基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全成本核算相關(guān)問題探析

作者簡介：洪素好（1980-），女，漢族，福建廈門人。主要研究方向：公立醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)與績效管理。

摘要：近年來，隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人民生活水平日益提高，因而對(duì)于生活服務(wù)質(zhì)量有了更高的要求?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為我國社會(huì)公共服務(wù)體系中的重要組成部分，其服務(wù)質(zhì)量與人民的生活息息相關(guān)，因此有必要通過成本管理來促進(jìn)自身健康長遠(yuǎn)發(fā)展。為了有效提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理水平，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐漸將全成本核算體系引入到自身管理系統(tǒng)當(dāng)中，并且取得了一定成效。本文從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行全成本核算的重要意義、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全成本核算存在的問題，以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全成本核算體系的具體設(shè)計(jì)等角度，對(duì)本文論題進(jìn)行簡要分析闡述，希望能為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供一些參考建議。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu);全成本核算;問題探究

開展全成本核算工作是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理工作的重要改進(jìn)，對(duì)于控制成本、提高自身服務(wù)水平有著十分積極的作用。在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)形勢下，傳統(tǒng)成本核算模式已經(jīng)不能滿足如今的成本管理需求，應(yīng)當(dāng)采用全成本核算管理模式來進(jìn)一步提高成本管控能力，降低基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)營管理成本。然而由于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的缺乏，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在推行全成本核算工作過程中遇到了一些問題，比如成本責(zé)任不清、分配標(biāo)準(zhǔn)不合理等問題，因此有必要對(duì)以上問題進(jìn)行探討分析。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行全成本核算的重要意義

（一）有利于提高衛(wèi)生機(jī)構(gòu)競爭力

隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，市場競爭壓力也在不斷增大，患者越來越傾向于選擇醫(yī)療水平好、服務(wù)質(zhì)量高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行全成本核算管理工作，能夠幫助單位提高資源使用效率，降低運(yùn)營管理成本，進(jìn)而有充足財(cái)力推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的現(xiàn)代化設(shè)施建設(shè)，從而提高衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的市場競爭力。

（二）有利于提升衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平

推行全成本核算管理工作能夠有效提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)體系當(dāng)中的重要組成部分，與人民日常生活緊密相連，通過全成本核算工作，合理配置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部資源，盡可能滿足患者的服務(wù)需求，從而全面提升服務(wù)水平。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全成本核算存在的問題

（一）分配標(biāo)準(zhǔn)不合理

分配標(biāo)準(zhǔn)是影響全成本核算的重要因素之一，一旦分配標(biāo)準(zhǔn)不合理，則必然對(duì)全成本核算工作帶來負(fù)面影響，有可能出現(xiàn)財(cái)務(wù)管理混亂，責(zé)任無法落實(shí)等狀況。部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)受傳統(tǒng)管理方式的影響，其成本核算方法和標(biāo)準(zhǔn)依然沿用傳統(tǒng)方法和觀念，將成本核算工作的重心放在核算而非管理控制方面，因此導(dǎo)致成本管理工作的實(shí)際成效降低，當(dāng)產(chǎn)生成本費(fèi)用時(shí)也不能有效降低運(yùn)營成本，實(shí)現(xiàn)成本費(fèi)用的有效管控[1]。其次，由于部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏科學(xué)的分配標(biāo)準(zhǔn)，因而難以實(shí)現(xiàn)對(duì)成本核算目標(biāo)的合理拆分，進(jìn)而影響了后續(xù)成本控制工作的開展，導(dǎo)致成本分配工作無法取得應(yīng)有的成效。最后，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員由于采用的分配標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，使得成本核算的數(shù)據(jù)信息不具備必要的準(zhǔn)確性和合理性，無法為決策規(guī)劃活動(dòng)提供可靠的依據(jù)。

（二）成本責(zé)任不清

在傳統(tǒng)成本核算管理工作中，對(duì)于成本責(zé)任這一概念并不重視，而是通過對(duì)所有收支數(shù)據(jù)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際經(jīng)營狀況進(jìn)行大致了解。事實(shí)上，單憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理數(shù)據(jù)信息，難以準(zhǔn)確反映醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)營管理狀況，其原因在于沒有明確成本責(zé)任指向，數(shù)據(jù)信息無法精確與各部門的實(shí)際績效完全對(duì)應(yīng)起來，因而獎(jiǎng)懲制度也就不能有效落實(shí)。與此同時(shí)，部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)錯(cuò)誤地認(rèn)為成本核算工作應(yīng)當(dāng)全權(quán)交由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，與其他部門關(guān)系不大，再加上成本責(zé)任不清，導(dǎo)致職工工作責(zé)任意識(shí)較差，影響了實(shí)際工作的積極性。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也沒有將管理成本費(fèi)用的分?jǐn)偪紤]進(jìn)來，使得管理資金浪費(fèi)的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

