史淑敏 萬 麗

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇南京 210006

目前，臨床對于妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）尚無特效治療方法，通常以控制血糖水平為主，降低不良妊娠結(jié)局風(fēng)險[1]。研究顯示，GDM患者對疾病認(rèn)知較差，疾病感知低下，不良情緒重，血糖控制情況欠佳，預(yù)后不佳[2]。疾病感知是指在個體受到疾病或健康威脅時對疾病的評價，是疾病過程中一種重要的認(rèn)知結(jié)構(gòu)[3]。因此，為GDM 患者采取合理的護(hù)理干預(yù)，對提高疾病感知，改善妊娠結(jié)局尤為必要。常規(guī)護(hù)理干預(yù)僅通過護(hù)理人員的健康宣教、發(fā)放手冊等方式提高GDM 患者認(rèn)知，患者自主性較差，疾病感知仍較低，血糖控制不佳[4]。智謀是指個體獨(dú)立完成日常事務(wù)或從外界獲得幫助的能力，可顯著提高個體處理應(yīng)激事件的能力[5]。研究指出，基于智謀理論的護(hù)理干預(yù)可改善癌癥患者負(fù)面情緒，提高疾病認(rèn)知，促進(jìn)良性預(yù)后[6]。因此，結(jié)合智謀理論的優(yōu)勢，或可將其應(yīng)用于GDM 患者的護(hù)理干預(yù)中，提高整體獲益。但目前尚未見相關(guān)研究，具體應(yīng)用價值尚不明確?；诖耍狙芯恐饕接懛治龌谥侵\理論的護(hù)理干預(yù)在GDM 患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下：1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2019 年1 月至2020 年1 月南京市第一醫(yī)院收治的100 例GDM 患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各50 例，全部患者及其家屬對本研究內(nèi)容知情同意。對照組年齡21～40 歲，平均（31.51±1.32）歲；分娩孕齡32～40 周，平均（36.43±1.41）周；初產(chǎn)婦32 例，經(jīng)產(chǎn)婦18 例；教育背景：初中及以下8 例，高中/中專15 例，大專及以上27 例。觀察組年齡21～40 歲，平均（27.56±1.34）歲；分娩孕齡37～39 周，平均（37.54±0.45）周；初產(chǎn)婦30 例，經(jīng)產(chǎn)婦20 例；教育背景：初中及以下10 例，高中/中專20 例，大專及以上20 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究實施獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①GDM 符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)糖篩查試驗確診；②單胎妊娠；③患者意識水平正常，可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有先兆流產(chǎn)史、先兆早產(chǎn)史；②有前置胎盤、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等；③伴有聽力、視力等障礙。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組 實施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容包括：①常規(guī)血糖監(jiān)測，7 次/d，包括三餐前30 min、三餐后2 h 和夜間血糖。②日常監(jiān)測患者基本情況，預(yù)防并發(fā)癥；監(jiān)測胎兒生長速度及發(fā)育情況。③合理飲食，在確?；颊呒疤旱暮侠頎I養(yǎng)攝入的同時，穩(wěn)定血糖在正常范圍。④合理安排患者的餐次，少食多餐、定時定量進(jìn)餐。⑤合理運(yùn)動，可選擇一種低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動。⑥護(hù)理人員對患者進(jìn)行常規(guī)健康宣教、常規(guī)心理疏導(dǎo)。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，實施基于智謀理論的護(hù)理干預(yù)。內(nèi)容包括（1）建立護(hù)理小組。組長由護(hù)士長擔(dān)任，組員包括1 名?？谱o(hù)士、3 名責(zé)任護(hù)士。依據(jù)智謀理論，與患者需求結(jié)合，制訂干預(yù)方案，邀請5 名護(hù)理學(xué)專家評議修訂干預(yù)方案，并擬定最終干預(yù)方案。（2）實施時間及頻率。每周五下午2∶00-3∶00，進(jìn)行講授，45 min/次，1 次/周，共進(jìn)行8 周。講授完畢后，再進(jìn)行約20 min 的答疑環(huán)節(jié)。（3）干預(yù)方案的具體內(nèi)容。①第1 次個人智謀：為患者介紹GDM 的發(fā)病機(jī)制、誘因等情況，并講解常見并發(fā)癥和預(yù)防措施；評估患者的心理情況，指導(dǎo)患者自行控制情緒。社會智謀：指導(dǎo)患者調(diào)整、應(yīng)對人際、社會關(guān)系等；指導(dǎo)患者及其家屬掌握合理飲食的方法。②第2 次個人智謀：評估患者可能出現(xiàn)的問題，如血糖控制不佳、低血糖等，并予以指導(dǎo)；提醒患者控制米飯、饅頭等主食進(jìn)食量，盡量不食用升糖指數(shù)高的水果。社會智謀：告知患者可在對治療方案、運(yùn)動方案等情況不清楚、不確定時，及時求助護(hù)士、醫(yī)生，利用護(hù)士、醫(yī)生等正式援助獲得專業(yè)指導(dǎo)。③第3～4 次個人智謀：傾聽患者訴說內(nèi)心痛苦，指導(dǎo)患者進(jìn)行正性自我暗示；適時利用情景模式引導(dǎo)患者回憶以前美好經(jīng)歷，促使患者積極努力。社會智謀：指導(dǎo)患者利用家屬、朋友及病友等非正式援助獲得居家生活和身心健康指導(dǎo)；幫助患者建立對抗疾病的希望，鼓勵患者接受自我。④第5～6 次個人智謀：以討論、講解為主要干預(yù)形式，為患者提供醫(yī)療信息支持，熟練運(yùn)用醫(yī)療技巧；播放GDM 日常管理視頻，鼓勵患者主動表達(dá)自己的感受和苦惱；引導(dǎo)患者探討自我認(rèn)知和行為重塑。社會智謀：指導(dǎo)患者利用簡單、直接等溝通技巧，可及時、準(zhǔn)確獲取與疾病、治療等相關(guān)的信息；加強(qiáng)家屬培訓(xùn)，叮囑家屬鼓勵、支持患者，多與患者分享日常生活中遇到的趣事、樂事，予以患者情感支持和情感寄托。⑤第7 次個人智謀：護(hù)理人員密切監(jiān)測患者血糖水平，觀察是否存在血糖波動的情況，以便更好地管理血糖。⑥第8 次個人智謀：主動詢問護(hù)士回院復(fù)診時間，護(hù)士多次向患者強(qiáng)調(diào)回院復(fù)診的重要性。社會智謀：定期隨診，如每個月對患者進(jìn)行電話隨訪1 次，了解患者近期情況，耐心解答疑慮和問題，再次強(qiáng)調(diào)飲食管理、運(yùn)動鍛煉等重要性，適當(dāng)心理疏導(dǎo)，滿足不同需求，以逐步提高疾病感知。兩組均干預(yù)至分娩時評估效果。

