苗 萌，陳少玫

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門中醫(yī)院，福建 廈門 361009）

睡眠（somnus）是一個(gè)生理性意識(shí)暫時(shí)中斷的狀態(tài)，是身體各器官進(jìn)行自我修復(fù)和功能狀態(tài)調(diào)整的自然過程。隨著生活節(jié)奏及工作等方面的壓力日益增大，失眠發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人類健康。目前，臨床治療失眠已取得較大進(jìn)展，其中鎮(zhèn)定催眠類藥物因其顯著的有效性廣泛應(yīng)用于失眠治療，但長(zhǎng)期服用仍會(huì)有不良反應(yīng)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠屬于“不寐”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中將失眠稱為“不得眠”“目不眠”“不得臥”，其闡述失眠是以整體觀為主導(dǎo)來辨證論治，運(yùn)用營(yíng)衛(wèi)理論，重于對(duì)五臟的調(diào)理，使臟腑功能歸于正常狀態(tài)。本文就營(yíng)衛(wèi)理論治療失眠進(jìn)行探討，以期為臨床治療提供參考。

1《黃帝內(nèi)經(jīng)》之失眠觀

1.1 生理《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽(yáng)二十五度，分為晝夜，故氣至陽(yáng)而起，至陰而止”，指出衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)、夜行于陰，營(yíng)衛(wèi)二氣循行隨著晝夜陰陽(yáng)而呈現(xiàn)周期性變化，對(duì)人體的生理狀態(tài)產(chǎn)生影響，則形成了人體夜里臥息（寐），日間起作（寤）的生理晝夜節(jié)律。因此，衛(wèi)氣出陽(yáng)入陰、由陰入陽(yáng)的循行功能正常，是產(chǎn)生睡眠機(jī)制的重要保證。

1.2 病理《靈樞·大惑論》曰“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)?！誓坎活ā?。說明衛(wèi)氣運(yùn)行受到影響，致營(yíng)衛(wèi)失和，衛(wèi)氣稽留陽(yáng)分，使人體陽(yáng)偏盛，夜間不能正常入陰，則人體陰氣虛，陰陽(yáng)不能正常相接，神氣浮越于外，神不歸宅。故營(yíng)氣衰少不能收納衛(wèi)氣，衛(wèi)氣“獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng)，不得入于陰”則是造成失眠的主要病機(jī)，故治療應(yīng)以“引衛(wèi)入陰”為法[1]。由此可知營(yíng)衛(wèi)失和，陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失衡是不寐的根本病機(jī)。

2 臟腑與營(yíng)衛(wèi)的關(guān)系

2.1 脾胃為營(yíng)衛(wèi)的生成之源 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，……，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外”，可知營(yíng)衛(wèi)二氣乃水谷精微所化，而營(yíng)衛(wèi)的生成則依賴于中焦健運(yùn)。飲食水谷經(jīng)胃腐熟，不能直接被機(jī)體所吸收，須經(jīng)脾的運(yùn)化，將飲食水谷分化為清濁，其精微部分轉(zhuǎn)化為水谷精微，通過肺的宣發(fā)肅降，周流全身，散于五臟六腑所吸收。因此，營(yíng)衛(wèi)二氣化生有源要求脾胃納運(yùn)功能正常，在五臟的協(xié)調(diào)下，有規(guī)律的運(yùn)行，即營(yíng)衛(wèi)化源充足，這是維持正常睡眠所需要的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。

2.2 心肺為營(yíng)衛(wèi)的運(yùn)行動(dòng)力“肺主氣司呼吸”中肺主一身之氣的運(yùn)行指肺的宣發(fā)肅降運(yùn)動(dòng)推動(dòng)一身之氣正常運(yùn)行。故人一身之氣中營(yíng)衛(wèi)二氣在運(yùn)行過程中受肺主一身之氣生理功能的影響。“心主血脈”，心氣推動(dòng)和調(diào)控血液在脈道中運(yùn)行。衛(wèi)出上焦，其運(yùn)行依賴上焦心肺的推動(dòng)。“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外”，但衛(wèi)氣亦可進(jìn)入脈中，與營(yíng)氣一起充養(yǎng)血脈。故心肺之氣能推動(dòng)血液在脈中正常運(yùn)行，脈內(nèi)外營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行亦不失動(dòng)力。上述可知，脾胃功能正常則營(yíng)衛(wèi)二氣化源充足，心肺二氣運(yùn)行正常則營(yíng)衛(wèi)在人體循行過程中不失動(dòng)力。故臨床通過調(diào)理脾胃、心肺功能，促使?fàn)I衛(wèi)二氣有節(jié)律的晝夜循行于人體，從而治療失眠。

