醫(yī)院-社區(qū)-患者聯(lián)動(dòng)的疾病管理模式在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后患者中的應(yīng)用研究

夏珊珊，蔡媛媛，夏春桔

臺(tái)州市第一人民醫(yī)院，浙江臺(tái)州 318000

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutanenous coronary intervention，PCI)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)的主要治療手段，具有痛苦小、創(chuàng)傷少、療效好且恢復(fù)快等特點(diǎn)，已被冠心病患者普遍接受[1]。但由于PCI并不能根治冠心病，且患者生活方式不健康、用藥依從性及自我管理能力較差，術(shù)后仍有再發(fā)冠狀動(dòng)脈狹窄和堵塞導(dǎo)致再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)》中明確指出，將逐步建立和完善以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為支撐，居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系，提高對(duì)慢性病患者等人群長(zhǎng)期護(hù)理、康復(fù)、健康教育等服務(wù)的能力。冠心病作為常見(jiàn)的慢性病之一，需要終身隨訪和康復(fù)治療，因此患者出院后的管理至關(guān)重要[3]。醫(yī)院-社區(qū)-患者三級(jí)聯(lián)動(dòng)的管理模式，在縱向整合醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，重新定位醫(yī)院、社區(qū)、患者在疾病管理中的不同角色功能，對(duì)PCI患者實(shí)施全員、全程、全面的管理，并使分級(jí)診療的新醫(yī)改政策真正落地[4]。本研究緊密貼合國(guó)家政策，構(gòu)建以三級(jí)醫(yī)院技術(shù)指導(dǎo)為基礎(chǔ)，社區(qū)管理為支撐，患者自我管理為目標(biāo)的醫(yī)院-社區(qū)-患者聯(lián)動(dòng)的疾病管理模式，并應(yīng)用于PCI后出院患者，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用整群抽樣法，選擇2018年3月至2019年5月由臺(tái)州市2個(gè)較大社區(qū)前往臺(tái)州市第一人民醫(yī)院就診的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；首次行PCI，術(shù)后病情穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；患者或家屬會(huì)使用智能手機(jī)；患者知情同意，愿意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)其他嚴(yán)重的疾??；有精神疾病史；存在認(rèn)知功能障礙。脫落標(biāo)準(zhǔn)：研究過(guò)程中因死亡或其他原因退出研究。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)患者113例，通過(guò)抽簽的方式?jīng)Q定一個(gè)社區(qū)的患者為觀察組(55例)、另一個(gè)社區(qū)的患者為對(duì)照組(58例)，研究過(guò)程中觀察組4例患者失訪、對(duì)照組9例患者失訪，最終納入觀察組51例、對(duì)照組49例。兩組患者的性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

給予常規(guī)的出院指導(dǎo)，包括復(fù)查注意事項(xiàng)、疾病自我監(jiān)測(cè)知識(shí)、用藥知識(shí)、疾病管理相關(guān)知識(shí)。出院后定期參加醫(yī)院舉辦的疾病相關(guān)知識(shí)講座和電話隨訪，持續(xù)時(shí)間為1年。

