民營眼科連鎖醫(yī)院DRGs下庫存管理的思考

昝學兵

（浙江戈融供應鏈管理有限公司，浙江 杭州 310006）

一、前言

隨著我國老齡化時代的到來，從長期看醫(yī)療保險難以使得收支保持平衡。2020年國家醫(yī)?？偩忠MDRGs（Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關分組）這一管理工具，開始DRGs支付方式改革，而浙江成為首個在醫(yī)保支付領域全面推行DRGs點數(shù)法付費的省份。DRGs點數(shù)結(jié)算法會替代目前使用的按項目付費模式，能夠使醫(yī)院、保險、患者三方達成共識，使得各自利益達到最大，從而實現(xiàn)以患者為中心提高醫(yī)?；鹗褂眯?，提高醫(yī)療服務業(yè)績評價，同時優(yōu)化一線醫(yī)生的臨床診斷路徑，規(guī)范診療過程中的行為，提高醫(yī)療服務的質(zhì)量，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的積極發(fā)展。

二、DRGs點數(shù)法基本概述

DRGs是當前國際上公認的比較先進和科學的付費方式，《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）明確提出建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費，鼓勵推行按疾病診斷相關分組付費方式。DRGs點數(shù)法付費將住院病人歸類，把住院治療的患者劃分為不同類型，以診斷組為根本確定定額預付費，充分分析預付費和患者的疾病類型、年齡、住院時間等，根據(jù)這些因素劃分固定診斷組，計算每個診斷組的定額標準。到次年初進行清算的時候，再根據(jù)當?shù)厮嗅t(yī)保覆蓋地區(qū)的診斷組確定的決算金額標準，對上年已經(jīng)向醫(yī)院結(jié)算的診斷組的金額進行多退少補。疾病分組遵循“大類概括、逐層細化”的歸類原則，在每個大類下，將具有臨床相似特征且消耗資源相近的疾病進行合并，形成若干個疾病組。DRGs點數(shù)法付費這一管理模式對于醫(yī)院來講也是一種對醫(yī)師、護理人員實行績效管理的有效方式。

三、民營眼科醫(yī)院的庫存管理現(xiàn)狀

杭州的主要民營眼科醫(yī)院有浙二醫(yī)院眼科（已經(jīng)被通策醫(yī)療收購）、西湖朝聚眼科醫(yī)院、杭州華廈眼科醫(yī)院、杭州愛爾眼科醫(yī)院、杭州明視康眼科醫(yī)院、杭州求是眼科醫(yī)院等。經(jīng)過調(diào)研，目前以上醫(yī)院的藥品和醫(yī)用耗材主要是通過醫(yī)院的采購科（部分醫(yī)院是醫(yī)品部）進行采購而來，采購之后藥品和耗材作為一級庫，這里采購的藥品和耗材包括整個醫(yī)院使用的藥品和耗材。當科室需要使用藥品和耗材的時候，需要通過醫(yī)院的HIS系統(tǒng)（醫(yī)院信息系統(tǒng)）向一級庫申請領用到自己科室的二級庫，比如門診科目需要臨床使用的藥品和耗材，手術科室需要使用的藥品和耗材，可以概括為：

醫(yī)院的財務賬套上的庫存商品=一級庫藥品和耗材庫存+各個科室二級庫藥品和耗材庫存。

這一等式理論上是成立的。每個會計期末，財務科都會聯(lián)系各個科室，對一級庫和二級庫進行盤點，保證賬實相符，確保資產(chǎn)的安全性和完整性。門診和手術室使用藥品和耗材的時候，要確認醫(yī)院的主營業(yè)務收入，同時財務科在當期結(jié)轉(zhuǎn)相關成本。

四、DRGs點數(shù)法對民營眼科醫(yī)院庫存管理的挑戰(zhàn)

DRGs將極大地改變醫(yī)療機構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)，對醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生深遠的影響。按照以往按項目付費的模式，無論是檢查、藥品還是耗材的費用都是醫(yī)院的收入組成，項目越多醫(yī)院收入越多。在DRGs點數(shù)法下，醫(yī)保按照入組打包支付，原本的檢查、藥品以及耗材的費用全部變成了成本。醫(yī)院需要在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下盡可能減少這些成本，才可能有結(jié)余，反之就會產(chǎn)生虧損。因此醫(yī)院在財務核算上就得做出改變，以適應DRGs點數(shù)法。根據(jù)醫(yī)保局的規(guī)定，目前民營醫(yī)院無法加價以往的藥品和耗材，之前，藥品和耗材的費用是醫(yī)院的主營業(yè)務收入，現(xiàn)在，按照病種收取醫(yī)療費用，那么在這樣的情況下只要改變核算規(guī)則即可。

