敬 晉

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院<捷爾醫(yī)院>眼科 重慶 401120）

視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生原因與孔源性視網(wǎng)膜脫離有直接的關(guān)系，疾病的發(fā)生大多是因?yàn)椴Ａw變性、視網(wǎng)膜變性、玻璃體后脫離。一旦出現(xiàn)玻璃體后脫離之后，玻璃體牽拉眼球轉(zhuǎn)動(dòng)的時(shí)候就會(huì)伴有閃光感。如果是因?yàn)橐暰W(wǎng)膜小血管撕裂導(dǎo)致的玻璃體積血，那么患者就會(huì)出現(xiàn)比較明顯的臨床癥狀[1]。如果患者是因?yàn)椴Ａw積血所致的視網(wǎng)膜裂孔，就會(huì)增加患者發(fā)生孔源性視網(wǎng)膜脫離的機(jī)會(huì)，若患者沒有得到有效的治療，不但會(huì)影響患者的日常生活，嚴(yán)重甚至?xí)?dǎo)致患者失明，對(duì)身體健康產(chǎn)生較大的威脅。因此，針對(duì)玻璃體積血所致的視網(wǎng)膜裂孔患者而言，盡早實(shí)施有效的治療方式對(duì)疾病的恢復(fù)起著關(guān)鍵性作用[2-3]?；诖?，本文回顧分析了我院2019年6月—2021 年1 月收治的58 例玻璃體積血的視網(wǎng)膜裂孔患者，所有患者均應(yīng)用激光治療，并取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019 年6 月—2021 年1 月收治的58 例（58只眼）玻璃體積血的視網(wǎng)膜裂孔患者，其中男性23 例，女性35 例，年齡41 ～76 歲，平均年齡（59.24±3.22）歲，病程1 ～17 d，平均（13.22±1.59）d，視力0.1 ～1.0，平均（0.5±0.2）。玻璃體積血的分級(jí)為：Ⅰ級(jí)15 只眼（占比25.86%），Ⅱ級(jí)30 只眼（占比51.72%），Ⅲ級(jí)13 只眼（占比22.41%）；視網(wǎng)膜裂孔均在顳側(cè)與顳上方。其視網(wǎng)膜裂孔0.5 ～2.5 PD，其中的圓形裂孔的有44 只眼（占比75.86%）,不規(guī)則形裂孔14 只眼（占比24.14%）；在玻璃體中或者視網(wǎng)膜前發(fā)現(xiàn)圓形，呈透明狀孔蓋的有32 只眼，占比55.17%，其孔蓋大小與視網(wǎng)膜裂孔比較接近。發(fā)現(xiàn)跨越裂孔或者裂孔邊緣小血管的有35 只眼，占比60.34%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過臨床三面鏡視力、眼壓、眼底彩色照像、超聲以及FFA 等常規(guī)檢查后確診首發(fā)癥狀為玻璃體積血的視網(wǎng)膜裂孔[4]；②對(duì)激光治療簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在眼部外傷病史；②患有糖尿病患者。

1.2 方法

選擇儀器為：眼科多波長(zhǎng)固體激光治療機(jī)，生產(chǎn)廠家為：1073 West 1700 North, Logan, Utah, 84321,USA，注冊(cè)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)為：YZB/USA 5498-2012，規(guī)格型號(hào)為：Vision One，電壓為：220 VAC，單相，電流為8 A，頻率為：50 Hz。

術(shù)前給予患者應(yīng)用復(fù)方托吡咔胺進(jìn)行散瞳，應(yīng)用奧布卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉，在全視網(wǎng)膜鏡下給予患者進(jìn)行激光治療。先在裂孔的邊緣做一排整齊的光凝斑，隨后在圍繞著裂孔做2 ～3 排的光凝斑。每2 個(gè)光斑相連但不融合，光斑的直徑在200 ～300 μm，其曝光時(shí)間為0.2 s，輸出功率為100 ～250 mW，光凝的反應(yīng)為Ⅲ級(jí)反應(yīng)激光斑，呈白色光斑反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)裂孔邊緣與跨越裂孔的小血管后，直接針對(duì)小血管壁進(jìn)行光凝。每個(gè)光凝斑應(yīng)該疊加覆蓋在小血管壁上，其光斑的直徑在200 ～300 μm，曝光時(shí)間為0.2 ～0.3 s，輸出功率為200 ～400 mW，光凝的反應(yīng)為Ⅲ級(jí)反應(yīng)激光斑，呈白色光斑反應(yīng)。針對(duì)裂孔出現(xiàn)翹起或者裂孔周圍視網(wǎng)膜淺脫離的患者，適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大光凝的范圍，并且追加光凝，一直到淺脫離完全消失?；颊呓?jīng)過激光治療1 ～8 周后，3 ～6 個(gè)月、12 個(gè)月分別到院進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

激光治療1 ～8 周后，觀察患者視網(wǎng)膜裂孔邊緣及其裂孔周圍的視網(wǎng)膜是否發(fā)生隆起，患者的玻璃體積血是否全部吸收或者有無新鮮出血。術(shù)后3 ～6 個(gè)月觀察患者視網(wǎng)膜裂孔周圍的光凝斑色素是否形成且均勻，視網(wǎng)膜淺脫離是否完全消失。術(shù)后12 個(gè)月觀察患者視網(wǎng)膜裂孔邊緣以及跨越裂孔小血管閉塞情況。

