艾登超

（天津市泰達醫(yī)院骨一科，天津 300457）

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture）是指由股骨頸基底部至小粗隆水平以上的骨折，臨床多為老年損傷[1]。臨床股骨粗隆間骨折患者會出現(xiàn)骨折部位腫脹、疼痛、壓痛和關節(jié)功能運動障礙，嚴重影響患者正常行走能力。相關研究顯示[2]，股骨粗隆間骨折愈合速度較快，但是該骨折類型患者易發(fā)生髖內翻，且由于患者年齡較大，長期臥床休息或合并慢性病，并發(fā)癥發(fā)生率較高，增加了治療難度。雖然隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，股骨粗隆間骨折的治療效果明顯提高，髖內翻、下肢短縮和畸形等常見并發(fā)癥發(fā)生率有一定程度降低[3]，但不同治療方法仍然存在治療及術后并發(fā)癥的發(fā)生風險。本文主要對股骨粗隆間骨折的保守治療、手術治療、中醫(yī)藥治療方法進行綜述，為臨床選擇科學合理的治療方案，以改善患者預后。

1 保守治療

保守治療主要對不完全性骨折患者或骨折移位不明顯、手術耐受性差等患者較為適用。保守治療通常是對患肢進行牽引8～12 周，并輔以肢體功能鍛煉進行治療。保守治療操作簡單，生理干擾較小，對骨折周圍血運不會產(chǎn)生較大破壞，可保證骨折端的復位和相對穩(wěn)定，快速促進骨折愈合[4]。但有研究發(fā)現(xiàn)[5]，保守治療恢復時間相對較差，靜脈血栓、肺炎、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴重影響患者的骨折愈合，甚至會造成功能障礙后遺癥以及死亡。傅升培等[6]的回顧性研究中，310 例股骨粗隆間骨折患者中保守治療僅占9.86%，且30 天內死亡率為16.13%，明顯高于手術治療組（P＜0.05）。因此，股骨粗隆間骨折患者主要以手術治療為主，可降低近期患者死亡率，促進良好治療效果和預后功能恢復。但保守治療方法對于無手術條件、存在手術禁忌證的患者是一種好的選擇。

2 手術治療

目前，股骨粗隆間骨折手術治療方法較多，各種不同手術方法治療效果存在差異。因此，如何依據(jù)患者的綜合情況和骨折類型，選擇合適的手術方式進行治療以增加效果及改善患者預后是股骨粗隆間骨折治療的關鍵。

2.1 外固定 外固定屬于半保守治療，臨床麻醉時間短、創(chuàng)傷小、失血量少，術后早期可下床活動，是治療股骨粗隆間骨折的有效方法，尤其是高齡患者，麻醉和手術風險低，術后恢復快[7]。王婭瑩等[8]研究采用斜形外固定支架治療54 例老年股骨粗隆間骨折患者，術后8～30 d 可下床鍛煉，隨訪6 個月，無股骨頭壞死、感染、胯內翻并發(fā)癥的發(fā)生，但有11.45%的患者固定針松動。由此可見，外固定器治療股骨粗隆間骨折效果確切，且并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為臨床股骨粗隆間骨折治療的有效方法。但是外固定器容易發(fā)生松動，在應用過程中應加強對固定器的固定，確保其穩(wěn)固性。

2.2 側鋼板固定 動力髖螺釘（DHS）是治療穩(wěn)定型粗隆間骨折的黃金標準。臨床對于不穩(wěn)定型粗隆間骨折，伴嚴重骨質疏松患者，不建議采用側鋼板固定[9]。側鋼板固定不能控制骨折端的旋轉應力，加之滑槽釘過度嵌壓容易使釘尾過度突出，引起肢體短縮及髖內翻、釘子穿透股骨頸。

2.2.1 動力髖螺釘 多項研究證實[10]，DHS 治療股骨粗隆間骨質效果確切，再次手術幾率幾乎為零。劉智等[11]研究中，采用DHS 治療股骨粗隆間骨折，結果顯示骨折愈合率為94.19%，骨折愈合時間為37.89 個月，延遲愈合1 例，骨不連1 例，髖關節(jié)（Harris）功能評分90%以上。由此表明DHS 治療股骨粗隆間骨折臨床骨折愈合率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，可有效確保術后髖關節(jié)功能恢復。因為DHS 固定在負重情況下，負重會先加于鋼板近端、再分散至鋼板各螺釘上，符合生物力學要求[12]；同時該固定方式切入點高，可確保大粗隆上方骨皮質的完整連續(xù)性，為骨折的良好愈合奠定了基礎。呂肖峰等[13]研究認為，帶側板DHS 治療股骨粗隆間骨折可縮短住院時間、提高患者滿意度。總之，DHS 可作為臨床治療股骨粗隆間骨折的有效方法，具有重要的臨床應用價值。

