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      人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后急性低血壓的相關(guān)因素分析與護(hù)理方案

      2021-11-29 05:11:14
      中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué) 2021年17期
      關(guān)鍵詞:止血帶低血壓總量

      徐 皎

      (遼寧省鐵嶺市健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)鐵煤總醫(yī)院,遼寧 調(diào)兵山 112700)

      在臨床中,TKA是應(yīng)用到對(duì)晚期關(guān)節(jié)類(lèi)疾病、膝關(guān)節(jié)功能性重建等有關(guān)患者進(jìn)行治療最為關(guān)鍵的一種手術(shù)方法,但是,接受這一手術(shù)的大多都是老年患者,其具有許多合并癥,且手術(shù)所引發(fā)的創(chuàng)傷較多,在圍術(shù)期中,會(huì)引發(fā)更高的風(fēng)險(xiǎn),有關(guān)并發(fā)癥對(duì)比普通骨科類(lèi)手術(shù)更高,而急性低血壓就是其中的一種[1]。所以,確定TKA引發(fā)急性低血壓有關(guān)的因素,并據(jù)此制訂出相對(duì)應(yīng)的護(hù)理方法,盡早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行處理,能夠最大限度地提升搶救的總成功率[2]。文章由2017年11月-2020年1月,擇選出我院收入的208例TKA病例,現(xiàn)在總結(jié)報(bào)告如下。

      臨床資料

      1 一般資料:由2017年11月-2020年1月,擇選出我院收入的208例TKA病例,參照不相同的護(hù)理方法,確定引發(fā)急性低血壓的有關(guān)原因,并據(jù)此給予相對(duì)應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。男患共143例、女患共65例;年齡:最大的到了87歲,最小的在50歲,均值(68.70±11.52)歲。

      2 方式:先對(duì)患者施予腰麻或是腰硬聯(lián)合麻醉,應(yīng)用1%的鹽酸羅哌卡因注射液(由河北一品制藥股份有限公司所出品,批準(zhǔn)文號(hào)即為國(guó)藥準(zhǔn)字H20173027,規(guī)格即為10ml:100mg)。對(duì)于腰麻患者,參照其體質(zhì)量、身高、年齡、麻醉平面等有關(guān)的情況,明確給藥總劑量,通常處于2-3ml這一范圍中;對(duì)于腰硬聯(lián)合麻醉患者,參照其麻醉平面,明確給藥總劑量,通常處于5-6ml這一范圍中。對(duì)應(yīng)用氣囊止血帶的患者,對(duì)其術(shù)肢借助驅(qū)血帶進(jìn)行驅(qū)血,壓力設(shè)定成60kPa。在膝關(guān)節(jié)正中切1個(gè)縱向的切口,由內(nèi)側(cè)髕旁進(jìn)行入路,都是應(yīng)用后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體,不開(kāi)展髕骨置換,放進(jìn)引流管,對(duì)傷口進(jìn)行縫合,在實(shí)施加壓包扎后,松解止血帶。

      3 觀(guān)察指標(biāo):記錄下全部患者失血總量、麻醉方法、是否應(yīng)用止血帶等。在手術(shù)完成后,對(duì)引流管進(jìn)行6小時(shí)的夾閉,接著,處于自然低位下進(jìn)行引流,記錄下打開(kāi)引流管1小時(shí)、2小時(shí)、24小時(shí)后引流總量;記錄下在手術(shù)結(jié)束6小時(shí)、24小時(shí)后血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(HCT),在Hb低于80g/L后,施予輸血,讓Hb能夠升高高于80g/L。在手術(shù)完成后,對(duì)患者自身的身體情況、生命體征等進(jìn)行檢測(cè),掌握其是否出現(xiàn)急性低血壓,低血壓:血壓低于90/60mmHg或是收縮壓降低超出了30mmHg。

      4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析:研究涉及的數(shù)據(jù)一律用軟件SPSS22.0進(jìn)行處理,(n,%)表示本次有關(guān)的計(jì)數(shù)資料,x2檢驗(yàn)組間的差異性,P<0.05表明具有意義。

      5 結(jié)果:在全部患者中,共25例(12.02%)出現(xiàn)急性低血壓。而其中,對(duì)于急性低血壓的總發(fā)生率,顯性失血總量(在術(shù)中與術(shù)后的8小時(shí)中)超出500ml的16.95%(20/118)較低于500ml的4.44%(4/90)更高(P<0.05);年齡超出60周歲的13.77%(23/167)較年齡低于60周歲的2.44%(1/41)更高(P<0.05);具有心血管類(lèi)疾病史的34.38%(11/32)較沒(méi)有心血管類(lèi)疾病史的6.25%(11/176)更高(P<0.05);腰硬聯(lián)合麻醉的13.97%(19/136)較腰麻的5.56%(4/72)更高(P<0.05);使用止血帶的12.97%(24/185)較沒(méi)有使用止血帶的0.00%(0/23)更高(P<0.05)

