冠脈無(wú)復(fù)流的危險(xiǎn)因素及治療

（天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科，天津 301700）

隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化，再加上現(xiàn)代人普遍缺乏運(yùn)動(dòng)，受情緒的影響，急性ST 段抬高型心肌梗死在臨床的發(fā)病率逐年升高，且呈年輕化發(fā)展，嚴(yán)重威脅現(xiàn)代人健康水平。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入常用于臨床，隨著臨床對(duì)心肌梗死疾病關(guān)注程度的加大，我國(guó)各地紛紛成立胸痛中心，再加上PCI 技術(shù)的不斷成熟，急性ST 段抬高型心肌梗死重建時(shí)間得以縮短，使得疾病的救治成功率得以提升[1]。然而部分患者雖然PCI 術(shù)后雖可重建心外膜血管血運(yùn)，但由各種原因使得局部缺血的心肌血流灌注不足情況頻頻發(fā)生，進(jìn)而出現(xiàn)心肌無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。研究顯示[2]，梗死相關(guān)血管開(kāi)通后，除內(nèi)膜夾層、血栓引起的血流受阻情況外，冠狀動(dòng)脈前向血流障礙TIMI 血流≤2 級(jí)，則為無(wú)復(fù)流，TIMI 血流3 級(jí)則表示血流正常。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)[3]，冠脈無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率高達(dá)10%～30%，冠狀動(dòng)脈微循環(huán)灌注障礙是冠狀無(wú)復(fù)流的主要發(fā)病機(jī)制，其使得心肌梗死面積擴(kuò)大，造成心功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，影響冠脈介入治療的效果。另有研究顯示[4]，患者實(shí)施PCI 術(shù)治療后可通過(guò)冠脈無(wú)復(fù)流現(xiàn)象了解患者的預(yù)后情況，為防治冠脈無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生，采取有效的防治措施是臨床亟待解決的問(wèn)題。冠脈無(wú)復(fù)流的機(jī)制臨床尚不明確，對(duì)于其不同機(jī)理，治療方式也不盡相同。本文從中西醫(yī)角度探討疾病的治療效果，旨在為臨床治療提供更多選擇及新的思路。

1 冠脈無(wú)復(fù)流的危險(xiǎn)因素

1.1 患者自身因素 年齡60 歲以上，性別、吸煙、合并心肌梗死與合并高血壓及糖尿病等慢性疾病均是引發(fā)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的危險(xiǎn)因素。徐佰達(dá)等[5]研究發(fā)現(xiàn)，年齡越大，患者基礎(chǔ)疾病越多，血管微循環(huán)越差，PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)越高。女性絕經(jīng)前，雌激素可保護(hù)血管內(nèi)皮，增強(qiáng)血管壁彈性，抑制血小板聚集，能起到抗炎及抗氧化的效果；女性絕經(jīng)后，體內(nèi)缺乏雌激素保護(hù)，行PCI 術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生率高于男性。吸煙會(huì)破壞血管內(nèi)皮功能，使得動(dòng)脈血管粥樣硬化，增加無(wú)復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)，且吸煙者發(fā)生冠心病是非吸煙者的3倍[6]。高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化互為因果，機(jī)體長(zhǎng)期處于高血壓狀態(tài)會(huì)損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血管硬化，增加無(wú)復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者心臟微血管基底膜明顯增厚，使得管腔變得狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張不規(guī)整，導(dǎo)致血管變性，使得心肌缺血及病變情況發(fā)生。同時(shí)，糖尿病患者的細(xì)胞功能發(fā)生改變，使得血管結(jié)構(gòu)及功能紊亂[7]。

1.2 病變因素 PCI 術(shù)前TIMI 血流分級(jí)≤1 級(jí)的患者術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生的概率明顯更高。對(duì)于術(shù)前TIMI血流分級(jí)≥2 級(jí)的患者，其血栓易自溶，梗死面積小，因此，血流被介入溶栓效果最佳[8]。病變長(zhǎng)度及血栓負(fù)荷：靶病變長(zhǎng)度高于11.67 mm 時(shí)會(huì)增加無(wú)復(fù)流情況發(fā)生率，可根據(jù)病變長(zhǎng)度了解斑塊負(fù)荷，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管血栓＞50%時(shí)，心肌血流灌注會(huì)下降。血栓直徑超過(guò)200 μm，冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)會(huì)受到影響，使其微循環(huán)受阻。長(zhǎng)病變的血管更易發(fā)生血栓，使得血管調(diào)節(jié)能力遭到破壞。

