孫鑫洲

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院麻醉科 浙江 杭州 310003）

神經(jīng)外科手術(shù)容易導致圍手術(shù)期明顯出血[1]。在神經(jīng)外科手術(shù)過程中如何減少出血以及采取有效措施預防貧血的相關(guān)并發(fā)癥是神經(jīng)外科和麻醉科醫(yī)生一直思考的問題。1904年，美國神經(jīng)外科醫(yī)生哈維庫欣首次描述了使用充氣止血帶和高頻電刀在神經(jīng)外科手術(shù)過程中的止血效果，并且提出了術(shù)中自體血回輸?shù)臉?gòu)想[2]。另外，控制性降壓可以減少術(shù)中失血，同時為手術(shù)提供較好的視野條件。關(guān)于神經(jīng)外科手術(shù)的預后和貧血之間的關(guān)系一直都是手術(shù)和麻醉醫(yī)生所關(guān)注的問題。本文旨在回顧神經(jīng)外科手術(shù)圍手術(shù)期貧血及相關(guān)處理措施，并確定圍手術(shù)期血液保護策略，減少神經(jīng)外科手術(shù)患者的失血和輸血以及術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥。

1.貧血在神經(jīng)外科手術(shù)患者中的情況

人腦具有高代謝需求，對血液供應有很強的依賴。由于顱腔內(nèi)容積相對固定，主要通過改變血流速度調(diào)節(jié)腦組織血液供應。在急性貧血期，通過代償性心血管和腦血管改變維持氧輸送平衡，同時伴隨心排出量的增加并且優(yōu)先分布到腦循環(huán)[3]。在健康志愿者中，血紅蛋白濃度在5.0～6.0 g/dL之間，貧血可引起明顯的認知功能障礙[4]。急性腦損傷后，自身調(diào)節(jié)機制受損可能使貧血引起的腦功能障礙的血紅蛋白的閾值提高。神經(jīng)外科手術(shù)中貧血的發(fā)生率因人群和手術(shù)而異，擇期顱腦手術(shù)中，中重度貧血（即血細胞比容小于30%或血紅蛋白濃度小于9.0 g/dL）的發(fā)生率為2.7%[5]。在神經(jīng)外科危重癥患者中，高達50%的重型顱腦損傷和47%的蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者存在貧血。諸多研究支持神經(jīng)外科患者貧血是腦血管痙攣、神經(jīng)功能不良和死亡率增加的獨立危險因素[4-5]。

2.輸血在神經(jīng)外科患者中的意義

輸血是治療貧血和出血的主要手段，輸血的療效被大多數(shù)人認為是理所當然的，實際上在改善患者預后方面缺少科學證據(jù)的有效支持。盡管血液供應有限，且輸血過程中伴隨著相關(guān)風險，過度輸血仍然存在[6]。輸血的作用主要體現(xiàn)在增加血容量、提高血液黏稠度和改善血液氧運輸能力等[7]。

研究報道，各種類型神經(jīng)外科手術(shù)中同種異體輸血的比例為1.7～5.4%[6]。創(chuàng)傷性腦損傷性貧血是重度顱腦損傷的常見病，可導致腦氧輸送減少，繼發(fā)性腦損傷。顱腦損傷患者紅細胞輸注的閾值存在爭議[8]，回顧性分析635例孤立性重癥顱腦損傷患者，觀察者評估了血紅蛋白水平與死亡率之間的關(guān)系，38%的患者在住院期間接受了紅細胞輸注治療，5 d內(nèi)平均血紅蛋白值低于10.0 g/dL，死亡率增加了2倍[9]。上述研究結(jié)果提示，對顱腦損傷患者的貧血提供有效的輸血策略至關(guān)重要。

輸血是貧血引起器官功能障礙的主要治療方案，同時輸血也可能會增加死亡率[5]。輸血引起的不良反應表現(xiàn)為溶血性輸血反應、發(fā)熱、過敏、輸血相關(guān)性肺損傷和循環(huán)超負荷等。這些并發(fā)癥可能導致呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、傷口感染、敗血癥、心功能不全、和死亡率增加等。綜上所述，輸血前必須權(quán)衡貧血和輸血的相對風險和益處。根據(jù)現(xiàn)有的依據(jù)，神經(jīng)外科患者血紅蛋白濃度9.0～10.0 g/dL范圍時可考慮輸血，高于10.0 g/dL時，輸血治療可能與血栓形成和增加出血等不良后果相關(guān)，低于9.0 g/dL時，貧血相關(guān)并發(fā)癥的可能性將增加[10]。