1.4 觀察指標(biāo)

①血糖控制情況：干預(yù)前、分娩時，采用三諾生物傳感股份有限公司的GA-7 型血糖儀檢測兩組的空腹血糖、午餐后2 h 血糖水平。②疾病感知和智謀評分：干預(yù)前、分娩時，采用疾病感知問卷（illness perception questionnaire，IPQ-R）[8]和智謀量表（rwsourcefulness scale，RS）[9]評估并比較兩組的疾病感知和智謀評分。IPQ-R：該量表共包括病程感知、控制感知、后果感知、理解感知、難預(yù)測感知、治療感知、情緒感知等7 個維度，38 個條目，每個條目采用5 級評分法，總分為0～190 分，分值越高疾病感知越好。RS：該量表共包括28 個條目，每個條目采用5 級計分法，總分為0～140 分，分值越高智謀越高。③妊娠結(jié)局：比較兩組妊娠結(jié)局情況，包括早產(chǎn)、胎膜早破、宮內(nèi)窘迫及巨大兒等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，全部計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗，若期望值＜5，采用連續(xù)校正卡方檢驗；以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖控制情況比較

干預(yù)前，兩組的空腹血糖、餐后2 h 血糖水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；分娩時，兩組空腹血糖、餐后2 h 血糖水平較干預(yù)前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組血糖控制情況比較（mmol/L，）

表1 兩組血糖控制情況比較（mmol/L，）

注：t1、P1 值為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 值為兩組分娩時比較

2.2 兩組疾病感知和智謀評分比較

干預(yù)前，兩組IPQ-R 和RS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；分娩時，兩組IPQ-R 和RS 評分均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組疾病感知和智謀評分比較（分，）