最關鍵的是，醫(yī)保局檢查藥品和耗材的數(shù)量的時候會結(jié)合臨床醫(yī)療路徑，醫(yī)院HIS系統(tǒng)會將各個模塊的數(shù)據(jù)實時上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，醫(yī)保部門則根據(jù)數(shù)據(jù)的異常變動判斷醫(yī)院的醫(yī)保使用是否違規(guī)，假如違規(guī)，則需要扣分，合計12分，扣完則吊銷醫(yī)院的醫(yī)保資格。醫(yī)保局定期檢查的時候，最終要檢查的是醫(yī)院的藥品和耗材庫存是否等于剛開始上傳的庫存數(shù)量減去臨床路徑消耗的庫存數(shù)量，這里涉及一個關鍵的詞語——臨床路徑消耗。在之前的藥品和耗材管理中，大多數(shù)醫(yī)院并沒有完全做到1個患者1個病例1個臨床1劑藥，比如在做眼底手術的時候，通常需要使用麻藥，1個患者使用1支，但是假如這劑麻藥劑量比較大，那么臨床醫(yī)師一般會給幾個病人（假定為3人）使用同1劑麻藥，等3個病人手術結(jié)束的時候，該麻藥的實際庫存只少了1支，但臨床上是3個人，那么就計數(shù)少了3支，同樣，HIS系統(tǒng)是實時將數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保系統(tǒng)的，那么醫(yī)保系統(tǒng)對該麻藥的統(tǒng)計也是少了3支。如果醫(yī)保局對醫(yī)院進行臨時檢查，那么該麻藥的真實庫存應少3支，但最后盤點結(jié)果是只少了1支，那么醫(yī)院將面臨扣分和罰款等處罰。假如醫(yī)院不改變庫存管理現(xiàn)狀，醫(yī)保局臨時抽檢發(fā)現(xiàn)醫(yī)院生產(chǎn)管理上存在較大問題，醫(yī)院就可能被吊銷醫(yī)保資格，最終對醫(yī)院的經(jīng)營產(chǎn)生巨大影響。

以杭州愛爾眼科醫(yī)院為例，在該醫(yī)院中，與醫(yī)保檢查相關的科室有屈光科、眼綜合科、視光科、青白科、眼底科、醫(yī)護部、醫(yī)品科等。一級庫設置在醫(yī)品科，二級庫設置在各個科室下，一級庫的管理比較簡單，主要科室的二級庫領用以及門診病人、出院病人的藥品領用都能做到賬實相符，也能做到會計賬目庫存等于臨床路徑消耗的庫存。但各個二級庫的管理存在較大難度，醫(yī)生或護士需要使用藥品和耗材的時候從相應的二級庫領用，自己申請，自己出庫，財務科各個會計期末根據(jù)系統(tǒng)剩余庫存進行藥品和耗材的盤點，這一辦法在DRGs點數(shù)法付費實施前是沒問題的。但是在DRGs點數(shù)法付費實施后，由于存在一藥多用、一耗多用的情況，臨床路徑的庫存與實際庫存和賬目庫存不相等的問題愈加明顯。

五、DRGs點數(shù)法付費下的醫(yī)院庫存管理

（一）優(yōu)化醫(yī)院的HIS系統(tǒng)

醫(yī)院需要優(yōu)化HIS系統(tǒng)，如果臨床路徑消耗的藥品和耗材統(tǒng)一發(fā)送指令到二級庫，且該指令沒有得到處理，那么后續(xù)科室HIS系統(tǒng)將無法正常開展工作。各個科室的主治醫(yī)生將手術情況發(fā)送到護理部，負責手術室的護士根據(jù)之前手術的經(jīng)驗將藥品和耗材消耗指令發(fā)送到二級庫，自己完成出庫，不處理指令，這并不會影響下一臺手術的進行。

（二）統(tǒng)一管理各個科室二級庫的信息管理權限

統(tǒng)一管理各個科室二級庫的信息管理權限，能夠結(jié)束各個科室各自管理二級庫的亂象，使得出入庫得到統(tǒng)一管理，使得二級庫的藥品和耗材得到統(tǒng)一管理。指定專人負責二級庫信息的準確性和實物的準確性，這樣能避免劃撥錄入、申領、領用相互獨立的情況，假如二級庫的信息或者實物數(shù)量出問題，可以實現(xiàn)責任具體到人。

（三）改變部分藥品和耗材的采購策略

分析以往影響臨床消耗庫存結(jié)余和實際庫存結(jié)余的情況，發(fā)現(xiàn)有結(jié)余的藥品和耗材主要為麻藥、手術刀和部分醫(yī)用手術套包。醫(yī)院可以和醫(yī)品部以及醫(yī)藥廠家進行溝通，將麻藥由之前的大劑量全部換成1次用于2只眼睛的劑量，即1個患者只用1支麻藥，那么這樣就不會存在1支麻藥同時給幾個患者使用的情況了。而手術刀和部分醫(yī)用套包也采購不影響手術效果的1次性用品，改變以往質(zhì)量好、多次使用的醫(yī)療耗材。

六、結(jié)語

在DRGs點數(shù)法付費下，醫(yī)院使得臨床路徑消耗的藥品和耗材數(shù)量等于醫(yī)院HIS系統(tǒng)藥品和耗材的消耗數(shù)量，就能夠讓消耗的藥品和耗材數(shù)量等于會計賬目上的實際消耗數(shù)量，真正做好醫(yī)院藥品和耗材的庫存管理，使得庫存管理既符合企業(yè)會計準則的要求，也符合DRGs點數(shù)法付費下的庫存管理規(guī)則，避免醫(yī)院因醫(yī)保檢查扣分而吊銷醫(yī)院牌照。