陳美慧，梁紅生（通訊作者）

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市第八人民醫(yī)院心內(nèi)科 廣東 東莞 523000）

睡眠呼吸暫停是一種因在睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)氣道阻塞或部分塌陷導(dǎo)致的睡眠呼吸疾病，表現(xiàn)為睡眠時(shí)打鼾、呼吸暫停、日間困倦嗜睡，分為阻塞型（OSA）、中樞型（CSA）和混合型（MSA），其中以O(shè)SA最為常見。OSA是繼發(fā)性高血壓重要原因之一。臨床上大約有50%～90%的OSA患者合并有高血壓，而30%～50%高血壓患者同時(shí)存在OSA[1]。OSA相關(guān)性高血壓多為難治性高血壓，目前OSA相關(guān)性高血壓發(fā)病機(jī)制及其診療方法仍未明確，現(xiàn)將其研究進(jìn)展做簡(jiǎn)要綜述。

1.發(fā)病機(jī)制

1.1 內(nèi)皮功能障礙與氧化應(yīng)激

OSA通過血管內(nèi)皮功能障礙促使高血壓的發(fā)生。Wu等[2]發(fā)現(xiàn)OSA與內(nèi)皮功能障礙及高血壓有關(guān)。Wang等[3]針對(duì)18項(xiàng)關(guān)于OSA對(duì)內(nèi)皮功能影響的研究進(jìn)行薈萃分析，分析發(fā)現(xiàn)OSA患者慢性間歇性缺氧會(huì)增加活性氧（ROS），加劇氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，最終誘發(fā)高血壓。綜上所述，OSA相關(guān)性高血壓的發(fā)生與血管內(nèi)皮功能障礙及氧化應(yīng)激有關(guān)，但具體的病理過程尚未完全清楚，有待進(jìn)一步研究。

1.2 交感神經(jīng)活性增加

OSA相關(guān)性高血壓與交感神經(jīng)活性增加相關(guān)。Green等[4]對(duì)38項(xiàng)關(guān)于持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）對(duì)OSA患者兒茶酚胺水平及血壓影響的研究進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)CPAP治療顯著降低了OSA患者尿或血漿兒茶酚胺水平以及血壓，表明OSA相關(guān)性高血壓與交感神經(jīng)活性增加有關(guān)。交感神經(jīng)活性增加的機(jī)制可能為睡眠間歇性缺氧導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥，刺激中樞及外周化學(xué)感受器，引起交感神經(jīng)興奮性增加[5]。另外OSA患者睡眠時(shí)反復(fù)覺醒，覺醒過程會(huì)增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，減少心臟迷走神經(jīng)活動(dòng)，導(dǎo)致呼吸暫停后血壓和心率均出現(xiàn)激增[5]。總之，OSA相關(guān)性高血壓與交感神經(jīng)活性增加有關(guān)，但導(dǎo)致交感神經(jīng)活性增加的主要機(jī)制仍未確定。

1.3 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活

在生理過程中，RAAS激活導(dǎo)致醛固酮產(chǎn)生，使得腎臟對(duì)鈉和水的重吸收增加，促進(jìn)液體潴留，導(dǎo)致血壓上升。Ze-Ning等[6]針對(duì)13項(xiàng)關(guān)于OSA對(duì)RAAS影響的研究進(jìn)行薈萃分析，分析結(jié)果顯示OSA合并高血壓患者血漿醛固酮濃度高于OSA非高血壓患者，表明OSA相關(guān)性高血壓與醛固酮升高相關(guān)。醛固酮介導(dǎo)液體潴留，睡眠時(shí)液體從下肢轉(zhuǎn)移頸部，導(dǎo)致咽旁水腫及上呼吸道阻力增加，加重OSA[7]。OSA引起RAAS激活，RAAS激活產(chǎn)生醛固酮加重OSA，形成“惡性循環(huán)”。