（三）傳統(tǒng)分配方式的影響

傳統(tǒng)分配方式對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全成本核算工作造成了諸多負(fù)面影響，其主要表現(xiàn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏成本管理意識(shí)以及定價(jià)流程。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本核算管理工作中，成本核算工作開展的前提是內(nèi)部定價(jià)，它是全成本核算工作的開端，通過內(nèi)部定價(jià)的措施來實(shí)現(xiàn)單位內(nèi)部成本的轉(zhuǎn)移，進(jìn)而達(dá)到降低運(yùn)營管理成本的目的?？梢娽t(yī)療機(jī)構(gòu)要保證內(nèi)部定價(jià)的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，從而確保成本核算工作的高效完成。然而當(dāng)前部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)過于關(guān)注間接成本收益，對(duì)于內(nèi)部定價(jià)工作缺乏足夠關(guān)注，依然采用傳統(tǒng)分配方式，進(jìn)而造成成本核算工作結(jié)果失真，導(dǎo)致財(cái)政資金的不必要浪費(fèi)。

（四）全成本核算占績效權(quán)重弱化

全成本核算工作的質(zhì)量和效率直接影響到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理工作。全成本核算工作是由全體員工來完成的，員工的工作積極性對(duì)實(shí)際工作結(jié)果有著直接的影響，而因此全成本核算應(yīng)當(dāng)占據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核的最大權(quán)重。然而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員在績效分配工作時(shí)，過于重視各個(gè)科室的短期經(jīng)濟(jì)效益，而忽視了全成本核算和控制工作，使得各科室沒有對(duì)全成本核算工作引起高度重視，許多制度措施沒有落實(shí)到位，沒有起到控制成本的作用，對(duì)績效分配的公平性和公正性產(chǎn)生了一定影響。

（五）全成本核算工作人才不足

相對(duì)于規(guī)模較大的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，因?yàn)榛鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)模有限，限制了人才的引進(jìn)以及人員的流動(dòng)，出現(xiàn)核算工作人員嚴(yán)重不足。許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是由一人負(fù)責(zé)多項(xiàng)核算工作，由此導(dǎo)致財(cái)務(wù)人員成本核算專業(yè)理論認(rèn)識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，嚴(yán)重影響了全成本核算的開展和工作質(zhì)量。因此需要對(duì)全成本核算工作的開展需求進(jìn)行關(guān)注，結(jié)合全成本核算工作的需求，確定核算中的人才應(yīng)用數(shù)量與職業(yè)素質(zhì)需求。

三、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全成本核算體系的具體設(shè)計(jì)

（一）確定全成本核算目標(biāo)

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本核算工作受諸多因素影響，為了保障全成本管理工作取得預(yù)期效果，就要設(shè)立明確的全成本核算目標(biāo)，使其成為后期執(zhí)行工作的指導(dǎo)方向。全成本核算工作是一項(xiàng)較為復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，因此需要各個(gè)部門之間相互協(xié)調(diào)配合，發(fā)揮各部門的職能優(yōu)勢，確保全成本核算目標(biāo)高質(zhì)量完成。其目標(biāo)確定通常需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)在前期做好大量調(diào)研準(zhǔn)備工作，對(duì)外部市場環(huán)境進(jìn)行精準(zhǔn)分析，預(yù)測市場需求的未來走向，并結(jié)合自身長遠(yuǎn)發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)來完成全成本核算目標(biāo)的設(shè)立[2]。其次，全成本核算目標(biāo)需要符合三個(gè)原則：第一，被核算項(xiàng)目需要確保具有經(jīng)濟(jì)性和有效性，即核算工作帶來的經(jīng)濟(jì)效益大于消耗的運(yùn)營管理成本。第二，被核算目標(biāo)所得到的實(shí)際結(jié)果應(yīng)當(dāng)能作為決策方案的依據(jù)。第三，一旦發(fā)現(xiàn)被核算目標(biāo)出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)性和有效性問題，可以及時(shí)對(duì)其進(jìn)行調(diào)整和修改，即具備靈活性。