1.3 生化指標(biāo) 心肌壞死標(biāo)記物水平，如肌鈣蛋白和心肌酶與無(wú)復(fù)流情況的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)。同時(shí)，劉曉玲[9]研究顯示，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板體積、C 反應(yīng)蛋白及血糖等指標(biāo)可預(yù)測(cè)患者無(wú)復(fù)流情況。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，引發(fā)血栓，此種病理機(jī)制，血小板發(fā)揮重要組用，對(duì)無(wú)復(fù)流情況的發(fā)生起到關(guān)鍵效果。而血小板活性越強(qiáng)，其體積越大。炎癥也會(huì)引發(fā)心血管疾病，白細(xì)胞計(jì)數(shù)的增加，提示心臟血管損傷嚴(yán)重，因此，可通過(guò)白細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)術(shù)后無(wú)復(fù)流情況的發(fā)生。急性心肌梗死狀態(tài)下，白細(xì)胞升高以中性粒細(xì)胞為主要成分。

1.4 醫(yī)源性因素 及時(shí)采取治療措施，再灌注治療可提高疾病治愈率，而心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血會(huì)導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹及中性粒細(xì)胞阻塞情況發(fā)生。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，血栓與紅細(xì)胞結(jié)合，在球囊的擠壓下破損，進(jìn)而導(dǎo)致血栓發(fā)生，引發(fā)無(wú)復(fù)流情況。大部分灌注延遲主要是就診時(shí)間不及時(shí)及對(duì)疾病的認(rèn)知缺乏。因此，就診過(guò)程中有效溝通，促使患者盡快接受再灌注治療，有利于減少午無(wú)復(fù)流情況的發(fā)生，減少死亡率。介入手術(shù)操作會(huì)引發(fā)無(wú)復(fù)流情況發(fā)生，如實(shí)施冠狀動(dòng)脈介入術(shù)時(shí)，造影劑會(huì)引發(fā)血管痙攣，球囊擴(kuò)張及血流診斷會(huì)刺激心交感神經(jīng)，使得冠狀動(dòng)脈異常收縮，進(jìn)而引發(fā)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生[10]。

2 無(wú)復(fù)流的治療

2.1 抗栓治療 血小板聚集是導(dǎo)致無(wú)復(fù)流發(fā)生的機(jī)制之一，可見(jiàn)抗血小板治療十分重要。術(shù)前采用抗血小板藥物，如替格瑞洛，其為一種新型的ADP 受體阻滯劑，與血小板膜表面ADP 受體親和度高，與GPⅡb/Ⅲa 受體親和度差，使得纖維蛋白原無(wú)法與其結(jié)合，進(jìn)而起到抑制血小板聚集的效果[11]。如口服阿司匹林及氯吡格雷治療，此種雙抗治療方法，防止血小板聚集，改善紅細(xì)胞性能，抑制血小板受體與ADP結(jié)合，改善機(jī)體血流情況，促使大腦神經(jīng)元得以恢復(fù)，改善患者神經(jīng)缺損情況，減少動(dòng)脈的損傷，抑制環(huán)氧化酶的活性，抑制并減少頸動(dòng)脈斑塊的形成[12]。

2.2 抗炎治療 炎性因子水平升高會(huì)導(dǎo)致無(wú)復(fù)流情況發(fā)生，因此，減低炎性反應(yīng)十分重要。他汀類藥物在臨床使用范圍廣泛，能起到穩(wěn)定脂質(zhì)斑塊、減少炎癥反應(yīng)、改善血管內(nèi)皮功能的效果，對(duì)于防治術(shù)后無(wú)復(fù)流的情況，起到積極效果[13]。如阿托伐他汀鈣是一種常用降脂藥物，其為一種甲基戊二酸單酚輔酶A還原酶抑制劑，能抵抗血液粥樣凝固，降低血液濃度，促進(jìn)血液循環(huán)，減少血栓形成[14]；同時(shí)還能改善頸動(dòng)脈斑塊面積及厚度，使其逐漸變小，并改善血管內(nèi)皮功能。

2.3 擴(kuò)血管治療 血栓是導(dǎo)致無(wú)復(fù)流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)十分重要。硝普鈉可釋放大量一氧化氮，促使鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶得以激活，進(jìn)而提高血管平滑肌內(nèi)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷水平，對(duì)于術(shù)后的無(wú)復(fù)流情況療效顯著，被臨床作為無(wú)復(fù)流的一線藥物，受到臨床的高度認(rèn)可[15，16]。腺苷也可用于治療無(wú)復(fù)流，其通過(guò)激活嘌呤受體，促使平滑肌得以松弛，還能調(diào)節(jié)交感神經(jīng)傳遞，促進(jìn)血管舒張，但該種藥物在國(guó)內(nèi)使用較少。山莨菪堿、前列地爾用于擴(kuò)張血管在臨床使用范圍廣。近年來(lái)，腎上腺素用于治療無(wú)復(fù)流，其擴(kuò)張血管的效果強(qiáng)[17]。

