，這可以鞏固學生對臨床思維的把握。

三、教學效果

與傳統(tǒng)的教學相比，我們運用基于臨床診治流程的PBL教學方法后在多方面提高了教學效果：①提高了學生學習的興趣，幾乎所有學生都樂于接受此種教學方法，通過教師的引導和同學間的討論，對疾病的診治流程有了清晰的認識，同時認識了自身的不足，明確了以后學習的重點。②培養(yǎng)了學生的臨床思維能力?；谂R床診治流程的PBL教學方法，將學生置于真實的臨床疾病診治情境中,通過主動分析，模擬疾病的診治過程，培養(yǎng)了學生的臨床思維能力。③提高解決問題的能力?；谂R床診治流程的PBL教學方法，要求學生通過臨床思維方式，將所學的知識運用臨床，通過具體疾病的診治，顯著提高了分析和解決問題的能力，對既往知識的理解也更加深刻，同時更豐富了學生的知識結構。④培養(yǎng)了學生的溝通能力及合作意識。從小組成員間的分工到小組之間的討論，均要求學生具備與人溝通及相互協助的能力，為培養(yǎng)學生以后良好的醫(yī)患溝通能力及團隊合作精神奠定了基礎。

四、實踐體會

基于臨床診治流程的PBL教學法，通過臨床真實病史所呈現出的病情及變化，引導學生運用所學習的知識，分析疾病診治流程中的各個問題，最后作出正確的診斷，并制定治療方案。通過回答疾病診治過程中一系列的問題，從而掌握臨床思維方法。該教學法對帶教老師的素質要求高，必須以學生為中心，教師為引導，培養(yǎng)學生自主學習、發(fā)現問題及解決問題的能力，突破了傳統(tǒng)的教學思想和模式，實現了由以教師為中心向以學生為中心的轉變[5]，激發(fā)學生學習的積極性和創(chuàng)造性，值得在普外科見習教學中推廣。