文/陳健，譚書德，胡文躍，王應(yīng)

上皮樣血管內(nèi)皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma,EHE）是一類起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞的腫瘤，其惡性程度介于血管瘤和血管內(nèi)皮瘤之間，以發(fā)生在軟組織較多，發(fā)生于肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma,HEHE）較為罕見[1]。2013年世界衛(wèi)生組織將其歸入惡性腫瘤，其臨床表現(xiàn)及實驗室檢查無特異性，臨床診斷十分困難[2]?，F(xiàn)報道1例病理確診而兩次CT檢查均誤診的肝臟多發(fā)HEHE，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對該病的認(rèn)識。

1 病例資料

患者女性，56歲，因反復(fù)雙下肢水腫3月余入院。3月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，呈對稱凹陷性，累及膝關(guān)節(jié)以下，晨輕暮重，無活動后心累、氣促，無心悸、胸痛、呼吸困難，無顏面紅斑、光過敏，無口腔潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛，無精神萎靡、懶言、少語，無厭油、納差、皮膚鞏膜黃染，無尿頻、尿急、尿痛，無夜尿增多，無多飲、多尿、消瘦、多食等不適，未重視及相應(yīng)的治療。但水腫持續(xù)存在，院外自行購買利尿劑處理后療效欠佳，近1周出現(xiàn)腹脹不適，現(xiàn)為進(jìn)一步治療就診我科，遂門診以 “水腫”收入我科住院治療。既往體質(zhì)一般；30+年前患肺結(jié)核，已治愈；4年前因脾血管瘤于我院肝膽外科行手術(shù)治療；否認(rèn)“慢阻肺、冠心病、慢性腎病”等慢性病史；否認(rèn)有“肝炎、瘧疾、結(jié)核”等傳染病史；否認(rèn)輸血及血液制品史；否認(rèn)食物及藥物過敏史；否認(rèn)其他重大外傷史；預(yù)防接種史不詳；五官、呼吸、消化、泌尿、內(nèi)分泌、神經(jīng)、精神系統(tǒng)無陽性體征。

實驗室檢查：堿性磷酸酶（AKP）35.00U/L，總蛋白44.0 U/L，白蛋白28.30 U/L，球蛋白15.70 U/L，前白蛋白（PA）138.00mg/L，糖類抗原125（CA-125）122.50U/ml，其余實驗室檢查無明確異常。

影像檢查：患者在我院先后進(jìn)行了三次CT檢查，分別是2016年2月16日（CT上腹部平掃及增強(qiáng)掃描）、2020年6月4日（CT上腹部平掃及增強(qiáng)掃描）、2020年11月6日（CT全腹部平掃及增強(qiáng)掃描）。

（1）2016年2月16日CT片提示：脾臟體積增大，增強(qiáng)后其內(nèi)見大小約112×73mm的團(tuán)塊影、伴少許分隔狀影像，邊界欠清晰；動脈期強(qiáng)化不明顯，靜脈期、平衡期及延遲期持續(xù)明顯不均勻強(qiáng)化。肝臟未見明顯異常。CT診斷為脾臟血管瘤。

（2）2020年6月4日CT片提示：肝實質(zhì)內(nèi)多個低密度和稍低密度團(tuán)塊及結(jié)節(jié)影，邊緣欠清晰，增強(qiáng)持續(xù)性輕度強(qiáng)化，其內(nèi)低密度結(jié)節(jié)影未見強(qiáng)化。門靜脈期部分病灶可見類“暈環(huán)征”或“靶征”“血管征”“棒棒糖征”脾臟術(shù)后切除。腹膜后未見腫大淋巴結(jié)，腹腔未見積液征象。CT診斷為肝臟血管瘤。

（3）2020年11月6日CT片提示：肝實質(zhì)內(nèi)多個低密度和稍低密度團(tuán)塊及結(jié)節(jié)低密度灶，增強(qiáng)部分持續(xù)性輕度強(qiáng)化，延遲期基本呈低密度，部分結(jié)節(jié)未見強(qiáng)化；門靜脈期部分病灶見類“暈環(huán)征”或“靶征”“包膜收縮征”“血管征”“棒棒糖征”。與2020年6月4日片比較病灶顯增大、增多；盆腹腔內(nèi)及雙側(cè)胸腔新增少量積液。CT診斷為肝臟淋巴瘤；胸腔及盆腹腔積液。

