張玲，謝仙萍，苗華麗，吳欣澎，李婷婷

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中 030619；2.山西白求恩醫(yī)院，山西 太原 030032)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以慢性、進(jìn)行性、侵襲性為主要表現(xiàn)的全身性炎癥性疾病，主要累及關(guān)節(jié)，但是也可能會(huì)給器官和組織帶來(lái)一定的損害[1]。目前我國(guó)RA患者的發(fā)病率為0.2%～0.4%，且女性患病率高于男性[2]。如果未進(jìn)行規(guī)律治療和采取針對(duì)性的干預(yù)措施，病情可能會(huì)迅速進(jìn)展，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形和功能殘疾，影響患者的生活質(zhì)量。研究表明[3]，目前RA患者的疾病感知水平比較低，并且長(zhǎng)期遭受疼痛的困擾，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。以往研究表明[4]，通過(guò)針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)可以提高患者的疾病感知水平，降低疼痛困擾程度。本研究旨在對(duì)RA患者疾病感知和疼痛困擾的相關(guān)性以及護(hù)理干預(yù)方法進(jìn)行綜述，為護(hù)理工作人員采取針對(duì)性護(hù)理干預(yù)提供理論依據(jù)和臨床指導(dǎo)。

1 疾病感知與疼痛困擾現(xiàn)狀

1.1 疾病感知

疾病感知(IP)又稱疾病認(rèn)知，是指?jìng)€(gè)體在疾病狀態(tài)或健康受到威脅的狀況下，利用疾病知識(shí)和生活經(jīng)驗(yàn)解釋、分析自身癥狀或疾病的能力[5]。研究表明[6]疾病感知水平的高低可以通過(guò)患者的遵醫(yī)行為直接或間接影響疾病預(yù)后，從而影響患者的生活質(zhì)量。因此，提高RA患者的IP水平至關(guān)重要。

1.2 疼痛

疼痛是一種與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺(jué)和情緒情感體驗(yàn)，或與此相似的經(jīng)歷[7]。RA患者就診的主要原因就是疼痛，慢性關(guān)節(jié)疼痛給RA患者帶來(lái)了一定程度的困擾，影響了患者的日常功能鍛煉、健康行為以及睡眠質(zhì)量，從而造成生活質(zhì)量的下降[8]。因此我們需要持續(xù)地了解患者的疼痛變化情況，定期進(jìn)行疼痛評(píng)估，并根據(jù)其嚴(yán)重程度采取針對(duì)性的護(hù)理措施。

2 測(cè)評(píng)工具

2.1 疾病感知的測(cè)評(píng)工具

隨著研究的逐漸深入，為能更好地滿足研究需要，研究者逐步研發(fā)了對(duì)基于自我調(diào)節(jié)理論疾病感知的測(cè)評(píng)工具。目前已廣泛使用的測(cè)評(píng)工具有疾病感知問(wèn)卷(IPQ)[9]、修訂版疾病感知問(wèn)卷(IPQ-R)[10]和中文版簡(jiǎn)明疾病感知問(wèn)卷(B-IPQ)[11]。為減輕研究者和患者的負(fù)擔(dān)，在大樣本和危重癥患者的調(diào)查研究中，推薦使用B-IPQ測(cè)評(píng)工具。

2.2 疼痛的測(cè)評(píng)工具

疼痛的測(cè)評(píng)工具有很多，普遍適用的有單維度和多維度測(cè)評(píng)工具。單維度測(cè)評(píng)工具是視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)[12]、數(shù)字疼痛強(qiáng)度評(píng)分量表(NRS)[13]、詞語(yǔ)分級(jí)量表(VRS)[14]、面部表情疼痛評(píng)估量表(FPS-R)[15]；多維度測(cè)評(píng)工具有簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI)[16]和簡(jiǎn)式McGill疼痛問(wèn)卷(SF-MPQ)[17]。其中能同時(shí)測(cè)量患者疼痛程度和疼痛困擾的量表是BPI，該量表可用于評(píng)估患者的疼痛強(qiáng)度和疼痛困擾程度。

3 疾病感知與疼痛困擾的相關(guān)性

目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于IP和疼痛之間的相關(guān)性在RA患者中的研究比較少。以往大部分研究主要探討了其他慢性病患者的疼痛程度和疾病IP的相關(guān)性。楊興玲等[18]對(duì)癌痛感覺(jué)—情緒—認(rèn)知三維度的相關(guān)性研究中，不僅表明疼痛程度與認(rèn)知水平具有顯著相關(guān)性，還表明疼痛的認(rèn)知水平通過(guò)直接或間接地影響情緒及行為來(lái)影響患者的疼痛程度。應(yīng)該采取情緒心理干預(yù)結(jié)合健康宣教的方法提升患者的IP水平和治療依從性，達(dá)到緩解患者疼痛的目的。國(guó)外探討疼痛與IP之間的相關(guān)性主要是通過(guò)橫斷面和縱向研究來(lái)了解患者當(dāng)前階段和幾年內(nèi)的疾病IP和疼痛強(qiáng)度。Antunovich等[19]在一個(gè)橫斷面研究設(shè)計(jì)中，通過(guò)探討IP和疼痛、抑郁之間的相關(guān)性，表明患者負(fù)面的疾病認(rèn)知與疼痛強(qiáng)度成正相關(guān)，對(duì)疾病的負(fù)面認(rèn)知越多，患者的疼痛就越嚴(yán)重。

4 疾病感知和疼痛的護(hù)理干預(yù)