      討 論

      失血是使得TKA患者出現(xiàn)急性低血壓最為關(guān)鍵的原因,引發(fā)失血大多都是由于:(1)手術(shù)肢體中的髓腔、微靜脈等出現(xiàn)十分廣泛的滲血,借助電凝、結(jié)扎等有關(guān)的方式較難進(jìn)行止血;(2)在應(yīng)用止血帶并解除后,下肢靜脈血管出現(xiàn)擴(kuò)張,使得血液發(fā)生淤滯,并出現(xiàn)纖維溶解反應(yīng)。顯性失血主要包括了失血總量、引流總量,對(duì)于TKA患者而言,在其應(yīng)用止血帶后,失血總量通常都較少,失血大多出現(xiàn)在手術(shù)結(jié)束后;在TKA手術(shù)結(jié)束后,傷口引流血量多于90%的是在手術(shù)結(jié)束的8小時(shí)中得到引出,在手術(shù)結(jié)束的4小時(shí)中,傷口中的引流血量會(huì)處于高峰期下。隱性失血就是部分血液進(jìn)入至組織間隙中,另外部分積存于關(guān)節(jié)腔中,在關(guān)節(jié)腔中,能夠積存500ml的血量,失去了過(guò)多的血液,就會(huì)對(duì)機(jī)體中處于正常狀態(tài)下的循環(huán)血量帶來(lái)影響,進(jìn)而引起急性低血壓。