病理檢查結(jié)果：肝臟穿刺后送檢物顯示肝組織中見空泡樣細(xì)胞增生。免疫組化：REG（+），CD31（+），CD34（-），EMA水腫（+），SMA（-），S-100（-），HMB45（-），MelanA（-），CK（-），CD68（-），Ki-67 5%（+）；診斷：肝臟穿刺結(jié)合免疫組化，符合EHE。

2 討論

2.1 概述

EHE多發(fā)生于軟組織、肺臟、骨骼、腦組織等器官，原發(fā)于肝臟極為罕見，病理以上皮瘤樣表現(xiàn)和血管內(nèi)皮組織來源為特征，介于肝臟血管瘤與血管肉瘤之間；發(fā)病率小于1/100萬，多見于中青年女性[2]。其病因目前尚無確切的說法，可能與口服避孕藥、造影劑的應(yīng)用、長期飲酒、肝臟的病變（包括肝損傷、肝炎、肝硬化等），此外還可能與長期接觸石棉、氯乙烯及二氧化釷等相關(guān)[3-4]。

2.2 影像表現(xiàn)與病理基礎(chǔ)

HEHE具有細(xì)胞內(nèi)血管腔的上皮樣瘤細(xì)胞并呈血管上皮標(biāo)志物染色陽性是HEHE的重要病理特征，腫瘤細(xì)胞主要位于外周，中心部分以纖維間質(zhì)成分為主，二者比例及排列方式致其影像表現(xiàn)不一，其主要的影像特征有“暈環(huán)征”或“靶征”“包膜收縮征”“血管征”“棒棒糖征”[4-5]。

“暈征”或“靶征”，此征象在MRI多見：其病理為病灶內(nèi)部中央為囊變壞死和小出血灶，中間為纖維化區(qū)與腫瘤區(qū)的水腫帶，外周為腫瘤與正常肝臟組織間的乏血供帶；表現(xiàn)為T2WI 及DWI 上病灶中央成高信號，其外見輕度高信號；增強(qiáng)后腫瘤早期周邊富含瘤細(xì)胞，血供相對豐富，表現(xiàn)為早期環(huán)形強(qiáng)化，而中心部分富含纖維組織導(dǎo)致對比劑流出受限而緩慢充填，表現(xiàn)為中心充填型強(qiáng)化；強(qiáng)化環(huán)其外見輕度高信號，病理上為水腫帶和腫瘤與正常肝臟間的纖維組織；綜合表現(xiàn)為“暈征”或“靶征”[5-6]。本例患者CT增強(qiáng)門靜脈期部分病灶可見類似“靶征”，因沒有進(jìn)行MRI檢查，“暈征”或“靶征”顯示不典型。

“包膜收縮征”：腫瘤細(xì)胞可浸潤閉塞肝竇和血管末梢造成自身變性壞死，使得細(xì)胞成分減少、間質(zhì)纖維區(qū)域擴(kuò)大、致密融合呈團(tuán)塊或條帶狀，牽拉肝包膜進(jìn)而導(dǎo)致肝包膜皺縮；表現(xiàn)為病灶相應(yīng)的肝臟輪廓不出現(xiàn)外膨，反而向內(nèi)凹陷[4-7]。本例患者位于肝臟右葉前上段與肝臟左葉內(nèi)側(cè)段的巨大病灶，相應(yīng)的肝臟輪廓反而向內(nèi)回縮。

“血管征”：此征象見于病灶相對較早的階段，早期侵犯血管以包繞為主，血管尚未完全閉塞，腫瘤內(nèi)部可見小的血管分支，在CT或者M(jìn)RI增強(qiáng)門靜脈期病灶內(nèi)可見明顯強(qiáng)化的細(xì)小血管影，與正常的門靜脈分支相比表現(xiàn)為雜亂無章[4-6]。本例患者于2020年6月CT檢查部分患者內(nèi)可見條形明顯強(qiáng)化雜亂血管影，即“血管征”。

“棒棒糖征”：是腫瘤侵犯血管的晚期表現(xiàn)，隨著病變進(jìn)展，腫瘤細(xì)胞成分減少，間質(zhì)纖維化區(qū)域擴(kuò)大。病理上可見瘤細(xì)胞向肝竇、門靜脈分支和終末肝靜脈呈舌狀浸潤生長，在終末肝靜脈和小葉間靜脈內(nèi)形成瘤栓[4-6]。CT及MRI增強(qiáng)影劑進(jìn)入及流出困難，表現(xiàn)為輕度持續(xù)強(qiáng)化。多數(shù)病例可見“棒棒糖”征——增強(qiáng)門靜脈期病灶周圍環(huán)形強(qiáng)化而內(nèi)部不強(qiáng)化，類似“糖果”，而門靜脈或肝靜脈分支達(dá)病灶邊緣類似“棒子”，二者結(jié)合就像一個“棒棒糖”。本例患者于2020年11月CT檢查可見多個病灶增強(qiáng)門靜脈期呈現(xiàn)“棒棒糖征”。