2.2.2 股骨動力髁螺釘 股骨動力髁螺釘（DCS）在臨床多用于股骨遠端髁間骨折的治療，該螺釘依據(jù)骨折類型，確定螺釘?shù)娜朦c，可適當增加螺釘進行有效固定。同時該固定方式更符合生物力學要求，可促進術后患肢功能恢復，在一定程度上可改善患者預后。肖鐳等[14]對比了DHS 和DCS 治療股骨粗隆間骨折的臨床效果，結果顯示DCS 治療的患者骨折愈合優(yōu)良率91.54%高于DHS 治療的患者，且骨折愈合時間、住院時間均短于DHS 患者，提示DCS 可提高治療優(yōu)良率，縮短骨折愈合時間。同時有研究指出[15]，DCS 患者骨不連、骨折延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生率低。所以，DCS 治療股骨粗隆間骨折效果理想，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率，為患者的良好康復奠定基礎，尤其是在固定牢固方面具有顯著優(yōu)勢。

2.2.3 股骨近端鎖定接骨板 張劍鋒等[16]的研究提出采用鎖定鋼板內固定術治療股骨粗隆間骨折，隨訪結果顯示患者Harris 評分優(yōu)良率為92.60%，且無螺釘松動、斷裂、穿透等現(xiàn)象發(fā)生。提示股骨近端鎖定接骨板治療效果良好，固定牢固。該固定可依據(jù)患者具體骨折情況選擇不同的方向入點，有效固定股骨頸和股骨頭，提高了把持力，并且可適當增添螺釘進行良好固定。目前，股骨近端鎖定接骨板手術治療股骨粗隆間骨折也開始廣泛的應用在臨床中，并且取得了一定的效果。

2.3 髓內固定

2.3.1 伽瑪釘 伽瑪（Gamma）釘是由髓內釘和螺釘構成，作用力可顯著預防髖內翻，尤其是隨著近年來醫(yī)療技術的不斷提高，Gamma 釘技術的不斷成熟，Gamma 釘存在的并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低[17]。多項臨床研究指出[18]，應用Gamma 釘治療股骨粗隆間骨折，再次骨折幾率顯著降低，尖端應力增加，髓內釘外側應力集中，減弱骨骨強度。林三福等 [19]采用Gamma 釘和DHS 治療股骨粗隆間骨折，結果發(fā)現(xiàn)骨折愈合優(yōu)良率基本相似，但嚴重粉碎性骨折、尼粗隆間骨折、合并嚴重骨質疏松骨折患者經(jīng)髓內固定優(yōu)良率顯著高于DHS 治療的患者，且遠期并發(fā)癥發(fā)生率較低。因此，Gamma 釘治療股骨粗隆間骨折具有良好的臨床療效。周密等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，應用Gamma 釘治療老年股骨粗隆間骨折的手術時間、術中出血量、并發(fā)癥等均優(yōu)于DHS。但Gamma 釘也存在不足，術后如果發(fā)生新的骨折需要再次手術。

2.3.2 股骨近端髓內釘 股骨近端髓內釘（PFN）直徑小，可有效固定，且不會影響血運，利于骨折的愈合。Jantzen CE 等[21]采用PFN 和Gamma 釘治療74 例股骨粗隆間骨折患者，結果顯示PFN 治療患者住院時間較短，骨折愈合率高，且并發(fā)癥發(fā)生率低。因此，PFN 應用于股骨粗隆間骨折治療中具有顯著的效果。因為PFN 近端較細，可牢固固定，尤其是骨折連接處不易發(fā)生移位或旋轉，實現(xiàn)了牢固固定的目的。但是關于PFN 治療復雜性股骨粗隆間骨折的研究顯示[22]，該法可能會增加并發(fā)癥發(fā)生幾率，具體無統(tǒng)一標準。因此，治療股骨粗隆間骨折時應對患者進行充分評估，術中應靈活調整，術后加強觀察和隨訪，有效預防并發(fā)癥的發(fā)生，以確保PFN 的治療效果。