（二）全成本核算對(duì)象的劃分

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施全成本核算工作，主要是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最小的收益單位開展的，即科室和主診組，對(duì)于有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，最小核算單位可精確到個(gè)人，從而構(gòu)成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全成本核算的基本單元。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)可分為兩部分內(nèi)容，分別是基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，基本醫(yī)療具有收益性，其最小成本核算單元一般為門診科室，而基本公共衛(wèi)生服務(wù)具有公益性，以財(cái)政撥款為主要收入，以項(xiàng)目作為最小核算單元，比如建立居民健康檔案、健康教育、免疫規(guī)劃、婦幼保健、康復(fù)、老年人健康管理、慢病管理、精神疾病管理等。最小成本核算單元的建立對(duì)于全成本核算管理工作有著十分重要的意義，由于最小成本核算單元是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最基層管理層級(jí)，做好最小單元的全成本核算工作能夠極大提升整個(gè)單位核算工作結(jié)果的準(zhǔn)確性。其次，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)核算對(duì)象進(jìn)行明確劃分，比如人力資源成本、專用材料成本、運(yùn)營管理成本以及服務(wù)成本等對(duì)象，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善自身成本核算管理體系。

（三）全成本核算構(gòu)成的確定

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的兩大業(yè)務(wù)板塊—基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，其中基本公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用成本主要由國家財(cái)政撥款支持，其服務(wù)內(nèi)容免費(fèi)提供給城鄉(xiāng)居民，因此其成本主要根據(jù)財(cái)政項(xiàng)目撥款收支按各服務(wù)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)完成，而基本醫(yī)療的費(fèi)用成本則主要由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身承擔(dān)，其成本根據(jù)費(fèi)用類別進(jìn)行精確分類之后完成統(tǒng)計(jì)。在目前發(fā)展階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全成本核算數(shù)據(jù)信息結(jié)果需要與會(huì)計(jì)總賬的實(shí)際支出數(shù)據(jù)保持一致。事實(shí)上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)總賬的支出數(shù)據(jù)信息反映的是單個(gè)核算時(shí)期內(nèi)的成本費(fèi)用，并非實(shí)際的支出費(fèi)用，原因在于最小核算單元在開展實(shí)際工作過程中，會(huì)出現(xiàn)如使用材料和領(lǐng)取材料不同步的情況，導(dǎo)致成本費(fèi)用數(shù)據(jù)信息未能體現(xiàn)實(shí)際使用狀況，因而沒有滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本核算工作的實(shí)際要求。由此需要建立二級(jí)庫體系來輔助完成當(dāng)前全成本核算管理工作，并將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的物流信息作為全成本核算的重要參考依據(jù)，進(jìn)而得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)在單個(gè)核算周期所花費(fèi)的實(shí)際材料支出成本。此外，可借助信息系統(tǒng)建立所有業(yè)務(wù)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)庫，對(duì)業(yè)務(wù)產(chǎn)生的收入成本數(shù)據(jù)進(jìn)行收集錄入和審核，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入全面性的同時(shí)，保證成本原始數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性。