由于患者的受教育程度不同，從患病到治療以及出院后的一段時(shí)間內(nèi)，部分患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平比較低，加上疼痛的長(zhǎng)期困擾，很容易讓患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，因此我們需要在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用多模式相結(jié)合的護(hù)理干預(yù)方法，并以患者為中心，讓患者主動(dòng)參與到疾病的自我管理中來(lái)，從而提高IP水平，降低疼痛程度。

4.1 疾病感知的護(hù)理干預(yù)

4.1.1 認(rèn)知行為干預(yù)

長(zhǎng)期遭受慢性疼痛，不僅給患者心理和身體上帶來(lái)了極大的痛苦和創(chuàng)傷，還給家庭帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力?；谥判欣碚撃Ｊ降恼J(rèn)知行為干預(yù)療法可以通過(guò)提高患者的IP水平來(lái)降低疼痛程度，從而有效改善患者預(yù)后。認(rèn)知行為干預(yù)主要采用建立干預(yù)小組、開(kāi)展健康知識(shí)講座等方式，并通過(guò)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估臨床結(jié)局。胡雪芳等[20]對(duì)血液透析患者進(jìn)行IP干預(yù)的研究中表明，基于自我調(diào)節(jié)理論的疾病感知干預(yù)方式可以有效改善患者的應(yīng)對(duì)方式，有利于培養(yǎng)患者的積極心理。

4.1.2 基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理

對(duì)患者進(jìn)行隨訪主要是為了了解患者出院后的疾病控制情況。多次住院的患者IP水平低，病情反復(fù)發(fā)作，不僅增加了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還給患者帶來(lái)了焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，因此我們有必要對(duì)RA患者的IP進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和調(diào)查研究。研究表明[21]，對(duì)于慢性病患者來(lái)說(shuō)，互聯(lián)網(wǎng)確實(shí)是一種提供自我管理干預(yù)的有效方式，基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可改善RA患者的臨床結(jié)局，比如用藥依從性、焦慮抑郁程度和疾病認(rèn)知程度等。

4.1.3 動(dòng)機(jī)性訪談

動(dòng)機(jī)性訪談旨在根據(jù)患者的實(shí)際情況，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，從而提高患者依從性[22]。文麗娜等[23]研究表明，動(dòng)機(jī)性訪談可提高患者的IP水平和生活質(zhì)量。動(dòng)機(jī)性訪談聯(lián)合其他干預(yù)方式對(duì)患者進(jìn)行多模式管理，可有效改善患者預(yù)后。Thomsen等[24]對(duì)RA患者采用動(dòng)機(jī)咨詢和短信提醒的方式進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)減少患者的日常作息時(shí)間，在其疼痛控制程度、身體功能恢復(fù)和疲勞緩解等方面起到了積極的作用。

4.2 疼痛的護(hù)理干預(yù)

4.2.1 瑜伽運(yùn)動(dòng)干預(yù)

在RA患者的非藥物治療方法中，結(jié)合了物理、呼吸和放松技術(shù)的瑜伽運(yùn)動(dòng)干預(yù)取得了良好的效果，有效緩解患者的疼痛[25]。Evans等[26]探討了瑜伽運(yùn)動(dòng)對(duì)年輕女性RA患者的影響，通過(guò)為期6 周的瑜伽干預(yù)，有效改善了患者的疼痛程度、抑郁情緒和生活質(zhì)量。

4.2.2 臨床護(hù)理路徑

臨床護(hù)理路徑主要是以患者為中心，根據(jù)患者每日病情制訂從入院到出院的護(hù)理計(jì)劃[27]。陳曉玲等[28]將該方法應(yīng)用于RA患者，探討了其對(duì)疼痛和生活質(zhì)量的影響，采用臨床護(hù)理路徑的干預(yù)方法，可有效改善各項(xiàng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎指標(biāo)水平，減輕關(guān)節(jié)疼痛程度，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

4.2.3 中醫(yī)綜合護(hù)理

目前RA主要采取非甾體類抗炎藥來(lái)緩解患者的疼痛[29]，但是長(zhǎng)期使用可能會(huì)增加消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[30]。因此為了有效改善患者的病情，提高治療效果，研究者將中醫(yī)整體護(hù)理方法應(yīng)用于RA患者，并取得了良好的效果。研究表明[31]，通過(guò)采取推拿、康復(fù)訓(xùn)練、針灸、艾灸等方法，減輕了患者的疼痛程度，一定程度上減少了長(zhǎng)期使用藥物治療所帶來(lái)的不良后果，極大地改善了患者的預(yù)后。

5 小結(jié)與展望

目前RA患者IP水平比較低，相關(guān)研究表明[32-33]，IP水平的高低能夠影響患者的應(yīng)對(duì)方式、治療依從性和焦慮狀態(tài)等與疾病相關(guān)的健康行為。我國(guó)針對(duì)RA患者IP水平的研究主要是橫斷面調(diào)查，為了進(jìn)一步了解RA患者的疾病感知狀況，有必要開(kāi)展更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和隊(duì)列研究，以此來(lái)提高對(duì)患者IP的認(rèn)知程度?；诼圆』颊叩奶攸c(diǎn)，未來(lái)我們應(yīng)該將重點(diǎn)放在提高醫(yī)療保健人員和公眾對(duì)疾病的認(rèn)知水平上，并對(duì)RA患者及家屬進(jìn)行健康教育，從而提高患者康復(fù)鍛煉的參與積極性。此外，我們還需要建立風(fēng)濕科門(mén)診的慢病管理中心，并培訓(xùn)專病護(hù)士和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者進(jìn)行全方位的護(hù)理，從而提高患者疼痛控制的滿意度，以此來(lái)改善患者的生活質(zhì)量。