1.2.2觀察組

在常規(guī)出院指導(dǎo)基礎(chǔ)上給予醫(yī)院-社區(qū)-患者聯(lián)動(dòng)的疾病管理模式干預(yù)。三級(jí)醫(yī)院護(hù)士在患者出院時(shí)收集患者住院信息，建立病歷檔案，并將檔案資料與社區(qū)醫(yī)院共享。社區(qū)醫(yī)院護(hù)士及時(shí)與出院患者聯(lián)系，核對(duì)個(gè)人信息，并讓患者加入微信、QQ交流群，患者有問(wèn)題可以在交流群提問(wèn)，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行解答，微信群每天推送1篇冠心病相關(guān)知識(shí)的文章，方便患者學(xué)習(xí)；向患者介紹社區(qū)教育管理工作，包括社區(qū)開(kāi)設(shè)的專科門診、健康教育講座、上門隨訪、冠心病病友活動(dòng)俱樂(lè)部等。社區(qū)?？崎T診采用義診形式，每月1次，由社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士完成；健康教育講座，每月1次，內(nèi)容包括冠心病基礎(chǔ)知識(shí)、冠心病二級(jí)預(yù)防、疾病自我管理重要性、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)以及急救知識(shí)，由社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士完成；每月上門隨訪患者1次，主要了解患者疾病自我管理情況和心理狀態(tài)，針對(duì)患者疾病管理中存在的問(wèn)題給予建議；病友活動(dòng)俱樂(lè)部每月開(kāi)展1次活動(dòng)，病友之間交流疾病自我管理經(jīng)驗(yàn)，每次推薦1名自我管理較好的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享?；颊咦晕夜芾恚夯颊呒凹覍倜刻煊^察癥狀，無(wú)異常情況每3個(gè)月到三級(jí)醫(yī)院復(fù)查，有異常情況及時(shí)復(fù)查，三級(jí)醫(yī)院根據(jù)復(fù)查指標(biāo)調(diào)整用藥，給予患者治療建議，將復(fù)查結(jié)果反饋給社區(qū)醫(yī)院，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)院給予患者針對(duì)性管理。

1.3 效果評(píng)價(jià)

三級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)護(hù)士在患者出院時(shí)、出院1年時(shí)評(píng)價(jià)患者冠心病自我管理行為能力及服藥依從性，統(tǒng)計(jì)出院1年內(nèi)評(píng)價(jià)心臟不良事件發(fā)生率。

1.3.1冠心病自我管理行為能力

采用冠心病自我管理量表(CSMS)[6]評(píng)價(jià)患者冠心病疾病自我管理能力，該量表包含不良嗜好管理、癥狀管理、情緒認(rèn)知管理、急救管理、疾病知識(shí)管理、日常生活管理及治療依從性管理7個(gè)維度共27個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，賦值1～5分。各維度條目得分相加，為該維度總分，各維度總分相加，為自我管理行為能力總分，滿分為135分，分?jǐn)?shù)越高代表患者自我管理能力越好。量表內(nèi)部一致性信度 (Cronbach’sα)為 0.913，重測(cè)信度 (ICC)為 0.910。

1.3.2服藥依從性

服藥時(shí)間、次數(shù)和劑量等均嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行為完全依從，得3分；基本可遵醫(yī)囑服藥，漏服、少服等不良行為≤3 次/周為部分依從，得2分；未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)為不依從，得1分。

1.3.3心臟不良事件發(fā)生率

心臟不良事件包括充血性心力衰竭、心絞痛復(fù)發(fā)、非致死性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、再次血運(yùn)重建等[7]。每例患者發(fā)生1次及以上同種心臟不良事件計(jì)為1例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

出院時(shí)，兩組患者CSMS各維度得分及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表2；出院1年，兩組患者CSMS各維度得分及總分比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表3。出院 1年，觀察組患者服藥依從性得分高于對(duì)照組得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。 出院1年內(nèi)，觀察組心臟不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表2 兩組患者出院時(shí)CSMS得分比較

表3 兩組患者出院1年CSMS得分比較

表4 兩組患者服藥從性得分比較

表5 出院1年內(nèi)兩組患者心臟不良事件發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1 醫(yī)院-社區(qū)-患者聯(lián)動(dòng)的疾病管理模式能夠提高患者的自我管理能力