3.如何有效地減少神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期的貧血發(fā)生率和輸血措施

3.1 圍手術(shù)期抗凝藥物的使用

恰當?shù)难罕Ｗo應識別和糾正潛在的凝血病，包括適當?shù)販p少或禁止抗凝藥物的使用。顱腦損傷后急性創(chuàng)傷性凝血病與不良預后相關(guān)，應該對該類患者進行鑒別和明確的管理。對于顱腦出血同時口服抗凝藥物治療心房顫動的患者，糾正凝血功能障礙尤為重要。研究表明，顱內(nèi)出血患者入院4 h內(nèi)國際標準化比值逆轉(zhuǎn)至＜1.3，或者收縮壓小于160 mmHg可以降低顱內(nèi)血腫的擴大速度[11]。

3.2 圍手術(shù)期非甾體抗炎藥的使用

在圍手術(shù)期應減少藥物引起的凝血功能障礙。非甾體抗炎藥具有抗血小板功能，可增加顱內(nèi)手術(shù)后血腫形成的風險，在神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期應盡量避免使用[12]。部分神經(jīng)外科患者可能從抗凝治療過程中獲益，例如有癥狀的頸動脈狹窄患者。對有癥狀且頸內(nèi)動脈狹窄程度大于50%的患者前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)前接受乙酰水楊酸和氯吡格雷雙重抗血小板治療的患者，復發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)性病變的概率減少且不增加圍手術(shù)期出血的風險[13]。在仔細考慮患者風險和獲益的情況下，可慎重給予相應患者進行適當?shù)目鼓委煛?/p>

3.3 圍手術(shù)期鐵劑的使用

神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期貧血的診斷應盡早明確，及時糾正可逆性原因所致的貧血。缺鐵性貧血診斷相對比較容易，對于擇期手術(shù)，可采用口服鐵劑療法；對于限期手術(shù)，可考慮使用靜脈注射鐵劑。排除缺鐵性貧血，應進行慢性腎病的篩查以及是否存在營養(yǎng)不良等情況。對于已經(jīng)排除營養(yǎng)不良性貧血的患者，可考慮使用紅細胞生成素刺激劑，例如促紅細胞生成素。

3.4 圍手術(shù)期自體輸血策略的采用

在擇期手術(shù)中，術(shù)前采用貯存式自身輸血，可以減少某些患者同種異體輸血的可能，例如接受心肺轉(zhuǎn)流術(shù)的患者[14-15]。在神經(jīng)外科手術(shù)中，對于貯存式自身輸血的臨床應用及證據(jù)有限。稀釋式自身輸血是目前美國麻醉協(xié)會圍手術(shù)期血液管理實踐指南所倡導的一種血液保護技術(shù)，但在神經(jīng)外科手術(shù)中的臨床應用和證據(jù)是有限的。回收式自身輸血通常用于心臟、大血管以及脊柱外科手術(shù)，然而，在顱內(nèi)手術(shù)過程中使用回收式自身輸血的文獻非常少。神經(jīng)外科手術(shù)過程中使用回收式自身輸血的障礙可能包括腫瘤細胞在血液中的傳播、難以估測手術(shù)患者的出血量以及手術(shù)醫(yī)生主觀評估不需要等[16]。盡管缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持，在腦動脈瘤或血管腦膜瘤手術(shù)時，預判可能大量失血，可在顱內(nèi)手術(shù)過程中使用回收式自身輸血技術(shù)。

4.結(jié)論

貧血在神經(jīng)外科患者中較為常見，大腦對低灌注和低氧供特別敏感，貧血可能與繼發(fā)性腦損傷風險增加有關(guān)。輸血是常用的治療手段，然而，輸血本身也存在風險。目前還沒有神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期輸血指南。在神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期，輸血維持較高的血紅蛋白閾值（＞9.0 g/dL）是為了降低繼發(fā)性腦損傷的風險；但輸血維持高血紅蛋白閾值（＞10 g/dL）可能與血栓形成或出血增多相關(guān)。針對于不同的個體，應考慮具體情況以及是否伴發(fā)其他疾病。圍手術(shù)期，需關(guān)注患者的凝血功能、有無貧血及貧血的類型，通過鐵劑或促紅細胞生成素糾正貧血，同時盡量避免使用非甾體消炎藥。根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果，術(shù)前不建議進行貯存式自身輸血，術(shù)中可考慮使用稀釋式自身輸血和回收式自身輸血。