公立醫(yī)院全面預(yù)算管理問題及對策研究

劉冠（湖南省長沙市第四醫(yī)院）

隨著醫(yī)改的不斷深化，DRG 時代的到來，民營醫(yī)院的不斷擴張，使得公立醫(yī)院面臨巨大的生存壓力和挑戰(zhàn)。其中全面預(yù)算管理作為一種高效的管理工具，建立、實施全面預(yù)算管理是每個公立醫(yī)院實現(xiàn)發(fā)展、提升競爭力的必經(jīng)之路。而2020年國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《關(guān)于引發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法的通知》則進一步規(guī)范了公立醫(yī)院經(jīng)濟運行，為全面預(yù)算管理的建設(shè)提供了依據(jù)。

全面預(yù)算管理的定義

全面預(yù)算管理是基于醫(yī)院全面預(yù)算基礎(chǔ)上的管理，在醫(yī)院戰(zhàn)略目標的指引下，通過預(yù)算與編制、執(zhí)行與調(diào)整、決算與分析、考核與激勵等一系列的活動，全面提高醫(yī)院管理水平和運營效率、實現(xiàn)醫(yī)院價值最大化的一種管理方式。包含運營預(yù)算、資本預(yù)算、財務(wù)預(yù)算三個部分。

實施全面預(yù)算管理可以科學(xué)、合理配置醫(yī)院各項財務(wù)和非財務(wù)資源，并對執(zhí)行過程進行監(jiān)督和分析，對執(zhí)行結(jié)果進行評價和反饋，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營活動，實現(xiàn)精細化管理，進而推動實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標。

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

（一）全面預(yù)算管理“四全”未落實

全面預(yù)算管理要求做到“四全”，即“全口徑、全過程、全員性、全方位”，是一項一把手工程。目前有的公立醫(yī)院全面預(yù)算管理還停留在簡單的編制上報階段，管理層對于全面預(yù)算管理并不重視，甚至有的醫(yī)院認為預(yù)算管理就是財務(wù)科一個科室的事情，沒有單獨設(shè)立專門的預(yù)算管理部門，使得預(yù)算管理沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用。同時由于缺乏其他部門的參與，導(dǎo)致預(yù)算編制內(nèi)容不全面、不合理，存在漏項、預(yù)算金額虛高等情況。還有的醫(yī)院對于預(yù)算的管理僅僅只關(guān)注于事前的編制，對于事中執(zhí)行情況和事后結(jié)果運用并不關(guān)注。因此導(dǎo)致了預(yù)算在執(zhí)行過程中隨意性大，缺乏約束性，預(yù)算的剛性未能得到體現(xiàn)，同時預(yù)算的結(jié)果未能得到反饋運用，違背了全面性的原則。

（二）全面預(yù)算管理組織體系不健全

無規(guī)矩不成方圓，有的公立醫(yī)院因為沒有建立全面預(yù)算管理組織體系，使得工作開展無規(guī)可循。由于沒有明確相應(yīng)的歸口管理部門，未將職責(zé)明確劃分，直接導(dǎo)致了各科室參與度低，甚至存在科室與科室之間出現(xiàn)推諉現(xiàn)象，最終預(yù)算的編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)督、考核都全依賴于財務(wù)部門。而財務(wù)科由于職權(quán)有限，許多工作無法開展實施，過程中出現(xiàn)預(yù)算編制漏項、預(yù)算額度不足、年底預(yù)算出現(xiàn)赤字等問題，大大提高了全面預(yù)算管理的難度。

（三）預(yù)算編制依據(jù)不充分，編制不精準

部分公立醫(yī)院由于預(yù)算立項申報依據(jù)不充分，事前未根據(jù)以往情況，結(jié)合本年實際需求進行事前調(diào)研，僅僅采用增量預(yù)算法作為編制方法，盲目的申報預(yù)算項目與金額。同時還存在有的科室為確保自己項目開展不受限制，過高的申報預(yù)算金額，或者由于概念模糊、籠統(tǒng)上報等一系列的問題，最終導(dǎo)致年初預(yù)算編制不夠精準，年底預(yù)算執(zhí)行情況不容樂觀。

（四）缺乏績效管理機制，未形成PDCA 循環(huán)

有的醫(yī)院由于缺乏績效管理機制，只關(guān)注與預(yù)算的編制而忽略了結(jié)果的運用，沒有形成PDCA 循環(huán)。在事前，申報部門沒有制定績效目標，缺少約束力。事中預(yù)算管理辦公室沒有及時根據(jù)執(zhí)行情況進行考核，導(dǎo)致部分科室沒有意識到預(yù)算的嚴肅性。年底編寫預(yù)算分析報告時，對于預(yù)算的完成情況只能進行單一分析。同時對于未完成的預(yù)算項目或超預(yù)算的項目缺乏獎懲制度，沒有與績效掛鉤，大大降低了科室管理的參與度，整體管理積極性不高。

（五）信息化建設(shè)不足，工作效率不高

部分公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理信息化建設(shè)水平不高，醫(yī)院對于預(yù)算方面的投入不夠，領(lǐng)導(dǎo)全面預(yù)算管理的意識不強，這些都使得預(yù)算管理部門還停留在手工、粗放型管理的階段，工作效率極其低下。同時因為缺乏信息系統(tǒng)的支持，使得全面預(yù)算管理系統(tǒng)與其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間未能形成有效的連接，無法及時抓取相關(guān)數(shù)據(jù)，未能實現(xiàn)信息共享。在事中統(tǒng)計項目執(zhí)行情況時，及時發(fā)現(xiàn)問題給予反饋也較難，相關(guān)科室只能依賴于財務(wù)科，增加了財務(wù)科的工作量。