2.3.3 股骨近端防旋髓內釘 股骨近端防旋髓內釘（PFNA）用于不穩(wěn)定型骨質疏松性粗隆間骨折性能更好，抗旋轉性良好，手術時間短，出血量少，并發(fā)癥少，骨質填壓效果好，可促進錨合，骨質填充效果理想，治療未發(fā)生于釘尖頂遠端骨干皮質產(chǎn)生的骨干骨質優(yōu)勢明顯，超小類型的PFNA 可明顯減輕患者的疼痛[22]。高磊等[23]研究發(fā)現(xiàn)，PFNA 組優(yōu)良率為最高（90.57%），且并發(fā)癥率低于DHS 組。顧強榮等[24]提出不穩(wěn)定型高齡骨折患者采用PFNA 內固定治療后創(chuàng)傷小、效果好，死亡率低，可有效減少并發(fā)癥。故PFNA 治療股骨粗隆間骨折，尤其是不穩(wěn)定型、合并骨質疏松患者效果確切，且并發(fā)癥少，一定程度上可降低病死率，具有顯著的安全性和可行性，值得臨床推廣。

2.3.4 Inter-Tan 隨著現(xiàn)代醫(yī)學水平的發(fā)展，專門治療股骨粗隆間骨折的新型髓內釘Inter-Tan 也應用于臨床，其橫截面呈梯形，且存在外翻角度，可有效保留較大程度的大粗隆外側壁骨折[25]。同時還可有效抑制側應力和旋轉。蔡景奎[26]的研究中采用Inter-Tan 髓內釘治療股骨粗隆間骨折患者，骨折愈合率為90.00%，患者術后疼痛評分為（4.19±1.18）分。說明該治療具有一定的應用效果，且可降低患者疼痛程度。Inter-tan 髓內釘遠端的設計具有一定的分散力，可避免遠端發(fā)生骨折的風險，降低了手術后由于髂脛束造成的大腿前部的疼痛感。但是關于Inter-Tan 髓內釘?shù)难芯枯^少，尤其是關于其臨床療效和遠期并發(fā)癥的報道缺少大樣本數(shù)據(jù)，還需要臨床進一步觀察。

2.4 人工關節(jié)置換 人工關節(jié)置換術是采用生物材料研制的高性能人工關節(jié)，通過置換受損關節(jié)，可緩解病損狀態(tài)[27-30]。該治療強調如何使患者早日下床，減少臥床引起的相關并發(fā)癥，從而預防病死率的發(fā)生。因此，有學者提出老年骨質疏松癥不穩(wěn)定型、粉碎性股骨粗隆間骨質患者采用人工髖關節(jié)置換術進行治療，理論上該方法對老年骨質疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者具有功能恢復快、住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低以及二次手術風險低等優(yōu)點[31-34]。李興艷等[35]對24 例股骨轉子間骨折患者采用人工關節(jié)置換術治療，術后無切口感染發(fā)生，骨折愈合優(yōu)良率為80.12%，治療滿意度為86.23%。但也有較多學者不建議應用人工髖關節(jié)治療股骨粗隆間骨折，其認為股骨粗隆間骨折患者骨折不愈合、股骨頭壞死發(fā)生率較低，采用其他治療方法同樣可獲得較好的治療效果[36]。而人工髖關節(jié)置換術對患者損傷較大，術中出血量較多，治療風險較大[37，38]?？傊?，關于人工關節(jié)置換術治療股骨粗隆間骨折尚無定論，需要臨床進一步深入研究。

3 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)學歷史悠久，在治療骨折方面具有其獨特的優(yōu)勢。張雪峰[39]采用中醫(yī)藥聯(lián)合PFN 治療股骨粗隆間骨折，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療患者的骨折愈合時間、疼痛度明顯低于單純手術患者，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。由此可見，中醫(yī)藥治療股骨粗隆間骨折可促進骨折愈合，降低并發(fā)癥的發(fā)生。但是臨床單純應用中醫(yī)藥治療股骨粗隆間骨折的研究較少，多為與其他手術治療聯(lián)合應用，可實現(xiàn)良好的治療效果。中醫(yī)藥輔助手術治療可促進局部微循環(huán)，實現(xiàn)活血化瘀、消腫止痛等功效。歐陽治國[40]的研究發(fā)現(xiàn)，PFNA 聯(lián)合中醫(yī)藥治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折可提高骨折愈合優(yōu)良率，縮短骨折愈合時間?？傊?，臨床治療股骨粗隆間骨折可選擇手術結合中醫(yī)藥治療的方案，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。

4 總結

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，股骨粗隆間骨折的治療也取得了重大進展。但是臨床治療方法種類較多，不同治療方式的效果存在差異。在治療股骨粗隆間骨折時，應該根據(jù)患者的年齡、病情、骨質疏松等情況，選擇最佳的治療方案。同時應加強對患者的術前評估、術中調整、術后預防，減輕對軟組織的損傷，嚴格把握個手術適應癥，最大化促進患者骨折愈合，確保其功能不受損傷。而隨著生物力學研究的不斷深入，對股骨粗隆間骨折的治療將更加的合理、科學，最終實現(xiàn)理想的治療效果。