      對(duì)于老年患者,特別是并發(fā)有心血管類(lèi)疾病的老年患者,其在TKA手術(shù)結(jié)束后,更易出現(xiàn)急性低血壓,這是由于這類(lèi)患者自身的血管彈性不夠理想,且收縮能力有所降低,細(xì)胞出現(xiàn)了凋萎,加之組織間液逐步下降,這類(lèi)改變盡管能夠降低顯性失血,但是,會(huì)增多隱性失血總量;加上老年患者對(duì)于麻醉、手術(shù)所具有的應(yīng)激代償能力較弱,在機(jī)體過(guò)多地出現(xiàn)失血后,較難對(duì)毛細(xì)血管床張力進(jìn)行調(diào)節(jié),最終,出現(xiàn)了急性低血壓[3]。同時(shí),對(duì)于TKA患者,應(yīng)用止血帶、開(kāi)展腰硬聯(lián)合麻醉都會(huì)提升急性低血壓的總發(fā)生率,這是由于硬膜外麻醉會(huì)對(duì)麻醉平面中的交感神經(jīng)進(jìn)行阻滯,使得容量血管逐步擴(kuò)張,最終,血壓有所降低。對(duì)于以上各類(lèi)問(wèn)題,相對(duì)應(yīng)的護(hù)理對(duì)策:(1)在術(shù)前各項(xiàng)評(píng)估。在全方位掌握患者有關(guān)的疾病史、服藥史的前提下,護(hù)理人員在進(jìn)行手術(shù)以前,應(yīng)掌握患者心血管系統(tǒng)所具有的功能,加之Hb、HCT等。對(duì)于出現(xiàn)貧血的患者,應(yīng)對(duì)其貧血進(jìn)行糾正,讓Hb高于80g/L;對(duì)于具有心血管類(lèi)疾病的患者,應(yīng)對(duì)其血壓、呼吸、心率等有關(guān)的情況進(jìn)行檢測(cè)。在進(jìn)行手術(shù)以前,責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)師、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)護(hù)士間應(yīng)多多地進(jìn)行交流、溝通,參照患者檢查有關(guān)的結(jié)果、疾病史等,對(duì)其出現(xiàn)急性低血壓的機(jī)率進(jìn)行評(píng)估。同時(shí),護(hù)理人員還應(yīng)對(duì)患者實(shí)施心理開(kāi)導(dǎo),告訴其急性低血壓有關(guān)的治療方法、知識(shí)、所需注重的各項(xiàng)事項(xiàng)等,若出現(xiàn)了不適感,要馬上告訴主治醫(yī)生加以處理。(2)在術(shù)后各項(xiàng)評(píng)估。在患者回至ICU后,病房護(hù)理人員應(yīng)與手術(shù)室護(hù)理人員間進(jìn)行交接,以掌握患者手術(shù)有關(guān)的情況、麻醉方式、是否使用骨水泥與止血帶、失血總量、手術(shù)總時(shí)間、各項(xiàng)身體情況與生命體征、輸血總量、尿量等。參照進(jìn)行手術(shù)以前的各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果,對(duì)極有可能出現(xiàn)急性低血壓的患者,特別是出現(xiàn)血壓降低、心動(dòng)過(guò)緩的患者,應(yīng)把其當(dāng)作重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對(duì)象。(3)隨時(shí)掌握是否具有休克有關(guān)的癥狀與表現(xiàn)。在出現(xiàn)血壓降低以前,部分患者會(huì)太過(guò)興奮或是焦躁不安,面部十分蒼白;部分患者還會(huì)發(fā)生嘔吐、視物模糊、惡心、心率減慢等,而其中,心率最慢的每分鐘到了36次,應(yīng)馬上對(duì)患者施予0.5mg的硫酸阿托品注射液(由廣東雷允上藥業(yè)有限公司所出品,批準(zhǔn)文號(hào)即為國(guó)藥準(zhǔn)字H44023850,規(guī)格即為1ml:0.5mg),進(jìn)行靜推,加之鹽酸多巴胺注射液(由華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司所出品,批準(zhǔn)文號(hào)即為國(guó)藥準(zhǔn)字H11020706,規(guī)格即為2ml:20mg),進(jìn)行泵入[4]。另外,若患者的傷口或是其余位置在突然間出現(xiàn)了十分劇烈的疼痛,也應(yīng)更為關(guān)注是否出現(xiàn)了急性低血壓。(4)對(duì)傷口引流總量進(jìn)行檢測(cè)。在TKA手術(shù)結(jié)束后,對(duì)引流管進(jìn)行夾閉,能夠降低急性出血的出現(xiàn),這是由于提升了傷口中的壓力,進(jìn)而減少了出血。但是,也有研究人員指出了,在TKA手術(shù)結(jié)束后,對(duì)引流管進(jìn)行夾閉僅可以降低傷口引流總量,對(duì)于減少?lài)g(shù)期失血總量方面,其較持續(xù)性開(kāi)放引流間沒(méi)有顯著性的差異,這依舊需要進(jìn)行更為全方位地分析與研究。在本次研究中,在TKA手術(shù)結(jié)束后,對(duì)引流管進(jìn)行6小時(shí)的夾閉,在這一段時(shí)間中,應(yīng)隨時(shí)對(duì)傷口中的滲血總量、術(shù)肢是否出現(xiàn)腫脹等進(jìn)行檢測(cè),并記錄下開(kāi)放1-2小時(shí)后的引流總量,以據(jù)此對(duì)患者進(jìn)行輸血,避免引發(fā)急性低血壓。(5)對(duì)Hb、動(dòng)脈血?dú)?、尿量、HCT進(jìn)行檢測(cè)。參照各項(xiàng)病情評(píng)估,制訂出血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)庀鄳?yīng)的檢測(cè)總頻率,能夠?qū)毙缘脱獕旱某霈F(xiàn)進(jìn)行預(yù)測(cè)。對(duì)高危患者而言,在手術(shù)結(jié)束的24小時(shí)中,應(yīng)對(duì)其每一個(gè)小時(shí)的尿量進(jìn)行檢測(cè),對(duì)于出現(xiàn)急性低血壓的,應(yīng)直到病情處于平穩(wěn)的狀態(tài)下[5]。在這里,需要更為關(guān)注到,在出現(xiàn)急性快速失血期間,Hb、HCT無(wú)法更為準(zhǔn)確地反映出失血總量,這是由于機(jī)體依舊沒(méi)有調(diào)動(dòng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制以對(duì)血容量出現(xiàn)的急劇性減少進(jìn)行平衡,在這時(shí),要參照心率、脈搏、血壓等總體進(jìn)行考慮,避免引發(fā)意外。(6)盡早開(kāi)展各項(xiàng)功能訓(xùn)練,及時(shí)實(shí)施醫(yī)囑。在麻醉逐步得到恢復(fù)后,應(yīng)盡早激勵(lì)并輔助患者實(shí)施各項(xiàng)功能訓(xùn)練,比如,對(duì)患肢實(shí)施踝泵運(yùn)動(dòng)、對(duì)健肢實(shí)施主動(dòng)活動(dòng)等,輔助患者處于更為舒適且適宜的體位,以防控急性低血壓的出現(xiàn)。對(duì)極有可能出現(xiàn)急性低血壓的患者,應(yīng)備齊相應(yīng)的搶救類(lèi)藥物、血液等,如果有必要,可以把升壓類(lèi)藥物、阿托品等抽好,并放在無(wú)菌盤(pán)以備用,只要血壓有所降低,就應(yīng)馬上進(jìn)行治療。

      綜上,TKA所引發(fā)的急性低血壓與許多因素間相關(guān),其極為兇險(xiǎn),需要立即對(duì)其進(jìn)行處理?,F(xiàn)如今,臨床中大多依據(jù)醫(yī)師自身的經(jīng)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行處理,但是,若具有更為充足的時(shí)間以準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷,并實(shí)施處理,就能夠防止患者的病情有所加重。

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