此外，對于腫瘤本身而言多數(shù)病例的強(qiáng)化趨勢呈現(xiàn)持續(xù)增強(qiáng)或漸進(jìn)性強(qiáng)化。其原因可能與隨著時間的推移，造影劑逐漸向腫瘤內(nèi)部的纖維組織內(nèi)滲透的緣故[7-8]。本例患者無論2020年6月與2020年11月病灶均表現(xiàn)為持續(xù)性強(qiáng)化。

2.3 鑒別診斷

HEHE主要與肝臟相對乏血供腫瘤鑒別，如：血管瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤、膽管細(xì)胞癌、乏血供肝細(xì)胞癌等。本例患者兩次均未得到確診，第一次因漸進(jìn)性強(qiáng)化被誤診為肝臟血管瘤，第二次因為病灶輕度較均勻的持續(xù)漸進(jìn)性強(qiáng)化而誤診為肝臟淋巴瘤。

肝臟血管瘤呈典型的“血池樣”強(qiáng)化，表現(xiàn)為動脈期病灶邊緣多發(fā)小斑狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，門靜脈期、平衡期及延遲期強(qiáng)化區(qū)逐漸向中央擴(kuò)大，延遲期呈基本均勻等、高密度/信號；同時在T*2WI呈明顯高信號即典型的“燈泡征”有利于二者的鑒別。而HEHE多呈輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化，MRI無“燈泡征”。本例患者因4年有脾臟血管瘤病史，今年第一次誤診為肝臟血管瘤[9]。

肝臟淋巴瘤的典型CT表現(xiàn)為體積較大的單發(fā)腫塊，輕度均勻強(qiáng)化或不強(qiáng)化的低密度腫塊，部分腫塊內(nèi)部可出現(xiàn)大片狀壞死，特點是壞死區(qū)域與實性區(qū)域分界清楚，實性區(qū)域呈輕度均勻強(qiáng)化或不強(qiáng)化。MRI上亦表現(xiàn)為信號均勻的T1WI低信號、T2WI及DWI高信號，增強(qiáng)掃描呈均勻輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化的軟組織腫塊[10]。

肝臟轉(zhuǎn)移瘤CT平時呈低密度影，無包膜下分布趨勢及肝包膜皺縮征，增強(qiáng)呈環(huán)形強(qiáng)化，無向心性充填。增強(qiáng)后多呈環(huán)形強(qiáng)化，典型表現(xiàn)為“暈征”[11]。

肝臟膽管細(xì)胞癌CT平時呈不規(guī)則低密度灶，增強(qiáng)后腫瘤內(nèi)部逐漸強(qiáng)化；MRI平掃的腫瘤形態(tài)與之相同,呈T1WI低信號、T2WI不均勻高或略高信號,大部分早期信號邊緣強(qiáng)化,延遲掃描后病灶呈漸進(jìn)性強(qiáng)化；病灶周圍可見擴(kuò)張的膽管影，增強(qiáng)后無強(qiáng)化[11]；部分肝臟邊緣膽管細(xì)胞癌也可出現(xiàn)“包膜收縮征”。但肝臟膽管細(xì)胞癌無“暈征”“血管征”“棒棒糖征”。

肝臟細(xì)胞癌多數(shù)為肝動脈供血，少數(shù)肝細(xì)胞由門靜脈供血而稱為乏血供肝細(xì)胞癌。乏血供肝細(xì)胞癌影像表現(xiàn)無特征性，多表現(xiàn)為動脈期強(qiáng)化不明顯，門靜脈病灶出現(xiàn)輕-中度強(qiáng)化，此外肝細(xì)胞癌患者多伴有AFP增高，而HEHE患者無AFP增高。

綜上所述，HEHE好發(fā)于無慢性肝病的中老年女性，影像上表現(xiàn)為包膜下分布為主的多發(fā)輕度強(qiáng)化病灶，“暈環(huán)征”或“靶征”“包膜收縮征”“血管征”“棒棒糖征”支持該病診斷。