2.結(jié)果

2.1 治療1 ～8 周后臨床療效

58 只患眼中，有56 只眼（占比96.55%）未再發(fā)生玻璃體積血以及視網(wǎng)膜脫離，其裂孔周圍的一部分光凝斑色素顯示比較清晰。有2 只眼（占比3.45%）發(fā)生了玻璃體積血以及視網(wǎng)膜脫離，其中1 只眼玻璃體積血吸收之后再次進(jìn)行激光光凝治療，另1 只眼進(jìn)行了玻璃體切割手術(shù)治療，在術(shù)中可見裂孔周圍存在視網(wǎng)膜脫離情況。

2.2 治療3 ～6 個(gè)月后臨床療效

患眼玻璃體積血癥狀基本完全吸收，其光凝斑色素呈灰黑色改變，比較清晰。視網(wǎng)膜裂孔的邊緣不是很清晰，周圍的視網(wǎng)膜未發(fā)生隆起，跨越裂孔的小血管基本消失。

2.3 治療12 個(gè)月后臨床療效

患眼玻璃體積血癥狀全部吸收，其光凝斑色素已經(jīng)均勻的覆蓋在了裂孔與周圍視網(wǎng)膜，原視網(wǎng)膜裂孔邊緣與跨越裂孔的小血管完全消失。

3.討論

玻璃體積血發(fā)生的原因比較復(fù)雜，臨床上對(duì)于玻璃體切割手術(shù)在治療非糖尿病視網(wǎng)膜病變性玻璃體積血術(shù)后的病因中分析顯示，其中視網(wǎng)膜裂孔是最主要的發(fā)生原因[5]。有相關(guān)研究顯示，在發(fā)生玻璃體積血或者玻璃體漂浮患者的病例資料中，其視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生率可以達(dá)到14%左右，而有一半的視網(wǎng)膜裂孔患者，術(shù)前通過檢查都是可以發(fā)現(xiàn)的。玻璃體積血在早期階段，其玻璃體積血大多呈比較小的弧形、條形或者是邊界不清晰的帶狀，會(huì)遮擋住一部分的視網(wǎng)膜，上半部分的視網(wǎng)膜比較清晰，因此，如果上半部分發(fā)生了視網(wǎng)膜裂孔很容易被發(fā)現(xiàn)，本次研究選取的病例視網(wǎng)膜裂孔均位于顳上象限與顳側(cè)，由此可見，玻璃體積血的視網(wǎng)膜裂孔大多數(shù)都可以在出現(xiàn)癥狀后的短時(shí)間內(nèi)或者手術(shù)之前明確診斷，可以為早期激光治療提供有利的參考依據(jù)[6]。

近些年，多波長(zhǎng)固體激光治療在治療玻璃體積血的視網(wǎng)膜裂孔中已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，在發(fā)現(xiàn)裂孔之后開始實(shí)施早期治療，可以有效封閉裂孔，預(yù)防視網(wǎng)膜脫離，不但可以避免玻璃體手術(shù)，還能促使患者的視力盡快恢復(fù)。但是，在相關(guān)報(bào)道中并沒有明確的指出跨越裂孔或者裂孔邊緣小血管進(jìn)行光凝治療，而且也有學(xué)者認(rèn)為綠光治療不適合在玻璃體積血的視網(wǎng)膜裂孔的患者中應(yīng)用，因?yàn)樵诎l(fā)生玻璃體積血之后，綠光不能在視網(wǎng)膜上形成光斑。但本文結(jié)果顯示，玻璃體積血在早期階段，只要可以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔，并且裂孔周圍的視網(wǎng)膜是清晰可見的，應(yīng)用激光治療就可以在裂孔周圍形成一個(gè)有效的光斑。如果視網(wǎng)膜裂孔因?yàn)椴Ａw積血被遮擋，任何激光也很難治療[7]。相反，因?yàn)榧す庵委煂?duì)血紅蛋白吸收率比較高，其光凝跨越裂孔或者裂孔邊緣小血管的時(shí)候，不但可以封閉小血管，并且也可以減少光凝治療過程中再次出血。

激光治療視網(wǎng)膜裂孔是預(yù)防與治療視網(wǎng)膜脫離、封閉視網(wǎng)膜裂孔的主要方式之一。在本次研究中總結(jié)，激光治療效果比較理想的關(guān)鍵在于以下原因：（1）早：患者在明確診斷之后應(yīng)立即進(jìn)行激光治療，因?yàn)椴Ａw積血彌漫在整個(gè)玻璃體或者已發(fā)生視網(wǎng)膜脫離后，激光治療達(dá)不到理想的效果。（2）找：因?yàn)椴Ａw積血發(fā)生的時(shí)間比較短，大多數(shù)都發(fā)生在視網(wǎng)膜前，很容易被發(fā)現(xiàn)?？梢宰尰颊吒鼡Q體位，以便發(fā)現(xiàn)病灶的位置，盡快實(shí)施治療，以免再次發(fā)生玻璃體積血或視網(wǎng)膜脫離范圍擴(kuò)大，給患者增加痛苦程度。

綜上所述，首發(fā)癥狀為玻璃體積血的視網(wǎng)膜裂孔患者，應(yīng)用激光治療取得了較好的效果，可以有效預(yù)防視網(wǎng)膜脫離與玻璃體積血再次發(fā)生，有效避免了患者進(jìn)行玻璃體切割手術(shù)。