3 治療

3.1 方藥分析《內(nèi)經(jīng)》中半夏秫米湯專為失眠而設(shè)，其立意于“陰陽(yáng)和得”，即和陰陽(yáng)、行營(yíng)衛(wèi)[2]。方中秫米，味甘性微寒，養(yǎng)營(yíng)陰，和胃利大腸。本方所用秫米為當(dāng)今北方“黃小米”，并非性溫、澀的高粱米。米性本粘滯停聚，若又具收澀，恐有礙藥性舒展，用之不當(dāng)不利于氣機(jī)通達(dá)。其旨在以水谷之氣養(yǎng)助衛(wèi)陽(yáng)之氣，養(yǎng)胃和中、存津液，兼防半夏瀉陽(yáng)太過，耗傷正氣，遏制半夏毒性，另有助汗以祛五臟六腑之“客邪”之功。方中半夏，可通陽(yáng)降逆，泄衛(wèi)氣，其生于夏至日前后，陽(yáng)極之時(shí)，這時(shí)正是自然界陰陽(yáng)二氣的盛衰開始發(fā)生變更，為“陽(yáng)中寓陰”之藥，能自行入陰以瀉盛陽(yáng)之氣，邪去經(jīng)通，陰陽(yáng)和得，而失眠之證愈也。

3.2 煎服方法“甘瀾水”，味甘性平，其作用一是交通上下陰陽(yáng)，益脾胃，抑制沖逆之氣，扶助衛(wèi)氣運(yùn)行；二是通過揚(yáng)水?dāng)?shù)遍，增加水中陽(yáng)性，去其重濁水寒之氣[3]?！按兑匀斝健保斝街锌?，其上接“天氣”，能通陽(yáng)氣；下生于水，能通陰氣，故用葦薪，可助諸藥交通陰陽(yáng)，通達(dá)經(jīng)絡(luò)。“置秫米一升，治半夏五合”五合相當(dāng)于半升，即秫米與半夏之比為2∶1?！靶齑丁?，即先用葦薪急火煮沸，續(xù)而葦火慢慢煎煮，取其味溫入中焦，中焦和則營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行調(diào)，蘆火適宜煎一切滋補(bǔ)藥物?！傲罱邽橐簧搿?，即濃縮藥氣，使藥性更深入中焦?！叭テ渥?，飲汁一小杯”倒湯時(shí)，用濾布把藥渣過濾，以防半夏中毒，只飲清湯?！捌洳⌒掳l(fā)者，復(fù)杯則臥，汗出則已矣”新發(fā)之病，服藥后立即休息，汗出則氣機(jī)暢，營(yíng)衛(wèi)和，疾愈而能夜寐自安。“久者，三飲而已也”病程較久的，須服至三劑才能痊愈。

3.3 桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi) 柯琴譽(yù)其“仲景群方之冠，乃滋陰和陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌發(fā)汗之總方”[4]?！鹅`樞·邪客》提出衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，不得入于陰的病因是“厥氣客于五臟六腑”，即外來之邪氣可致衛(wèi)氣不能入于營(yíng)分，營(yíng)衛(wèi)失和，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行的道路澀滯，經(jīng)脈不通，表現(xiàn)為入睡困難、睡眠質(zhì)量差，容易驚醒、多夢(mèng)，或平素腠理不固易感冒，動(dòng)則汗出，伴頭暈眼花、氣短等[1]。半夏秫米湯能決瀆壅塞，使經(jīng)絡(luò)大通，陰陽(yáng)得和。服桂枝湯后需啜熱粥及溫覆取汗，與半夏秫米湯中用秫米益氣補(bǔ)脾及“汗出則已”的道理不謀而合。

3.4 順時(shí)浴足法調(diào)和營(yíng)衛(wèi)《靈樞·衛(wèi)氣行》曰“晝?nèi)招杏陉?yáng)二十五周，夜行于陰二十五周，周于五藏”說明衛(wèi)氣在平旦初升之時(shí)（卯時(shí)），出營(yíng)陰行于表，溫養(yǎng)機(jī)體，活動(dòng)而不眠；陽(yáng)退陰盛之刻（酉時(shí)），衛(wèi)氣入營(yíng)陰，涵養(yǎng)臟腑，寧心安神則寐。此時(shí)順應(yīng)陰陽(yáng)交替轉(zhuǎn)化之勢(shì)分時(shí)用藥，使其相輔相成，達(dá)到事半功倍的治療效果[5]。足為足三陰經(jīng)之始，足三陽(yáng)經(jīng)之終，與五臟六腑關(guān)系密切。以桂枝湯為基本方煎水浸足，通過調(diào)整藥物配伍關(guān)系，浴足作用于身體下部，“上病下取”，使心火不亢，心安神靜，契合病機(jī)。故在卯時(shí)浴足，以桂枝為君，引衛(wèi)出營(yíng)，振奮陽(yáng)氣而精力充沛。酉時(shí)，則以白芍為君，助衛(wèi)入營(yíng)，養(yǎng)陰和營(yíng)，使五臟涵斂其神氣，神安則瞑。

