陳華倫

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室，吉林 延吉 133000)

由于社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，交通事故傷等各種高能量引起的損傷發(fā)生增多，導(dǎo)致全身多處骨折的發(fā)生越來越多。多數(shù)患者常伴有嚴(yán)重的復(fù)合傷及各種并發(fā)癥的發(fā)生。因此快速治療，縮短手術(shù)時間，選擇合適而有效的手術(shù)配合流程至關(guān)重要。針對胸腔鏡輔助下肋骨骨折固定胸腔血塊清除聯(lián)合肩胛骨骨折固定術(shù)設(shè)定的手術(shù)流程，最大限度縮短手術(shù)時間及消毒鋪單多次，從而轉(zhuǎn)變手術(shù)體位造成患者多處神經(jīng)肌肉損傷，尤其是全身多處復(fù)合傷的患者?，F(xiàn)就此研究報告如下。

1 臨床資料：2019年至今共做了多根肋骨聯(lián)合同側(cè)肩胛骨骨折患者26例，男16例，女10例，平均年齡54歲左右。術(shù)中均采用消毒鋪單1次的側(cè)臥體位，手術(shù)時間平均2-3小時。出血量300-500ml。平均少住院2-3天。同比常規(guī)多處肋骨骨折固定術(shù)后，重新進行體位固定消毒鋪單再做肩胛骨骨折手術(shù)至少節(jié)省1小時左右，出血量減少200-300ml

2 結(jié)果：進行手術(shù)流程的設(shè)計，用于多根肋骨骨折聯(lián)合肩胛骨骨折手術(shù)配合中，優(yōu)化手術(shù)鋪單，符合無菌操作，縮短手術(shù)時間，節(jié)省變換體位引起的其他部位骨折移位，從而造成醫(yī)生手術(shù)復(fù)位困難，造成神經(jīng)肌肉原傷口牽拉過度損傷或出血等2次傷害。

3 手術(shù)流程設(shè)計

3.1 多根肋骨和肩胛骨骨折手術(shù)植入物的選擇：近幾年來，多根肋骨和肩胛骨骨折選用的固定系統(tǒng)可有多種，我院一般采用鎳鈦合金環(huán)抱器和重建鋼板固定方法。取得了滿意的效果。環(huán)抱器的選擇要根據(jù)患者肋骨的粗細選擇合適型號固定牢固。重建鋼板應(yīng)選用高質(zhì)量、型號合適的內(nèi)固定材料，如選擇鎖定鋼板，由于其冷鍛制造抗剪切、抗彎、抗疲勞能力增強[1],并且構(gòu)造更加合理,能替代肩胛骨承受人體大部分的應(yīng)力，有利于避免內(nèi)置物的斷裂[2]。

3.2 提高巡回護士手術(shù)流程的設(shè)計：(1)術(shù)前評估。此類患者多是復(fù)合傷，患者狀態(tài)差，一般在重癥病房比較多，術(shù)前1天進行術(shù)前訪視，查閱病歷，到患者床前了解患者病情，與患者或家屬溝通，了解有無其他合并傷，各臟器狀態(tài)如何。做好醫(yī)生溝通，了解手術(shù)方式及特殊準(zhǔn)備用物。設(shè)計好第2天手術(shù)患者的手術(shù)體位和注意事項。(2)術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前做好評估，設(shè)計最合理的手術(shù)體位固定，肋骨骨折和肩胛骨骨折均采用1次側(cè)臥位固定和鋪單，優(yōu)化縮短手術(shù)時間。進行2種聯(lián)合手術(shù)體位固定中合理安排，1次性進行消毒鋪單，完成2個手術(shù)。設(shè)計一個最簡便，最有利于患者，最大限度轉(zhuǎn)變減少手術(shù)體位，進行此手術(shù)流程。術(shù)中做好胸腔鏡、止血儀器及C臂機等儀器的設(shè)計安置與連接，試機備用。(3)手術(shù)體位設(shè)計。將患者接入術(shù)間建立靜脈通路，雙腔氣管插管進行全身麻醉，麻醉后進行漂浮體位手術(shù)的擺放。身體兩側(cè)用體位墊進行固定，可以做到胸科手術(shù)采用的側(cè)臥位和肩胛骨手術(shù)的側(cè)俯臥位的轉(zhuǎn)換，上肢放置在上肢臂板的支架上，靠近無菌區(qū)。(4)各種儀器設(shè)備的準(zhǔn)備。胸腔鏡放置在患者頭側(cè)，胸科手術(shù)醫(yī)生進行胸腔鏡輔助手術(shù)時方便及時觀察胸腔。C臂機放置在患者背側(cè)，有利于骨科醫(yī)生進行手術(shù)時隨時調(diào)節(jié)。手術(shù)用止血儀器、輸液加溫儀、血液回收機放置在患者前胸腹側(cè)，避免與C臂機操作時沖突。