2.4 器械輔助治療 臨床可采用血栓抽吸裝置及遠(yuǎn)端保護(hù)裝置減少無(wú)復(fù)流情況的發(fā)生，我國(guó)現(xiàn)階段以血栓抽吸裝置為主，其可改善冠狀動(dòng)脈血流，擴(kuò)張血管，疏通管道，有效減少無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生，但目前治療指南認(rèn)為，該種治療方法有一定的使用禁忌，只推薦血栓負(fù)荷較重的患者應(yīng)用[18]。血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置是在實(shí)施PCI 術(shù)的過(guò)程中，在靶病變遠(yuǎn)端放置一個(gè)保護(hù)裝置，可預(yù)防栓子游離到下游，預(yù)防碎片沖刷到遠(yuǎn)端微血管床，減少無(wú)復(fù)流情況的發(fā)生[19]。

2.5 中醫(yī)治療 有學(xué)者認(rèn)為無(wú)復(fù)流治療的根本在于活血化瘀通絡(luò)，而活血化瘀中藥能促進(jìn)擴(kuò)張動(dòng)脈擴(kuò)張，使得心肌耗氧量得以降低，抑制血小板聚集，起到抗凝的效果。單位中藥多能起到改善缺血心肌再灌注損傷、抗炎、抗血小板聚集及抗血栓的效果。急性心肌梗死患者再灌注后，采用丹參、人參、三七、黃芪等藥物，能起到保護(hù)血管內(nèi)皮功能，改善心肌微循環(huán)，提高心肌供氧量的效果[20]。其中，丹參能抑制血小板聚集，調(diào)節(jié)心肌代謝，調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞內(nèi)皮因子，增加冠脈血流量，改善炎癥因子水平，促進(jìn)細(xì)胞凋亡。人參中的皂苷可改善心肌缺血和缺氧，抗氧化，抑制心肌缺血再灌注損傷。三七能抑制氧化損傷，抑制血小板聚集，起到抗血栓的效果。丹紅注射液可降低無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，抑制白介素-6 等炎性因子的釋放[21]。部分學(xué)者認(rèn)為“陽(yáng)虛痰瘀”是無(wú)復(fù)流的主要病機(jī)，結(jié)合張仲景《金匱要略》中的“陽(yáng)微陰弦”理論，提出活血化痰法，以“溫”“通”為核心，治療的根本在于補(bǔ)氣益心、活血化瘀，使得心氣得充、元陽(yáng)得培，進(jìn)而導(dǎo)致陰霾自散，促進(jìn)血液循環(huán)。以“大氣”虧虛認(rèn)為是無(wú)復(fù)流的根本病因的醫(yī)家，認(rèn)為疾病以“升、舉、運(yùn)、轉(zhuǎn)”為核心，《金匱要略》記載，“‘大氣’一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，采用升陷湯加減治療，藥方中的黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻，可起到開(kāi)通玄府的效果，“以辛散結(jié)”，提出辛味藥能起到此種效果。熱毒、瘀血及氣機(jī)郁滯是玄府閉塞的主要因素，開(kāi)通玄府可起到清熱解毒及活血化瘀的效果[22]。

5 總結(jié)

急性心即梗死后冠脈無(wú)復(fù)流現(xiàn)象頻頻發(fā)生，不僅影響術(shù)后冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建效果，還使得患者的生活質(zhì)量得以降低，影響疾病預(yù)后。對(duì)無(wú)復(fù)流發(fā)生的危險(xiǎn)因素經(jīng)過(guò)系統(tǒng)分析，可降低無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，大部分學(xué)者認(rèn)為冠脈無(wú)復(fù)流是多種病理生理因素影響導(dǎo)致的結(jié)果，治療以抗血小板、抗凝、改善血管內(nèi)皮功能，改善血管微循環(huán)為主，中醫(yī)理論講究辨證施治，根據(jù)不同病機(jī)，優(yōu)化配伍，立足整體，多靶點(diǎn)治療，充分發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)。中西醫(yī)結(jié)合治療會(huì)是今后治療性心梗無(wú)復(fù)流的方向，也是現(xiàn)代中醫(yī)心血管人需要努力的方向。