袁青 黃蓉

患者女性，52歲。因腰痛伴右下肢疼痛7個月余，于2019年9月16日以“腰椎間盤脫出伴坐骨神經(jīng)痛”收入院，入院時血壓為155/99 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)，高血壓病史多年，每日常規(guī)口服替米沙坦片40 mg。入院后完善相關(guān)檢查，檢查結(jié)果除凝血酶時間為11.3(11.5～15.5)s，輕度減少外，余檢查結(jié)果無異常。2019年9月19日在全身麻醉下行“后路L/5椎間盤摘除融合固定術(shù)+椎管減壓術(shù)+脊髓神經(jīng)根粘連松解術(shù)”，手術(shù)順利，手術(shù)時間約2.5 h，術(shù)中輸入晶狀體類液體900 ml，膠體類液體1000 ml，機采血300 ml，術(shù)中出血約400 ml，尿量300 ml，心率在60～80次/分之間，血壓維持在150/90～120/80 mmHg之間。手術(shù)后8 h患者訴左眼疼痛，視物模糊，請眼科醫(yī)生會診檢查，左眼視力：手動/50 cm，結(jié)膜無充血，角膜透明，上皮缺損可疑，瞳孔等大等圓直徑約3 mm，直接對光反射、間接對光發(fā)射均存在，晶狀體透明。眼底：眼底視盤界清色紅，C/D約0.4，黃斑中心凹反光未見，后極部視網(wǎng)膜平伏，右眼情況無特殊。診斷考慮左眼角膜上皮損傷、左眼視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，給予抗炎、脫水降壓、擴管及營養(yǎng)神經(jīng)治療。9月23日，患者左眼疼痛消失，視物仍模糊，再次請眼科會診檢查，左眼視力：手動/10 cm，左眼瞳孔對光反射靈敏，眼底檢查后極部視網(wǎng)膜灰白色水腫，櫻桃紅點不典型，相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)示左眼中央動脈阻塞，繼續(xù)給予上述治療。10月16日患者出院，隨訪6個月，患者左眼視力未恢復。

討論：視網(wǎng)膜中央動脈阻塞( central retinal artery occlusion，CRAO) 是一種因中央動脈血管阻塞等原因造成的視網(wǎng)膜急性缺血性疾病，嚴重導致患者的視功能異常[1]。其發(fā)病急驟，預后差，致盲率可高達90%，是眼科嚴重的致盲眼病之一。非眼科手術(shù)后失明是一種非常罕見的并發(fā)癥，發(fā)生率為 0.028%～0.2%[2]，相關(guān)文獻報告和研究較少，其發(fā)病病因和機制也尚無統(tǒng)一定論。1948年Slocum 等[3]報道了首例俯臥位脊柱手術(shù)患者因術(shù)中眼球受壓引起術(shù)后并發(fā)失明的病例，提示俯臥位脊柱手術(shù)是導致視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的危險因素。視網(wǎng)膜中央動脈是視網(wǎng)膜內(nèi)層營養(yǎng)唯一動脈，發(fā)生堵塞，視網(wǎng)膜內(nèi)層組織就會缺血缺氧，當完全缺血大于90 min時,光感受器的死亡即不可逆。因此找出致病因素，積極采取預防措施是關(guān)鍵。

有研究指出,術(shù)中眼球直接受外部機械性壓迫是導致CARO最常見原因。眼球受壓會引起眼壓升高，眼灌注壓降低，導致視網(wǎng)膜中央動脈供血不足。而Szmuk 等[4]的研究表明俯臥位手術(shù)時眼壓每小時平均升高2.2 mmHg。眼內(nèi)壓≥40 mmHg時，視網(wǎng)膜血流量開始減少；眼內(nèi)壓≥60 mmHg時，視網(wǎng)膜無血流灌注[5]。壓迫時間延長至105～240 min 時會導致視神經(jīng)不同程度的不可逆缺血損傷[6]。脊柱手術(shù)為骨科手術(shù)中的四級手術(shù)，難度大，手術(shù)時間長，俯臥位，術(shù)中眼壓升高不可避免。本例患者手術(shù)時間有2.5 h,且術(shù)中使用馬蹄形頭架固定頭部，馬蹄形頭架可致眼眶周圍水腫、淤血，導致眼壓升高和直接壓傷眼球。建議使用丁狀頭架固定頭部，術(shù)中及時調(diào)整頭架位置，眼部給予減壓保護，脊柱手術(shù)會在術(shù)中上固定內(nèi)置物，敲打和撞擊會增加眼部摩擦力，并改變頭架的位置。

CRVO發(fā)生的可能原因有體位、出血、低血壓等，同時提出了相關(guān)危險因素，如慢性高血壓、糖尿病、吸煙、血管疾病及導致血液粘稠度增加的疾病[7]。患者術(shù)中輸液2200 ml，出量只有700 ml，其中尿量300 ml，出血400 ml；患者術(shù)后1周查血紅細胞、血紅蛋白、紅細胞容積、白蛋白均是低于正常值，以此可推斷患者術(shù)中出血量記錄不準確，醫(yī)生往往容易忽略術(shù)中隱性出血量，對隱性出血量評估不準確。術(shù)中出血引起術(shù)中貧血，機體血流灌注不足，導致視網(wǎng)膜中央動脈缺血缺氧；失血也會激活交感縮血管神經(jīng)，引起眼部小血管收縮。本例患者高血壓病史多年，易發(fā)生眼底動脈硬化、阻塞及眼壓過高等并發(fā)癥，雖長期服用降壓藥，但血壓控制不理想，入院時血壓為155/99 mmHg，術(shù)前未行眼底檢查和血壓監(jiān)測；術(shù)中血壓雖控制在150/90～120/80 mmHg之間，但全麻術(shù)中難免會使用縮血管藥物來管理術(shù)中血壓，縮血管藥物可以引起小血管收縮，導致視網(wǎng)膜中央動脈供血不足。同時，術(shù)中創(chuàng)傷使機體處于血液高凝狀態(tài)，也易引發(fā)眼底動脈阻塞和出血。

俯臥位脊柱手術(shù)并發(fā)視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，雖然少見，但一旦發(fā)生卻是災難性的，能復明者極為罕見。因此重在預防，建議采取以下措施可減少CARO的發(fā)生。(1)多報道此類病例，引起醫(yī)生和麻醉師、護士的關(guān)注和警惕，并加強視網(wǎng)膜中央動脈阻塞方面知識的學習和培訓；(2)術(shù)前進行高危因素評估，對患有心血管疾病和糖尿病等高?；颊撸g(shù)前術(shù)后需進行血壓、血糖監(jiān)測，視力、眼底檢查等；(3)手術(shù)時間長，難度大的手術(shù)建議分期手術(shù)；(4)術(shù)中避免眼部受壓，眼部給予保護，建議使用丁狀頭架固定頭部，巡回護士定時檢查眼部，避免體位移動后眼部受壓；(5)術(shù)中持續(xù)監(jiān)控血壓，避免低血壓和高血壓，及血壓大幅度的波動；(6)精準評估術(shù)中出血量，關(guān)注隱性出血量。及時調(diào)整術(shù)中輸液量和類型，建議晶狀體和膠體液聯(lián)合用，以維持血容量；(7)定時檢測血紅蛋白濃度，避免血紅蛋白濃度過低；(8)術(shù)后抬高床頭20～30度，以減少眼眶內(nèi)水腫；(9)加強圍手術(shù)期疼痛管理，避免疼痛引起的血管收縮；(10)脊柱手術(shù)后加強眼部觀察和護理，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時請眼科醫(yī)生會診，爭分奪秒進行搶救。