高旭東，程志花，王 毅

（1.山西中醫(yī)藥大學研究生學院；2.山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心血管內科，山西太原 030006）

1 高血壓的病因病機分析

高血壓在我國傳統(tǒng)醫(yī)學理論體系中并沒有明確的定義，中醫(yī)將高血壓歸為“中風”“頭痛”“眩暈”等范疇[1]。眩暈最早由《黃帝內經(jīng)》提出，自此經(jīng)過歷代醫(yī)家不斷的研究，最終總結出其病因主要為氣血虧虛、痰濁阻滯、肝腎陰虛。在疾病的發(fā)展中，這些病因皆能導致瘀血阻絡[2]。瘀血阻于脈絡，氣血運行不暢，如此惡性循環(huán)致使高血壓發(fā)生。一般而言，高血壓的病程較長，以中老年患者居多。隨著時間的推移，久病入絡，血瘀成為眩暈的主要病因，瘀血阻絡也發(fā)展為眩暈的主要病機。王毅老師認為外傷和久病是眩暈的兩大病因。外傷致病，輕則損傷氣機，重則傷及血絡。頭部受到外力作用而損傷，使得氣機升降失常導致清陽不升，濁陰不降，頭暈目昏；重則氣滯血瘀，血溢脈外使得經(jīng)絡閉阻，耳目失聰而發(fā)眩暈?；颊呔貌?，氣血虧虛，清竅失養(yǎng)，腎精虧虛，腦髓失充，發(fā)為眩暈。臨床中所見的部分眩暈患者，可有數(shù)年乃至數(shù)十年的高血壓病史，患者眩暈的程度或輕或重，較為突出的特點是屢發(fā)不止，這類患者病程較長，病久不愈，則氣血俱虛，進而久病入絡。

2 古代醫(yī)家對血瘀致眩暈的認識

楊仁齋在《直指方》[3]指出“瘀滯不行，皆能致暈”；有“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”的論述；明代醫(yī)家虞摶首先提出“血瘀致?！钡挠^點，進一步豐富和發(fā)展了眩暈癥的病因病機學說，且其在《醫(yī)學正傳》[4]中認為外傷致眩暈，內有“死血”阻滯心竅，應以活血散瘀為治法；清代醫(yī)家潘楫在《醫(yī)燈續(xù)焰》[5]則認為眩暈是因為內有“死血”，瘀阻脈絡，使血液不能運行于頭面部，頭面部血液供應不足而產生眩暈；唐容川則在《血證論》[6]中對瘀血致眩的癥狀進行了描述：“瘀血攻心，心痛頭暈，神氣昏迷，不省人事”。以上論述均印證了瘀血可致眩暈。瘀血阻滯，氣血不暢，氣血不能上榮于頭目，腦脈失養(yǎng)，發(fā)為眩暈頭痛。以活血散瘀法為治法，王清任自創(chuàng)的通竅活血湯治療瘀血阻滯型眩暈效果顯著，被后世醫(yī)家廣泛沿用，因此從“瘀”論治高血壓病也受到越來越多的重視。尤其對于老年和病程相對長的患者，在辨證的基礎上運用活血化瘀的治法及方藥，可以取得較好的療效。

3 血瘀與高血壓關系的現(xiàn)代研究

目前對高血壓瘀血證的微觀辨證研究，主要涉及到血液流變學、微循環(huán)、血管內皮細胞損害、基因組學、代謝組學等多個方面。其中以血液流變學的研究最多，其研究表明高血壓患者血液流變學指標會發(fā)生異常改變，體現(xiàn)在紅細胞內黏度、全血黏度、血漿黏度與血細胞比容等多個方面。高血壓重癥伴有血管并發(fā)癥患者血液表觀黏度增加，血栓形成率增高、降解率降低，進而促使血液處于濃、黏、凝、聚的狀態(tài)[7]。現(xiàn)代醫(yī)學認為中醫(yī)的血瘀不僅僅是內皮細胞損傷，還增加了血管內血細胞的聚集，在細胞內外形成不同程度脂質[8]。隨著血脂的增高，脂紋的形成，動脈壁開始增厚、變硬、變窄，然后血流速度變慢、壓力增大，最后建立起惡性循環(huán)[9]。另外，還會發(fā)生血漿中多種蛋白升高、代謝功能紊亂及微循環(huán)障礙[10]。由此可見血瘀這一關鍵病機與高血壓的發(fā)生密切關聯(lián)。