4 典型病案

陳某，女，52 歲，初診：2019 年3 月9 日。主訴：失眠3 年，加重1 周?，F(xiàn)病史：患者自訴8 年前患早期宮頸癌，行外科子宮全切根治術(shù)配合化療而愈。3年前因擔(dān)心宮頸癌復(fù)發(fā)，情緒壓抑，煩躁易驚，逐漸出現(xiàn)失眠，嚴(yán)重時(shí)徹夜難眠，神疲乏力，少氣懶言等，西醫(yī)按抑郁性神經(jīng)官能癥給予鹽酸帕羅西汀、百樂眠等治療，幾無效果。4 個(gè)月前改用鹽酸氟西汀，但每晚僅能入睡2～3 h，次日精神較差，效果仍不理想，特來我院就診。辰下：思慮焦躁，夜難入寐，多夢(mèng)易驚醒，醒則心慌汗出，肌肉緊繃，伴乏力，頭昏蒙，無耳鳴，全身竄痛，口干偶惡，納少，大便干結(jié)，小便如潤(rùn)，舌淡，苔薄黃，脈弦虛。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐。辨證：陰陽(yáng)失調(diào)，心神不安，治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以安心神。治以桂枝加龍骨牡蠣湯加減：桂枝15 g、白芍15 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、當(dāng)歸15 g、麥冬15 g、合歡皮15 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、生姜3 片、大棗5 枚、炙甘草6 g，7 劑，水煎內(nèi)服，1 劑/d，分早晚飯后溫服，囑患者服藥期間保持精神舒暢。3 月17 日二診，患者訴失眠多夢(mèng)、倦怠乏力改善，持續(xù)睡眠3～4 h，情緒較穩(wěn)定，汗出、肌肉緊繃感消失，頭昏沉感減輕，納可，大便初硬后潤(rùn)，小便正常，舌淡苔薄黃，脈弦細(xì)。效不更方，取《內(nèi)經(jīng)》營(yíng)衛(wèi)論治之半夏秫米湯，于上方加半夏15 g、黃小米30 g，7 劑，煎服法同前。3 月25 日三診，患者訴入睡尚可（約0.5～1 h 可入睡），連續(xù)睡眠時(shí)間4～5 h，大便已潤(rùn)，白天自覺已經(jīng)神清氣爽，小便如潤(rùn)，舌淡苔薄白，脈癥同前。繼服方藥，連服1 月。5 月9 日隨訪，患者訴入睡快，睡眠實(shí)，睡眠質(zhì)量轉(zhuǎn)佳，除偶有失眠外，余無其他不適，已停服鹽酸氟西汀，僅用中藥進(jìn)行鞏固。

按：此患者憂思過度，致肝失條達(dá)，疏泄太過，傷及宗氣，營(yíng)陰不足，陰損及陽(yáng)，以至衛(wèi)氣虛，營(yíng)陰弱則不納衛(wèi)入內(nèi)，衛(wèi)氣虛則入營(yíng)無力，致營(yíng)衛(wèi)失和，則發(fā)為失眠。本方中用桂枝加龍骨牡蠣湯以調(diào)和陰陽(yáng)，鎮(zhèn)心安神。桂枝湯，外證可調(diào)營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證則交陰陽(yáng)。加龍骨、牡蠣，潛鎮(zhèn)固澀。桂枝芍藥等量配伍，納衛(wèi)入營(yíng)，通達(dá)營(yíng)郁，一散一收，體現(xiàn)營(yíng)衛(wèi)同治。當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)營(yíng)血，佐以白術(shù)、茯苓健脾益胃，因手足陽(yáng)明經(jīng)是衛(wèi)氣自陽(yáng)入陰的“門戶”，此二經(jīng)經(jīng)氣不和，最易影響衛(wèi)氣的順利運(yùn)行，故調(diào)和脾胃能通調(diào)營(yíng)衛(wèi)，為治療失眠的基本方法。半夏引陽(yáng)入陰，溝通營(yíng)衛(wèi)。合歡有“日開夜閉”的生長(zhǎng)特征，與人體睡眠規(guī)律同步，可使?fàn)I衛(wèi)相貫，陰陽(yáng)相合。甘草、生姜、大棗、黃小米諸藥合用，能和中上焦之營(yíng)衛(wèi)，助生化之源，使陽(yáng)能生陰，且使邪去而正不傷。西藥治療失眠短期療效顯著，但遠(yuǎn)期效果欠佳且有一定不良反應(yīng)。以《內(nèi)經(jīng)》中營(yíng)衛(wèi)理論為指導(dǎo)，進(jìn)行辨證論治，結(jié)合浴足等輔助治療，嚴(yán)重者予以西藥聯(lián)合治療，效果明顯。