3.3 提高洗手護士手術(shù)流程的設(shè)計：(1)手術(shù)無菌單鋪單的設(shè)計。2種手術(shù)要用一套無菌敷料，要設(shè)計好手術(shù)鋪單，同側(cè)上肢進行牽拉，肋骨骨折和肩胛骨骨折消毒同步進行，消毒后先進行胸科手術(shù)鋪單一層后，臂板上鋪無菌中單，將上肢套保護套放置在無菌單上，肋骨及肩胛骨手術(shù)區(qū)域均暴露，做肋骨骨折手術(shù)時，肩胛骨區(qū)域覆蓋無菌小單，肋骨骨折手術(shù)后反之暴露肩胛骨區(qū)域?；颊呦蚯皟A斜，上肢可以放置身體側(cè)面或根據(jù)手術(shù)需要牽引復(fù)位體位。(2)多根肋骨骨折患者一般出現(xiàn)胸廓異常，反常呼吸及多臟器損傷，我院現(xiàn)采用胸腔鏡輔助下進行小切口胸腔探查血塊清除，肺挫傷修補后，多根肋骨骨折取中間區(qū)做切口，進行分離骨折肋骨，避開神經(jīng)血管，進行復(fù)位選用型號適合的肋骨固定器進行固定，固定數(shù)量可根據(jù)復(fù)位后胸廓是否恢復(fù)正常，反常呼吸消失，未復(fù)位肋骨是否恢復(fù)原位。(3)肩胛骨骨折錯位比較嚴(yán)重，影響功能的一般需要手術(shù)。目前臨床上大多數(shù)肩胛骨采用Judet入路和肩胛骨外側(cè)緣入路，部分采用肩前方三角肌-胸大肌入路[3-5]。我院一般多采用肩胛骨外側(cè)緣入路，患者取側(cè)臥位，肩關(guān)節(jié)外展90°，切口自肩峰后緣沿肩胛骨外側(cè)緣走行，近端稍弧形，遠端直切口切開皮膚，皮下組織、淺筋膜、深筋膜至肌肉層，切斷附著于肩胛岡切口下部分三角肌向外牽開可暴露其下的岡下肌和小圓肌，分離后可顯露肩胛骨體部及頸部外側(cè)，進行剝離。[6]剝離時注意動脈與神經(jīng)的損傷，暴露出骨折端，進行復(fù)位，選擇長短合適的重建鋼板進行矯形固定。

4 結(jié)論：(1)胸腔鏡輔助下肋骨固定手術(shù)切口，手術(shù)時間，術(shù)中出血，術(shù)后胸腔引流量及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于切開手術(shù)傳統(tǒng)方法，它具有微創(chuàng)，節(jié)省時間，減少出血，恢復(fù)快等優(yōu)勢。(2)通過手術(shù)流程的設(shè)計應(yīng)用在多根肋骨骨折聯(lián)合肩胛骨骨折手術(shù)配合中，最大限度縮短手術(shù)時間及消毒鋪單多次，從而減少轉(zhuǎn)變手術(shù)體位造成患者多處神經(jīng)肌肉損傷，尤其是全身多處復(fù)合傷的患者。(3)術(shù)中儀器與體位的特殊性：因此手術(shù)需要的大型儀器多，患側(cè)上肢體位方向的變換次數(shù)過多，無菌敷料1次消毒鋪單，2個科室手術(shù)如何進行交接。這就需要手術(shù)室護士熟練掌握整個手術(shù)流程的設(shè)計和各儀器及環(huán)節(jié)的準(zhǔn)備與銜接，以免影響手術(shù)配合造成手術(shù)時間的延長。