（四）全成本核算費(fèi)用的匯總

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行全成本核算管理工作，還應(yīng)當(dāng)將各核算單位全成本核算的費(fèi)用進(jìn)行匯總，從而對(duì)實(shí)際成本費(fèi)用支出有一個(gè)整體的認(rèn)識(shí)。在具體成本分類方面，可分為各核算單位的固定成本、實(shí)際勞務(wù)成本、辦公運(yùn)營成本以及科室宏觀成本。核算單元的固定成本一般是指固定資產(chǎn)所產(chǎn)生的成本，醫(yī)院要對(duì)各核算單元的資產(chǎn)進(jìn)行核查，摸清各核算單元資產(chǎn)狀況，以便分?jǐn)偣潭ㄙY產(chǎn)成本;實(shí)際勞務(wù)成本則是依照自身各核算單元的管理狀況，確認(rèn)當(dāng)前工作人員的崗位設(shè)置，從而準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)實(shí)際勞務(wù)成本，如人員的工資福利費(fèi)用、職工差旅費(fèi)以及科研費(fèi)用;辦公運(yùn)營成本是指水電、物業(yè)管理費(fèi)、衛(wèi)生耗材、辦公用品等成本;宏觀成本是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在控制和預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)所需的成本。在全成本核算工作開展的過程中，需要著重對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營管理所產(chǎn)生的支出費(fèi)用進(jìn)行精確核算，比如衛(wèi)生材料費(fèi)、管理人員費(fèi)用以及固定資產(chǎn)消耗費(fèi)用等。通過將最小核算單元的以上支出費(fèi)用的匯總，從而得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本核算費(fèi)用，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)找到合理的收支平衡線[3]。成本費(fèi)用可分為直接成本與間接成本，直接成本是指醫(yī)院在開展醫(yī)療檢查、治療等業(yè)務(wù)活動(dòng)中所產(chǎn)生的可直接計(jì)入核算單位的成本費(fèi)用;而間接成本是指開展業(yè)務(wù)活動(dòng)產(chǎn)生的除直接成本之外的費(fèi)用，這一部分的成本費(fèi)用是面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體，比如房屋場地、公共管理服務(wù)等方面所產(chǎn)生的費(fèi)用，這部分需按照合理的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分?jǐn)偂?/p>

（五）全成本核算績效制度的完善

全成本核算的工作重心是為了讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)單位的實(shí)際資源消耗有一個(gè)準(zhǔn)確清晰的了解，并將其數(shù)據(jù)信息作為成本效益分析和控制運(yùn)營管理成本的重要參考依據(jù)。為了加強(qiáng)全成本核算績效管理的作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員要通過合理的獎(jiǎng)金分配制度，調(diào)動(dòng)醫(yī)療工作人員參與全成本核算以及全成本控制的工作中來，自覺提高成本管理意識(shí)，促進(jìn)成本管控工作的順利開展。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門要與各科室緊密配合，結(jié)合實(shí)際運(yùn)營狀況制定科學(xué)完善的績效考核制度，并設(shè)定明確合理的消耗標(biāo)準(zhǔn)、考核標(biāo)準(zhǔn)以及獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)，其標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立要符合實(shí)際情況，不應(yīng)過低或過高，避免影響工作質(zhì)量或者打擊員工工作熱情。值得注意的是，成本支出需要基于預(yù)算計(jì)劃定額分配，并使成本管理工作與績效考核結(jié)合起來，成本管理產(chǎn)生的費(fèi)用也應(yīng)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本核算管理工作中。

（六）引進(jìn)人才，加強(qiáng)成本核算教育宣傳工作

首先，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)要對(duì)全成本核算工作高度重視，加強(qiáng)財(cái)務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，引進(jìn)能夠適應(yīng)于全成本核算工作的新型人才。需要注意的是，在基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，由于人員設(shè)置較為有限，財(cái)務(wù)人員普遍存在身兼數(shù)職的情況。因而，在進(jìn)行人才引進(jìn)工作時(shí)，考慮成本核算工作需求的同時(shí)，對(duì)于機(jī)構(gòu)中實(shí)際的財(cái)務(wù)工作人才應(yīng)用需求也不能有所忽視。要選擇具有較強(qiáng)綜合能力，同時(shí)對(duì)全成本核算工作具有深度認(rèn)識(shí)與理解的人才，憑借復(fù)合型專業(yè)人才滿足新時(shí)期基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全成本核算管理需求;其次，同時(shí)要在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各個(gè)部門中開展全成本核算教育宣傳工作，提升管理層及各業(yè)務(wù)科室對(duì)于全成本核算工作的重視程度，實(shí)現(xiàn)全成本控制水平的提升;最后，在有需求的情況下安排相關(guān)人員外出學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)或開展技能培訓(xùn)活動(dòng)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全成本核算工作水平的提升[5]。

四、結(jié)語

綜上所述，開展全成本核算管理工作能夠有效提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理水平，進(jìn)而提高自身成本管理能力，降低自身運(yùn)營管理成本費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康可持續(xù)發(fā)展。實(shí)際上，全成本核算工作是一項(xiàng)具有長期而又復(fù)雜的工作內(nèi)容，因此基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行制度建設(shè)以及方案規(guī)劃方面，要以單位的長期戰(zhàn)略目標(biāo)為核心參考依據(jù)，并結(jié)合實(shí)際管理工作需求，制定符合自身實(shí)際狀況的全成本核算制度體系，從而幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)又好又快發(fā)展。

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