希氏束起搏心臟再同步化治療心力衰竭新進(jìn)展

王珊珊 陳涵

大量臨床試驗證實，雙心室起搏心臟再同步化治療（biventricular pacing cardiac resynchronization therapy，BiV CRT）能夠顯著改善伴有左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundle branch block，LBBB）的心力衰竭（下稱心衰）患者的心功能和預(yù)后。但是，由于解剖特點和靶血管條件的制約，臨床上部分心衰合并LBBB的患者左心室電極植入失敗，而且即使手術(shù)成功仍有約1/3的患者對BiV CRT無反應(yīng)。近年來，希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）和左束支區(qū)域起搏（left bundle branch area pacing，LBBaP）發(fā)展勢頭強(qiáng)勁，可用于雙心室起搏的替代治療。但也有學(xué)者支持希氏束起搏心臟再同步化治療（His bundle pacing cardiac resynchronization therapy，His CRT）不應(yīng)僅限于替代手段，可以考慮作為一線的治療方案。2019年在美國心律學(xué)會年會上發(fā)布的His-SYNC試驗是比較His CRT與BiV CRT在心衰患者中作用的首個隨機(jī)對照臨床研究，結(jié)果顯示His CRT在減少Q(mào)RS時限、改善左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）方面優(yōu)于BiV CRT，但在主要終點上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在2021年的歐洲心律學(xué)會年會上，來自丹麥的Michael Vinther教授展示了His CRT作為替代治療的第二項隨機(jī)臨床研究（His-Alternative試驗）成果。此前發(fā)表的關(guān)于His CRT的觀察性研究，其入選對象主要是左心室導(dǎo)線故障或?qū)﹄p心室起搏無反應(yīng)的患者，而His-Alternative試驗則納入了具有標(biāo)準(zhǔn)BiV CRT常規(guī)適應(yīng)證的“新人群”，使得這一研究結(jié)果更具可比性。

His-Alternative試驗入選了50例嚴(yán)格符合BiV CRT植入適應(yīng)證的患者，通過雙盲（患者及臨床檢查醫(yī)師，非手術(shù)醫(yī)師）隨機(jī)分為His CRT組或BiV CRT組。這些患者是美國紐約心臟病協(xié)會心功能Ⅱ～Ⅳ級的癥狀性心衰患者，在最佳藥物治療的情況下LVEF≤35%，竇性心律伴LBBB（Strauss標(biāo)準(zhǔn)）。所有患者植入三腔起搏器（CRT-P）或三腔除顫器（CRT-D），但His CRT組的左心室電極用希氏束電極代替。有7例His CRT患者在植入時改為左心室起搏，1例患者由左心室起搏改為His CRT。近3/4的His CRT患者獲得成功且持續(xù)的心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT），其中包括1例BiV CRT失敗后改為His CRT的患者；其余28%的His CRT失敗的患者改為BiV CRT。隨訪至術(shù)后6個月，結(jié)果顯示His CRT組心電圖QRS波寬度明顯縮短，心超參數(shù)以及患者癥狀和體能均明顯改善，與BiV CRT的療效具有可比性。His CRT組LVEF升高了16%，而BiV CRT組升高了13%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者在術(shù)后6個月時的QRS間期、左心室收縮末期容積、利鈉尿肽水平、6 min步行試驗距離或美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級等均較基線時明顯改善，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。與BiV CRT組（平均102 min）比較，His CRT組手術(shù)時間（平均137 min）更長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。但兩組間X線透視次數(shù)及X射線暴露量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

該研究的主要終點是成功植入希氏束電極并保持左束支奪獲6個月。His CRT組有18例患者達(dá)到主要終點，意向性治療分析中這一比例是72%。His CRT組和BiV CRT組在6個月時的心電圖、心超參數(shù)和功能性評估指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；但His CRT組似乎在符合方案集分析中具有優(yōu)勢。與BiV CRT組比較，His CRT組的平均LVEF更高（48%比42%，P＜0.05），而左心室舒張末期容積更小（65 mL比83 mL，P＜0.05），提示His CRT在逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)方面可能更好。

His-Alternative研究表明，HBP至少與雙心室起搏一樣有效，這可能使得HBP或LBBaP在特定的心衰患者中取得成功。然而，HBP作為一線CRT方案還有爭議。對于His CRT公認(rèn)的、主要的局限性在于更高的起搏閾值和遠(yuǎn)期穩(wěn)定性。在該研究中，His CRT的起搏閾值1.8 V，而BiV CRT的起搏閾值僅1.2 V，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；6個月后的起搏閾值差異更大，意味著選擇His CRT可能需要頻繁地更換起搏器，感染風(fēng)險可能更大。但如果BiV CRT的左心室電極不能到位，為了達(dá)到合適的起搏閾值和避免膈神經(jīng)刺激，His CRT無疑是一個非常好的替代方案。當(dāng)只考慮成功植入HBP的患者時，一些研究表明His CRT比BiV CRT的起搏效果更好，但仍需更多的隨機(jī)研究證據(jù)。任何一種起搏方式都不能適用于所有患者，多樣化的選擇是未來的趨勢，“有備無患”的策略能為患者爭取更大的獲益。