4 血府逐瘀湯方解

血府逐瘀湯是清代醫(yī)家王清任名方，《醫(yī)林改錯》[11]中指出：“立血府逐瘀湯，治胸中血府血瘀之癥”。全方由當歸、生地黃、川芎、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、牛膝構成。方中桃仁味苦，善行血滯；紅花辛溫，可溫通脈中瘀血；兩藥相須為用，共奏活血化瘀、溫通經(jīng)絡之功效，直指“瘀血”。川芎辛溫，既能活血化瘀，又能行氣止痛，為“血中之氣藥”，具有通達氣血之功效[12]；赤芍活血散瘀止痛，酒制后活血散瘀之功效更勝；氣為血之帥，氣行則血行，雙藥配伍，行氣活血，化瘀止痛之功效增強。柴胡、枳殼以順暢氣機為主，氣機順暢則血運通達，加強活血祛瘀之功效。桔梗開宣肺氣，載藥上行；牛膝通利血脈，引血下行；雙藥配伍，使全身血脈通暢，利于祛瘀生新。當歸、生地黃養(yǎng)血滋陰，可以祛瘀生新，兼顧扶正。甘草味甘性平，調和諸藥。全方共奏活血祛瘀，行氣止痛之功效，使瘀血清除、氣血通暢，則眩暈可解。

5 血府逐瘀湯現(xiàn)代藥理學研究

根據(jù)現(xiàn)代中藥藥理學研究，血府逐瘀湯對降血壓有一定的效果，其機制主要是舒張血管、降低血液黏度，且與西醫(yī)治療結合可以更好地提高療效。此外，血府逐瘀湯可以有效改善高血壓瘀血證患者血管內皮功能[13]。在大鼠高脂血癥實驗中，發(fā)現(xiàn)柴胡可以降低高脂血癥的發(fā)生率，并且可以不同程度的降低血脂、減緩肝臟病變和優(yōu)化肝臟指數(shù)[14-15]。紅花可以直接擴張周圍血管與冠狀血管，從而使血流量增加、血壓下降[16]。桔梗中的主要化學成分包括多糖、黃酮及脂肪酸等[17]，給大鼠注射桔梗粗皂苷后，可發(fā)現(xiàn)血壓短暫性的下降、心率的減慢及離體豚鼠心房收縮力的減緩[18]。牛膝中的主要化學成分為多糖、黃酮、植物甾酮、皂苷等[19]，這些化學成分可以產生降血壓、抗炎、增強免疫力等藥理作用[20]?，F(xiàn)代臨床上，牛膝多用于治療心血管疾病[21]。研究表明生地黃對麻醉犬不僅可以起到降血壓的作用，還可以改善腎功能、降低腎性高血壓，其中的有效成分主要為醇苷及其衍生物[22]。由此可見，血府逐瘀湯可通過改善血液流變性、增加血流量、舒張血管等作用來達到降壓的作用。除此之外，對血管內皮細胞及缺血的心肌細胞也起到一定的保護作用[23-24]。運用血府逐瘀湯治療高血壓瘀血證符合病理學基礎。王毅老師認為血府逐瘀湯立足氣血，以通調氣血為主，既可解血分瘀滯，又可解氣分郁結，且升降相施，調和氣血。血府逐瘀湯在臨床運用中，不僅可以運用于實證，也可用于虛證。臨床中往往會遇到虛不受補的病人，運用補藥反而會加重癥狀，此時應以調理氣血為主。氣血調暢，人體臟腑才得以溫煦、濡養(yǎng)，方可恢復生機。王毅老師在臨床中廣泛運用此方，不局限于此病，而是隨證立法，療效頗佳。