表2 兩組疾病感知和智謀評分比較（分，）

注：t1、P1 值為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 值為兩組 分娩 時比較；IPQ-R：疾病感知問卷；RS：智謀量表

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較

兩組早產(chǎn)、胎膜早破、宮內(nèi)窘迫及巨大兒等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較[例（%）]

3 討論

目前，臨床對于GDM 尚無針對性治療方案，常通過胰島素補(bǔ)充治療和運(yùn)動鍛煉等干預(yù)手段維持患者血糖水平處于正常范圍，降低并發(fā)癥風(fēng)險[10-11]。GDM 常規(guī)護(hù)理干預(yù)雖可獲得一定的效果，但由于患者受教育程度、家庭差異等原因，疾病認(rèn)知普遍較差，負(fù)面情緒重，干預(yù)效果欠佳，患者預(yù)后風(fēng)險仍較高[12-13]。

智謀理論指個體獨(dú)自應(yīng)對事務(wù)的能力及無法應(yīng)對時可從外界尋找?guī)椭哪芰Γ渲饕譃閭€人智謀、社會智謀兩個部分[14]。智謀理論作為一種認(rèn)知-行為技巧的訓(xùn)練，可幫助患者面對應(yīng)激事件時的能力，改善面對應(yīng)激事件的態(tài)度[15-16]。有研究證實，乳腺癌患者經(jīng)基于智謀理論的護(hù)理干預(yù)可有效改善患者健康狀況[17]。由此推測，可將智謀理論應(yīng)用于GDM 的護(hù)理干預(yù)中，可對維持患者血糖穩(wěn)定，改善預(yù)后意義重大。

本研究結(jié)果顯示，分娩時，觀察組空腹血糖、餐后2 h 血糖水平低于對照組，提示基于智謀理論的護(hù)理干預(yù)可更加有效促進(jìn)GDM 患者血糖恢復(fù)正常，并維持其在正常范圍內(nèi)?；谥侵\理論的護(hù)理干預(yù)中的個人智謀干預(yù)可引導(dǎo)患者挖掘自身潛在的外在資源，指導(dǎo)患者如何合理控制血糖，促進(jìn)血糖恢復(fù)[18]。并且，基于智謀理論的護(hù)理干預(yù)中的社會智謀干預(yù)可采用疾病、治療等知識講解方式提高患者的疾病認(rèn)知度，強(qiáng)化自身在疾病恢復(fù)中的作用，提高應(yīng)對能力，進(jìn)一步促進(jìn)患者的血糖恢復(fù)[19-20]。本研究結(jié)果還顯示，分娩時，觀察組IPQ-R 和RS 評分高于對照組，提示基于智謀理論的護(hù)理干預(yù)更有利于提高GDM 患者的疾病感知和智謀水平。究其原因：基于智謀理論的護(hù)理干預(yù)會開展健康教育，更利于提高GDM 患者的疾病認(rèn)知，提高疾病感知和智謀水平，促使患者積極應(yīng)對疾病，改善預(yù)后[21-22]。并且，基于智謀理論的護(hù)理干預(yù)會對患者家屬進(jìn)行培訓(xùn)，使患者能夠得到來自社會及家庭的支持，豐富了患者的社會支持系統(tǒng)，促使患者矯正自我控制，調(diào)動自身潛能，提高應(yīng)對能力，進(jìn)一步提高疾病感知和智謀水平[23-24]。此外，本研究還比較了兩組的妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示兩組早產(chǎn)、胎膜早破、宮內(nèi)窘迫及巨大兒等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示基于智謀理論的護(hù)理干預(yù)對GDM 患者的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險影響不大，但仍略低于常規(guī)護(hù)理干預(yù)。分析原因可能是由于基于智謀理論的護(hù)理干預(yù)可提高GDM 患者智謀水平，使患者正確認(rèn)識疾病和并發(fā)癥，構(gòu)建解決問題技巧，主動搜集有助于問題解決的信息，并進(jìn)行自我監(jiān)管，更加有效維持GDM 患者的病情穩(wěn)定，維持血糖正常水平，改善妊娠結(jié)局[25-29]。

綜上所述，基于智謀理論的護(hù)理干預(yù)更加有效維持GDM 患者血糖穩(wěn)定，且有助于提高患者的疾病感知和智謀水平，促進(jìn)良性妊娠結(jié)局。