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理完善對策

（一）落實“四全”，推行全面預(yù)算管理

要落實“四全”，首先要樹立好全員預(yù)算管理的意識，要求公立醫(yī)院從管理層開始做起，帶頭學(xué)習(xí)全面預(yù)算管理相關(guān)知識，培養(yǎng)正確的預(yù)算管理理念，最終確保醫(yī)院全員有預(yù)算的意識，并參與其中。同時預(yù)算管理辦公室應(yīng)定期宣傳，組織對全院進行培訓(xùn)，做到人人知預(yù)算，人人懂預(yù)算。其次公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將所有收支全部納入預(yù)算編制范圍，以醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標為導(dǎo)向，結(jié)合年度計劃目標來編制預(yù)算，同時編制還應(yīng)當(dāng)包含業(yè)務(wù)預(yù)算、收入費用預(yù)算、籌資投資預(yù)算及年度預(yù)算報告等內(nèi)容，做到全口徑、全方位的編制。預(yù)算的管理還應(yīng)當(dāng)貫穿全過程，要求公立醫(yī)院從事前編制預(yù)算，到事中執(zhí)行預(yù)算，到事后結(jié)果考評都給予關(guān)注度，針對事后結(jié)果應(yīng)當(dāng)形成反饋，運用管理中來，真正做到全過程管理。

（二）建章建制，健全全面預(yù)算管理組織體系

全面預(yù)算管理組織體系是推行全面預(yù)算管理的重要保障，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家文件、政策，結(jié)合醫(yī)院實際情況，建章建制，編制醫(yī)院內(nèi)部全面預(yù)算管理實施方案，建立全面預(yù)算管理組織體系。體系應(yīng)當(dāng)包含全面預(yù)算管理委員會，作為領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)主要負責(zé)審議預(yù)算相關(guān)事項。下設(shè)全面預(yù)算管理辦公室，協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)負責(zé)處理日常事項。同時明確預(yù)算歸口管理部門及其管理項目，確定所有預(yù)算科室。確保醫(yī)院所有的科室都在預(yù)算管理體系內(nèi)，預(yù)算的職責(zé)能夠細分并落實到每個責(zé)任科室。

（三）豐富編制方法，建立立項討論小組

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)科學(xué)編制預(yù)算，結(jié)合各項目的情況分別采取不同的預(yù)算編制方法，提高預(yù)算的準確性。同時醫(yī)院可以建立立項討論小組，在醫(yī)院內(nèi)選取各科室權(quán)威性代表，年初立項時，由預(yù)算管理辦公室牽頭召開預(yù)算立項討論會。會上對年度內(nèi)所有項目進行討論，特別是新項目、重大項目需充分進行論證，對其必要性、預(yù)算金額進行討論。長此以往，訂立常規(guī)項目的預(yù)算標準，大大簡化今后預(yù)算編制的難度，從而提高預(yù)算的準確度。

（四）加強績效管理，推進預(yù)算績效一體化建設(shè)

醫(yī)院實施全面預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)加強績效管理，應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的績效考評機制。醫(yī)院可以成立考核小組，在預(yù)算實施方案中制定年度預(yù)算績效考核方案。年初預(yù)算立項申報時，除了論證其必要性、金額以外，申報部門還應(yīng)當(dāng)填寫績效目標，詳細闡述本年度項目預(yù)計開展情況，能產(chǎn)生什么樣的效益，達到什么樣的目標。每季度，由歸口管理部門對本部門負責(zé)的項目進行梳理，并對照執(zhí)行率、預(yù)期績效考核目標、預(yù)計結(jié)余數(shù)進行分析說明，之后提交分析表至預(yù)算管理辦公室，預(yù)算管理辦公室根據(jù)收集的分析說明進行匯總，幫助科室查找原因及時改進。同時出具季度分析報告，為領(lǐng)導(dǎo)做出決策提供建議。年底時，歸口管理部門根據(jù)績效目標完成情況先進行自評，再由考評小組進行績效考核，并將考核結(jié)果納入科室績效考核中，及時反饋，形成PDCA 循環(huán)，從而構(gòu)建預(yù)算績效一體化，最終幫助醫(yī)院提高資金的使用效率，實現(xiàn)精細化管理。

（五）引入信息化系統(tǒng)，提高工作效能

公立醫(yī)院想要建設(shè)、做好全面預(yù)算管理，必須要重視信息化的建設(shè)。醫(yī)院可以引進第三方軟件公司的系統(tǒng)，建設(shè)專門的全面預(yù)算管理系統(tǒng)，并與HIS系統(tǒng)、會計核算系統(tǒng)、成本系統(tǒng)、合同管理系統(tǒng)等搭建數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)的聯(lián)通共享。避免系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)二次加工的問題，在提高了工作效率的同時，也有利于實現(xiàn)業(yè)財融合，提升醫(yī)院的管理水平。其次應(yīng)當(dāng)加強對全面系統(tǒng)的培訓(xùn)，利用系統(tǒng)實現(xiàn)信息公開，業(yè)務(wù)科室、管理科室也不用再跑財務(wù)科，直接通過系統(tǒng)便可了解預(yù)算相關(guān)情況，實現(xiàn)讓員工少跑路，信息多跑路。

總結(jié)

綜上所述，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重視全面預(yù)算管理，落實“四全”，健全組織體系，科學(xué)編制預(yù)算，融入績效管理并引進信息化手段，做好全面預(yù)算管理這一項工作，充分發(fā)揮全面預(yù)算管理的作用。最終優(yōu)化醫(yī)院資源配置，提升醫(yī)院競爭力，提高醫(yī)院經(jīng)濟運行效率。