6 案例舉隅

周某，男，56 歲。2020 年9 月6 日于山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院首診。間斷性頭暈頭痛4 月有余，偶有心慌，無氣短。夜晚加重。高血壓病史5 年，在家自測血壓最高162/96 mmHg。平素口服酒石酸美托洛爾片、苯磺酸左氨氯地平片，血壓控制尚可，在148/90 mmHg 上下波動，心率65 次/min。失眠5 月有余，口服“氟哌噻噸美利曲辛片”效果不明顯。近期因與家人發(fā)生爭吵，頭暈、頭脹痛癥狀加重，偶有心慌、胸悶，無氣短，眠差，納差，便調，舌質偏暗，有瘀點，脈弦澀。門診測得血壓為158/96 mmHg。王毅老師結合病人癥狀和體證，四診合參，分析指出，患者因情志不調導致肝氣郁結、瘀血阻滯，氣血不暢，氣血不能上榮于頭目，腦脈失養(yǎng)，引起頭發(fā)暈發(fā)脹。西醫(yī)診斷：高血壓?。? 級，高危），中醫(yī)診斷：眩暈（瘀血阻絡，兼以氣滯）。治療以行氣活血為主。方用血府逐瘀湯加減。處方：桃仁10 g，紅花10 g，柴胡10 g，赤芍10 g，川芎15g，當歸15 g，生地黃15 g，桔梗10 g，川牛膝10 g，丹參15 g，水蛭 5 g，地龍 10g，龍齒15 g，牡蠣15 g，炒雞內金10 g，炙甘草6 g。共6劑。水煎至400 mL，1 劑/d，分早晚2 次，空腹溫服。西藥服用氨氯地平貝那普利片，1 片/次，1 次/d，早晨口服。復診頭暈、頭脹明顯改善，舌淡苔白，脈弦，精神好轉，失眠明顯減輕，心情緩解，血壓134/82 mmHg。繼用上方去水蛭、地龍，加遠志10 g。共6 劑。隨訪，患者血壓控制良好，諸證治愈。

按語：王清任在《醫(yī)林改錯》一書中論述到：“查患頭疼者，無表癥，無里證，無氣虛、痰飲等癥，忽犯忽好，百方不效，用此方一劑而愈”，該患者剛好符合了以上幾點，遂選擇血府逐瘀湯。血府逐瘀湯活血與理氣并重，可依據(jù)患者氣滯與血瘀的程度調整主藥從而來達到更好療效。此案患者氣滯與血瘀之象并重，高血壓病程較長，日久瘀血之象已經(jīng)顯露，加之肝氣郁結，使得氣血凝結于脈絡，心血不足，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，發(fā)為不寐。氣機阻滯于胸府、清竅則發(fā)為胸悶頭脹。故予以血府逐瘀湯原方加減，以“桃仁、紅花、川芎、柴胡”為主藥，活血理氣并行，使得氣行血暢，并加丹參、水蛭、地龍加強行氣活血、逐瘀通絡之效，龍齒、牡蠣鎮(zhèn)心安神，全方使氣血通暢、心神得斂、血壓自降。王毅老師在臨床運用血府逐瘀湯時強調中醫(yī)注重整體觀念，血府逐瘀湯活血理氣作用較強，容易傷及脾胃，因此在方中加入炙甘草顧護脾胃。上方加入龍齒、牡蠣鎮(zhèn)心安神，骨骼類、貝殼類藥物也易傷及胃氣，而雞內金尤其擅長軟化堅硬的東西。因此要加入炒雞內金來健胃，顧護胃氣。復診患者癥狀基本好轉，瘀血之象緩解，故去除水蛭、地龍，加遠志益智安神、顧護脾胃、鞏固療效。

7 結語

瘀血阻竅型高血壓越來越常見，中醫(yī)治療高血壓有獨特優(yōu)勢，對癥狀的改善也比較理想，與西藥合用可以減少不良反應。王毅老師強調中醫(yī)應該注重辨證論治，血府逐瘀湯加減在辨證的基礎上治療高血壓的臨床效果會更加顯著。血府逐瘀湯治療高血壓瘀血阻竅證可根據(jù)病情加減用藥。若為面赤、煩躁、口苦、脈弦有力者加天麻、鉤藤，平肝潛陽；若為眠差且虛煩者可加養(yǎng)陰安神、養(yǎng)心安神藥，如炒酸棗仁、合歡皮、茯神等；若肝火上炎，可加珍珠母、龍齒等重鎮(zhèn)安神藥；若有頭重昏蒙、胸悶、惡心、舌苔白膩、脈濡滑者，加陳皮、半夏、茯苓、蒼白術，燥濕健脾、利水化濕。血府逐瘀湯不僅擅長治療高血壓瘀血阻竅證，凡有瘀血阻絡之象的高血壓病皆可加減運用。