有研究表明，冠心病患者出院后自我管理水平不高，主要原因是由于冠心病是由多重危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的慢性疾病，發(fā)病后僅僅依靠幾次門診和住院治療不能完成診療過(guò)程，需要長(zhǎng)期規(guī)范的疾病管理，患者出院后的自我管理非常關(guān)鍵[8-9]。本研究實(shí)施的醫(yī)院-社區(qū)-患者聯(lián)動(dòng)的疾病管理模式以三級(jí)綜合醫(yī)院技術(shù)指導(dǎo)為基礎(chǔ)，社區(qū)管理為支撐，患者自我管理為目標(biāo)，由三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、患者組成聯(lián)動(dòng)的疾病管理團(tuán)隊(duì)，利用微信、QQ等信息化工具進(jìn)行實(shí)時(shí)互動(dòng)，在線為患者答疑解惑，同時(shí)社區(qū)醫(yī)院定期組織不同形式的健康教育、上門隨訪、義診等活動(dòng)，動(dòng)態(tài)追蹤患者疾病管理情況，以督促患者加強(qiáng)疾病自我管理,充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院的功能，將患者出院后的疾病管理重心轉(zhuǎn)移到社區(qū)醫(yī)院和患者自身，讓患者全程參與疾病管理，從而提高患者的疾病自我管理能力。本研究結(jié)果顯示，出院1年，觀察組患者CSMS得分高于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示醫(yī)院-社區(qū)-患者聯(lián)動(dòng)的疾病管理模式能明顯提高患者的自我管理能力。

3.2 醫(yī)院-社區(qū)-患者聯(lián)動(dòng)的疾病管理模式能夠提高患者的用藥依從性

PCI患者出院后需要長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林及氯吡格雷兩種藥物進(jìn)行雙抗治療，且服藥依從性會(huì)直接影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后。有研究表明，患者服藥依從性不高，主要是由癥狀不明顯、患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足等原因?qū)е耓10-11]。本研究實(shí)施的聯(lián)動(dòng)疾病管理模式不僅可以通過(guò)社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展各種健康教育宣傳，還可以通過(guò)微信、QQ發(fā)布各種與疾病相關(guān)的知識(shí)，由此提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，讓患者意識(shí)到按要求服藥的重要性，由此提高服藥依從性。本研究結(jié)果顯示，出院1年，觀察組患者服藥依從性高于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示醫(yī)院-社區(qū)-患者聯(lián)動(dòng)的疾病管理模式能提高患者的服藥依從性。

3.3 醫(yī)院-社區(qū)-患者聯(lián)動(dòng)的疾病管理模式對(duì)患者心臟不良事件的影響分析

本研究結(jié)果顯示，觀察組心臟不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析原因，雖然醫(yī)院-社區(qū)-患者聯(lián)動(dòng)的疾病管理模式中社區(qū)醫(yī)護(hù)人員定期上門隨訪，了解每例患者的疾病信息和家庭情況，給予個(gè)性化的干預(yù)措施；定期開(kāi)展健康知識(shí)講座、病友俱樂(lè)部交流活動(dòng)，但由于納入的樣本量較少，兩組同種心臟不良事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示后期對(duì)醫(yī)院-社區(qū)-患者聯(lián)動(dòng)的疾病管理模式的研究需要加大樣本量，以論證心臟不良事件發(fā)生率上的效果。

3.4 本研究的不足

醫(yī)院-社區(qū)-患者聯(lián)動(dòng)的疾病管理模式，可以為冠心病患者提供個(gè)性化的延續(xù)性服務(wù)，讓社區(qū)醫(yī)院和患者積極參與到疾病管理過(guò)程中來(lái)，減輕三級(jí)醫(yī)院工作負(fù)擔(dān)，有利于冠心病的長(zhǎng)效管理，是冠心病患者延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展趨勢(shì)之一。但是醫(yī)院-社區(qū)-患者聯(lián)動(dòng)的疾病管理模式在實(shí)施過(guò)程中，也存在一些難題，如三級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員一般都是利用休息時(shí)間為社區(qū)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，容易出現(xiàn)工作懈怠，社區(qū)醫(yī)院在聯(lián)動(dòng)管理過(guò)程中相當(dāng)于三級(jí)醫(yī)院和患者之間的橋梁，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員能否真正發(fā)揮橋梁作用非常關(guān)鍵，并且實(shí)施聯(lián)動(dòng)管理模式后，社區(qū)醫(yī)院工作量加大，醫(yī)護(hù)人員是否能保質(zhì)保量地完成工作，這些都是未來(lái)在實(shí)施聯(lián)動(dòng)的疾病管理時(shí)需要考慮的問(wèn)題。