1.4 炎癥因子釋放

國(guó)內(nèi)外研究證明，OSA能誘導(dǎo)多種炎癥因子釋放，如白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、內(nèi)皮素1（ET-1）等[3]。ET-1是血管收縮物質(zhì)，調(diào)控平滑肌及血管內(nèi)皮細(xì)胞。田劍等[8]發(fā)現(xiàn)OSA患者ET-1大量釋放，一氧化氮（NO）水平降低，ET-1與NO之間的動(dòng)態(tài)平衡打破，導(dǎo)致血管收縮，血壓升高。徐彥飛等[9]發(fā)現(xiàn)OSA相關(guān)性高血壓患者的IL-6、TNF-α及ET-1等相關(guān)炎性因子經(jīng)過CPAP的干預(yù)后改善，且血壓水平下降。OSA相關(guān)性高血壓與炎癥因子釋放有關(guān)，但具體有哪些炎癥因子參與還有待進(jìn)一步研究。

2.治療

肥胖是OSA的重要危險(xiǎn)因素。Chirinos等[10]將181名OSA合并肥胖患者隨機(jī)分為CPAP治療組、減重組及聯(lián)合干預(yù)組進(jìn)行24周試驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)三組患者收縮壓均降低，表明減重能降低OSA相關(guān)性高血壓。故筆者建議OSA患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重。OSA患者仰臥位睡眠時(shí)喉嚨周圍的肌肉松弛、舌根后墜，導(dǎo)致OSA加重，故建議睡眠時(shí)側(cè)臥位。另建議OSA患者睡前不要服用鎮(zhèn)靜劑和酒精飲料。

目前CPAP是治療OSA相關(guān)性高血壓的一線方法。Marin等[11]對(duì)1889名無高血壓的OSA患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期CPAP治療能降低OSA患者發(fā)生高血壓風(fēng)險(xiǎn)。Cristina[12]通過對(duì)161例OSA相關(guān)性高血壓患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)59個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)CPAP治療組的24 h平均動(dòng)脈壓均下降，表明CPAP對(duì)OSA相關(guān)性高血壓患者具有降壓作用。但目前尚無高質(zhì)量證據(jù)表明CPAP治療后能減少心腦血管事件發(fā)生。

對(duì)于OSA相關(guān)性高血壓患者，藥物治療也是至關(guān)重要的。OSA相關(guān)性高血壓多為難治性高血壓，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南未對(duì)OSA相關(guān)性高血壓患者降壓治療方案作出具體指導(dǎo)。研究發(fā)現(xiàn)，OSA患者多合并有醛固酮增多，并且醛固酮濃度與OSA嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[13]，醛固酮拮抗劑不僅能夠抑制RAAS，拮抗醛固酮作用，并且可以通過利尿作用來減少液體潴留，減輕上氣道黏膜水腫，改善睡眠打鼾癥狀。有些OSA患者睡眠時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過緩，有極高的猝死風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)心率＜45次/min、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的患者不建議用β受體阻滯劑（β-R）。鈣通道阻滯劑（CCB）與患者睡眠狀態(tài)相關(guān)，接受CCB治療的患者快動(dòng)眼睡眠（REM）時(shí)間顯著減少，睡眠時(shí)間更短，睡眠效率降低8%。

針對(duì)扁桃體肥大、舌體肥厚、軟腭下垂、鼻中隔偏曲等引起睡眠時(shí)上氣道阻塞的解剖異常，手術(shù)治療可明顯改善呼吸障礙。然而，對(duì)于手術(shù)治療的適應(yīng)證及選擇的術(shù)式目前尚未見明確定論。輕-中度OSA可選擇口腔矯治器，防止睡眠時(shí)氣道閉合，但是口腔矯治器對(duì)嚴(yán)重OSA患者療效差，其確切療效目前還沒有大規(guī)模進(jìn)行臨床研究的相關(guān)文獻(xiàn)。

綜上所述，近年來，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于OSA相關(guān)性高血壓認(rèn)識(shí)逐步提高，但由于地區(qū)認(rèn)知差異，仍有很多漏診，有必要再進(jìn)一步深化認(rèn)識(shí)。OSA相關(guān)性高血壓多為難治性高血壓，CPAP仍為一線治療方法，對(duì)于中-重度OSA相關(guān)性高血壓患者，建議CPAP與藥物聯(lián)合治療提高療效。目前國(guó)內(nèi)外尚無指南明確如何治療及管理，因此對(duì)OSA相關(guān)性高血壓仍需進(jìn)一步探索。